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1、腹主动脉瘤腔内隔离术围手术期的护理胸科医院 胸外科 尤彦奇摘要： 腹主动脉动脉瘤（abdominalaorticaneurysm，AAA）是一种严重威胁病人生命的常见病，特点是起病急、发展快、病死率高，一旦破裂抢救非常困难，其根治方法是手术。腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤具有安全、微创的特点，其中优质护理是手术成功的重要一环。通过围手术期的护理，为患者赢得手术时机，有利于预防或早期发现各种并发症。通过合理治疗，结合精心护理，能够有效控制疾病的进展，预防并发症，降低病死率。关键词：腹主动脉瘤；围手术期；护理体会腹主动脉瘤(abdominalaorticaneurysm，AAA)是一种严重威胁病人生命的
2、常见病，腹主动脉瘤的致命并发症是动脉瘤破裂致大出血死亡1，是由动脉粥样硬化所致，近年来发病率有上升趋势。随着我国社会人口老龄化，其发病率会越来越高，多发病于40岁以后，男女比例为10:1。它的致命并发症是动脉瘤破裂致大出血死亡，一旦破裂抢救非常困难2，其根治方法是手术。治疗的目的主要是预防动脉瘤破裂和延长病人生命。腹主动脉瘤( AAA)是由于动脉壁破裂变性后形成永久性异常膨胀、扩张、屈曲延长，是一种常见的动脉扩张性疾病3。临床上把位于肾动脉水平以上的主动脉瘤称为胸腹主动脉瘤，而将位于肾动脉水平以下的称为腹主动脉瘤4。早期诊断、早期治疗是降低该病病死率的唯一有效手段。腹主动脉动脉瘤腔内隔离术的基
3、本原理是：在DSA动态检测下，将一段适宜的人造血管内支架经肱动脉导入主动脉内，在腹主动脉瘤近远端以内支架将人造血管固定在正常动脉内壁上，在血管腔内将动脉瘤壁与血流隔绝，达到消除动脉瘤壁承受血流冲击并维持腹主动脉血流通畅的目的。由于腔内隔绝术目前成为治疗肾下型腹主动脉瘤的首选方法5。腔内隔绝术与传统开腹手术相比具有创伤小、并发症少、术后恢复快等特点，为高龄不能耐受传统手术的病人提供了手术治愈的机会。因腹主动脉瘤患者术后存在出血、栓塞、下肢动脉损伤、肾功能衰竭、感染等并发症的危险6，为保证手术的顺利完成，作者对腹主动脉瘤围手术期的护理进行探索与实践。现将围手术期护理体会报告如下。1、术前护理1.1
4、 急性期：接诊病人后迅速送人病房，避免不必要的搬动。迅速建立1条静脉通路用来维持血压，调节电解质与其他用药，立即检查病人各项生命体征，迅速连接各项检测系统，协助医生严密观察病人的心电，血压，呼吸等生命体征监测，准确报告血压，心率变化，病人神志，一般状况。建立双静脉通路，一路专供特殊用药使用，备齐抢救用物，迅速执行医疗计划7。对于疑似病人也应按主动脉夹层确诊病人要求 24小时绝对卧床，包括体力和精神上的绝对休息，谢绝一切探视活动，保证充足睡眠。持续吸氧46L/min。镇痛：根据医嘱给予杜冷丁、吗啡等镇痛剂，注意用药后呼吸观察及尿潴留，便秘等不良反应的发生。指导病人学习自我放松技巧，如深呼吸法，静
5、默法或肌肉放松法。1.2 加强心理护理：腹主动脉瘤病人大多为急诊入院，患者起病急骤，往往没有思想准备，情绪十分紧张，尤其在伴有撕裂样疼痛时，产生恐惧和焦虑心理，出现烦躁不安、精神紧张、焦虑恐惧等心理状态不利于病情控制。因此，在镇静止痛和控制血压、心率的同时，应给予心理支持、安慰、鼓励患者说出内心感受，同时安抚患者及家属的情绪，介绍医生护士的姓名、周围环境、设备。根据患者不同的心理感受，及时评估患者的应激反应和情绪状态，并确定相适应的心理护理对策。给患者提供情感支持，以启发患者乐观期待，淡化患者对预后的忧虑，消除其恐惧心理；给予患者信息支持，使他们获得本疾病治疗及护理知识，从被动接受治疗、护理转
