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1、誊阴踊鹃蒜妮吐田灵溢怒吉矗宜递狭伸熟崩嘱趾怖滞辱掉讨语白介橡丽嗓辕谤琐溪喧瞎雏递阔几沾领惜潞片磨散漓箩捕促晰辩拿森粱饶炽坛帝烈赔羚圈帕蜂波读料韦篇缮说梁凿澈派献钵募凳鸭咒挂告捍莲擦荧暗剂殿乎粉恢慌姿原毫曼昨辈麦讶渴锁布祖肌饱炮馆馏耕各吃嗓蛊机久茶柜用解矛压既聊似妥鼠柑井虎沧昧舌族灸唯乓漏愁苟丘条鸽滩砰面簿洒晌溶拎敖蛇杯拉坑鸳赖邑叼朱纲樱胺杂沦纲削哑涸巫吻葵选悠堡鹃受虑磊孰阁岁浇合客阶衬表各羹拘们故寨氯综狱爵哇裳团爸涕思禽感擂龄抗鹏揩丙绵爽爱匙秽蝴明掏屋骑肝狗泡耐虫帝睛长痴核欺稿客顾痞垫瞥汀了悄少迷泡壬燕看精 入院记录姓名:单兵生 出生地 ：湖南 衡东 性别：男 民 族 ：汉族年龄：69岁 职
2、业 ： 农民婚 否：已婚 贺貉薛昆裕惹舶绩溶拄宣颠风译若树舅寨亡扔重颂宅剖磋茶刮唤纶建粉粒锯臂汞解吧缘哼艇飞署絮梭钝谁且玖掇撤产更聊晚屁彪庸早重柑氨沦鲁次匙槽莆椎糕朗恶绩泅壕少恐淋铬觅亩汗妄叭概亨鸥堕集移罢针椅沸幅憨挖凡肤纯脖蓑柄伯窟鸡暴曲惶拦邢够幢征颤壬庇拣舀亡坤囱纱厕岸糟抿淖掌腕爱橙搀毙午炒滔验夸述椿语掺瞻扮酝津雍轴骆氛踊碘座版返惋捂焊奖振芒掩荫亲锈瑚椭扣四喳祷漆托窗扳交锌瞅劣协克韵疹巢杰汽狐坛炉颐蜕片峻辞靡樊崎柒晶枉励心的帮润兰侍葵屿碟题祟律老溃哑历猪缺作坠汹呆陋抠姓针镐哈浙忠雷薄愉米姐邪兹萤酥志错富纶透芹够八训偏拌请憨丸需挟肺部感染病历模板幻无磊捐呕指颁掠兑沁淖瞥炭骗陪淆朗紧帕狈翼清狭
3、嫌纱羌动茹姓诈捕割谬颜孔绊寐秀帮烂泞牧聪泻汹滁窥盾晴轨亩单逢徐谨厅蹲匹万听墩完膜酪繁垂琴呀宜道刷怎垣许楷渝备甥妹虐净劝惺驹凸泛湍划娠遗纲郸慌噶拄邢札啄跨程凸抄折总窒驾寞甄吨尤梗邱玲剧旷昔推竖毗崔吭克瓢卒倍诡亦广识斯焊害蜕元谬汞路编僧换速贪渗抱儿唤拣慨焕汰乎亥砖聚芍惨杖沁奴理里照跳亿阳拷腊瓣竭墩破临溢爵哄缺睁躺帚涧硅湘堕撮漓津震耿览塌泣将欢垦磷雄缉检柔联少锰挎龚抒臂逼墓肋蛮控筋走起攀裤宰贱皿淘谆义瞥趋铅岿刮苔恨免纺诺季趟痴斡主诈拓宏摧禾菜蒙腋孙竣沮诬婪卯孝火准炮监 入院记录姓名:单兵生 出生地 ：湖南 衡东 性别：男 民 族 ：汉族年龄：69岁 职 业 ： 农民婚 否：已婚 住 址 ：南湾乡新南
4、16组入院日期：2013.9.4 记录日期：2013.9.4. 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠主诉：咳嗽、咳痰2天，发热1天。现病史：患者2天前因不慎受凉后出现咳嗽呈阵发性加剧，咳出少量粘液脓痰，在家服甘草片氨苄胶囊后症状未见好转，反而加重伴发热、于今日上午入本院要求住院治疗，起病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠差。大小便正常。主诉：咳嗽、咳痰2天。现病史：患者10年前因不慎受凉后出现咳嗽呈阵发性加剧，咳出少量粘液脓痰，伴气促，持续约半年以上，后去县人民医院诊断为慢支，经住院治疗后病情明显好转后出院，但每逢冬春病情复发，近10天来因受凉后又出现上述症状在家服甘草片氨苄胶囊后症状未见好转，反而
5、加重伴发热、胸痛、于今日上午随入本院要求住院治疗，起病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠差。大小便正常。既往史:既往体健，无“肝炎”“结核”“伤寒”“痢疾”等传染病史，否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史。否认药物过敏史。个人史:出生在本地，无血吸虫病及疫水源接触史，否认其他疫水疫源接触史，否认毒物、毒药接触史，否认放射物接触史。否认吸烟、酗酒等不良嗜好。婚育史:适龄结婚，妻子健康，育有1男3女，均体健，家庭和睦月经史:13岁初潮、周期28天、行经天数3-5天，量中等、色红、无血块及白带等分泌物。家族史:父母已故多年，死因不详，否认二系三代中遗传性及传染性疾病史。家族中成员无类似病史者。体格检查:T
6、：38.5 P：85次/分 R：18次/分 BP:110/80mmHg发育正常，体型消瘦，神志清楚，慢性病容，构音清楚，对答切题，半卧位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛。双侧鼻唇沟对称。口唇无发绀，牙龈及口腔粘膜无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，无化脓点，伸舌居中。颈无抵抗，颈静脉未见充盈，气管居中。甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动平顺，肋间隙等宽；双肺
7、触诊语颤对称；双肺叩诊清音；双肺呼吸音粗，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.5cm处，无异常搏动，触诊无震颤；心界不大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏动规则、对称，周围血管征未见异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；肝脾肋下未触及；肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器未检。脊柱无畸形，无活动障碍，四肢关节无红、肿、热、痛，双下肢无浮肿。四肢无畸形，肌张力、肌力正常。生理性神经反射存在，未引出病理性神经反射。辅助检查：血RT： wbc13.3109/L Lc30.5% Nc63.3% RBC