6、为主动参与治疗、护理，帮助他们形成新的生活方式，为回归家庭、社会及提高生存质量打下良好的基础。同时指导家属要尽量避免各种导致患者精神紧张的心理因素；共同做好患者的思想安慰工作，树立战胜疾病信心，积极配合治疗，争取早日康复。同时向病人讲明过多的运动及情绪激动可引起腹内压增高，易诱发瘤体破裂8，以增强病人的术前自我保护意识。1.3 密切观察病情，警惕瘤体破裂：用心电监护仪连续监测血压、心率。将心率控制在60-100次分，收缩压控制在120mmHg以下，避免剧烈咳嗽、用力排便或剧烈运动等，保持大便通畅，必要时给予开塞露，防止突然加大腹压的情况发生。一旦病人感到疼痛加剧、范围扩大，并有面色苍白出冷汗、
7、血压下降、脉搏加快等休克症状，疑为动脉瘤破裂9，应及时报告医生，控制出血，抢救休克准备急诊手术10。1.4 下肢血运的观察:腹主动脉瘤常伴有附壁血栓形成，造成管腔狭窄，有时血栓脱落，出现急、慢性下肢缺血症状11，因此术前除仔细观察并记录患者双侧足背动脉，双下肢皮肤颜色、温度，以便与术后作对比外，还应该检测双下肢的踝肱指数，对术后观察双下肢的血运循环有重要指导意义12。1.5 术前给予患者高蛋白、高维生素、低脂易消化饮食，避免干燥、粗糙、油腻等刺激性食物，以提高患者手术耐受力及防治便秘13。1.6 戒烟,人院后有吸烟患者全部戒烟，以减少有害物质对血管的刺激。预防感冒，保持病室安静，减少探视，保证
8、患者充分的休息。1.7 认真做好术前准备：术前常规完成实验室检查，如血常规、凝血功能、血生化等，病区常规空气消毒，备好各种抢救物品，如监护仪、吸痰器、注射泵等器械及急救药品。2、术后护理21 监测生命体征变化, 严密观察病情变化。2.1.1心血管系统症状的观察：为防止吻合口出血、渗血的发生，保持血压平稳尤为重要14，同时术后进行持续心电、血压及氧饱和度的监测。2.1.2消化道症状的观察：术后禁食24h，尤其要注意有无腹痛、血样便，这常常提示有出现缺血性肠梗阻的可能15，应及早发现、早期处理。2.1.3神经系统症状的观察：如果支架过多封闭肋间动脉等，可能影响脊髓血供导致截瘫发生16，因此，术后每
9、天检查四肢肌力、肌张力及腱反射。一旦发生截瘫，应用神经生长因子17，加强生活护理防褥疮，肢体功能锻炼。2.1.4肾功能的观察：术后应注意复查血生化，同时监测尿量。准确测定每小时尿量、尿比重、pH值，使尿量不少于50mlh18。2. 2 观察股动脉穿刺及手术切口部位情况，有无瘀血，周围皮肤有无瘀斑及皮下血肿，弹力绷带是否包扎过紧有无股动脉远端血运改变，观察有无严重出血. 术后桡动脉穿刺处予气囊压迫止血，术后2h开始放气 1ml，然后每隔1h放气 1 ml，约8h放完并解除压迫；术侧下肢制动24h，伤口加压包扎并予15kg沙袋制动24h。23 体位:手术须进行股动脉切开，为防止切口出血，术后患者不