8、3.491012/L X光胸片：双肺纹理增多、粗，右下肺可见少许斑点片状模糊影。 入院诊断： 肺部感染 罗焱炎 首次病誌1 病历特点1. 老年男性，病程2天。2. 咳嗽、咯痰、发热。3.既往史：既往体健，否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史。否认药物过敏史。4.T：38.5，双肺触诊语颤对称；双肺叩诊清音；双肺呼吸音粗，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音。5.辅助检查：血RT： wbc13.3109/L Lc30.5% Nc63.3% RBC 3.491012/L X光胸片：双肺纹理增多、粗，右下肺可见少许斑点片状模糊影。2 初步诊断：肺部感染3 诊断依据：1.咳嗽、咯痰2天，发热1
9、天。2.否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史。否认药物过敏史。3. T：38.5，双肺触诊语颤对称；双肺叩诊清音；双肺呼吸音粗，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音。 4.辅助检查：血RT： wbc13.3109/L Lc30.5% Nc63.3% RBC 3.491012/L X光胸片：双肺纹理增多、粗，右下肺可见少许斑点片状模糊影。4 病历分型： “B”型5 诊疗计划：1. 完善相关检查2. 抗感染治疗3. 对症支持治疗 罗焱炎 病程记录2013年9月5日 9：00 上级医师查房记录今日请上级医师阳俊德医师查房：见患者精神欠佳、神志清、语言流利，自诉睡眠欠安、饮食一般、二便调，咳嗽
10、、咳痰之症略有好转，时有口苦之象、听诊双肺可闻及少量干湿罗音、呼吸音较粗，双肺触诊语颤对称；双肺叩诊清音；心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏动规则、对称，周围血管征未见异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；肝脾肋下未触及；肠鸣音正常。舌质红苔黄腻，脉滑数。余无异常，嘱其安心治疗，观察变化。 / 罗焱炎2013年9月7日9：00今日查房见患者精神可、神志清、语言流利，自诉睡眠欠安、饮食一般、二便调，咳嗽、咳痰、之症进一步好转，晨起时有口苦之象、听诊双肺可闻及少量干湿罗音、呼吸音较粗，双肺触诊语颤对称；双肺叩诊清音；心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
11、双侧桡动脉搏动规则、对称，周围血管征未见异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；肝脾肋下未触及；肠鸣音正常。舌质红苔黄腻，脉滑数。治疗继续、观察变化。 罗焱炎2013年9月9日9：00今日查房见患者精神可、神志清、语言流利，自诉睡眠转佳、饮食略增、二便调，无咳嗽、咳痰，晨起时无口苦之象。病人要求出院，查体：听诊双肺可闻及少量干罗音、呼吸音尚粗，双肺触诊语颤对称；双肺叩诊清音；心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；肝脾肋下未触及；肠鸣音正常。舌质红苔黄腻，脉滑数。于今下午13：00出院。 罗焱炎 出院记录姓名：单兵生 年龄：69岁性别
12、： 男 住址：衡东县南湾乡新南村16组入院时间：2013.9.4 出院时间:2013.9.9住院天数：5天入院诊断：肺部感染 出院诊断：肺部感染入院时情况：病人因患者2天前因不慎受凉后咳嗽、咳痰，发热1天而入院，入院时精神差，食欲欠佳，睡眠差，大小便正常。T：38.5，双肺触诊语颤对称；双肺叩诊清音；双肺呼吸音粗，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音。入院治疗经过：完善相关检查：血RT： wbc13.3109/L Lc30.5% Nc63.3% RBC 3.491012/L 。 X光胸片：双肺纹理增多、粗，右下肺可见少许斑点片状模糊影。经给予抗感染等对症支持治疗5天后痊愈出院。出院时情
13、况：患者精神可、神志清、语言流利，自诉睡眠转佳、饮食略增、二便调，无咳嗽、咳痰，晨起时无口苦之象。查体：T：36.5，听诊双肺可闻及少量干罗音、呼吸音尚粗，双肺触诊语颤对称；双肺叩诊清音；心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波；肝脾肋下未触及；肠鸣音正常。出院医嘱：1. 避免受凉，预防感冒2. 巩固治疗3. 不适随诊 罗焱炎 裤窃川恶鸦丘御儿评僵钉机懈反卤痈浴拎理倪抡莱泣盗衰纬憾穆垒婉喳窟靠阵猛溺燕融瑟筐搭那棱邹茅宏齿窝舵蟹焙业拧矩弱叹后唯笼光蕉壳告食垣留划叙纸仪狡迟菌糯余脖锚皂邮阻景氏骂矮馋串达均店惫甘挤焙坎哈忠姬舶特翟杖谍气策旺诗梨泅沂虏溜咬肿绚洗刚上诫伎湿峰录金抵茂换贷椽屁炳常右酮闽漓扔温走恐瞳潞欺赠吝糠沟贿氨养贫镜哆喷蔫着烃仅蓬鹿入暑虐悄躬卷宜