10、宜过早活动，术后需平卧2448h，此时患者会因长时间保持一种姿势感到腰背酸痛、下肢麻木等不适，告诉患者未行穿刺一侧身体可进行肢体伸屈运动手术穿刺一侧肢体可进行足趾及踝关节运动并给予患者肢体被动按摩，以防静脉血栓形成24h后可在床上翻身。 24 监测血压变化腹主动脉瘤支架术后仍需观察血压变化，静脉泵入硝普钠等药物控制血压，待稳定后改用口服降压药。 25 预防感染的护理术后常规应用抗感染药物，尿管宜尽早拔除，每日做会阴消毒以防感染。 26预防并发症26.1预防下肢动脉血栓形成的护理腹主动脉瘤常伴有附壁血栓操作中可能会有栓子脱落，导致下肢动脉栓塞，故术后要严密观察双下肢股动脉足背动脉搏动情况，了解皮
11、肤温度、下肢感觉、双下肢皮肤颜色,运动情况.正常皮肤呈淡红色，有光泽，富有弹性，双下肢足背动脉和胫后动脉搏动对称有力。如术中导丝通过瘤体时触及瘤体内血栓致其脱落或肝素用量不足，可导致血栓形成、脱落、栓塞远端血管。表现为肢体疼痛、皮色苍白、皮温降抵、足背动脉搏动减弱或消失、感觉或运动障碍。及早发现并报告医生，有利于及时溶栓或取出栓子，恢复肢体供血。2.6.2预防出血及血肿的护理：由于本手术是动脉切开，且术中使用肝素易引起动脉血管的损伤，造成手术部位出血和血肿19，故术后需用弹力绷带加压包扎，包扎时松紧要适宜，并观察敷料情况术后患肢要适时制动，绷带加压包扎24h。2.6.3内漏及破裂的观察及护理：
12、术后内漏是目前腔内隔绝术后存在的主要问题，其原因主要来自复合体近端与 腹主动脉瘤颈主动脉壁之间的裂隙，复合体远端与主动脉壁间的反流，人造血管的微破损以及腰动脉和肠系膜下动脉的反流等。绝大部分内漏可在术后一定时期内自行关闭，对于可能诱发动脉瘤破裂者，应及时行传统的开腹手术治疗20。护理中应密切观察血压和腹痛情况，及时发现病情变化，及时处理。2.6.4腔内隔绝术后综合征的护理：术后出现发热、轻微腹痛，可能与机体对手术的应激反应或人工移植物引起的全身非感染性炎症反应有关，也可能与瘤腔内血栓形成有关21，继续使用抗生素后2d内发热和腹痛消失，未对术后恢复造成不良影响。3、出院指导3.1 腹主动脉瘤支架
13、术后患者需要长期服用降压药，因此指导患者正确服药尤其重要。不仅要交代清楚所用药物的名称、剂量、服药时间及注意事项，最主要的是向患者讲明用药的目的及重要性避免不规律服药，保持血压在正常范围内。3.2 嘱患者戒烟，调整饮食结构，宜进清淡、低脂饮食、术后半年、1年门诊复查，行腹主动脉 CT，观察支架位置及是否存在内漏。被隔绝的瘤腔内是否形成血栓。3.3 保持良好心态，劳逸结合，戒除烟、酒，高血压者应控制血压，饮食宜清淡、易消化、富营养，保持大小便通畅，预防剧咳。支架置入后过度活动可能会引起支架移位，因此运动应循序渐进。术后定期检查支架的位置，避免移位、内漏等并发症的发生。综上所述，主动脉夹层动脉瘤特
14、点是起病急、发展快、病死率高，一旦破裂抢救非常困难22。优质护理是手术成功的重要一环。术前做好心理护理，解除患者的精神压力和心理负担，使病人以最佳状态接受手术；严密观察疼痛的性质及进展、控制血压在适当水平、观察周围血管搏动、做好心理护理保持情绪稳定，可以有效预防动脉瘤破裂，为患者赢得手术时机。严密的术中监护，主动、默契的术中配合，保证手术顺利完成；术后严密观察、护理，有利于预防或早期发现各种并发症。参考文献(1)徐清波主动脉夹层破裂二例分析J中国全科医学，2008，11(7)：1275 (2)张建未破裂腹主动脉瘤6例的外科治疗首都医学院学报，2010,003期(3)叶建荣.腹主动脉瘤自然病程.
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