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1、 1 肠外营养临床药学共识 第二版 广东省药学会 2017 年 4 月 18 日印发 临床营养支持治疗有肠内和肠外两大途径 当胃肠功能严重障碍时 肠外营养 parenteral nutrition PN 可以提供机体所需的营养物质 促进患者康复 改善患者预后 有些患者甚至可以 赖以生存 自 20 世纪 70 年代以来 随着营养支持治疗领域新理念的不断完善与更新 全国各地医 疗机构对肠外营养的规范化管理日渐重视 由医师 药师 营养师 护师及其他相关医疗工作者等 跨学科专业技术人员组成营养支持团队 nutrition support team NST 以标准化流程指导营养支持 治疗的各个环节 优化
2、营养相关综合管理成为临床营养支持治疗的新方向 为推进肠外营养的规范化管理 本共识专家组通过分析肠外营养制剂的药学特点 结合肠外营 养的临床应用 总结广东省各医疗机构临床药学实践经验 详细介绍营养支持药师 nutrition support pharmacist NSP 的职能与工作要求 1 肠外营养概述与肠外营养液的理化性质 1 肠外营养概述与肠外营养液的理化性质 肠外营养是指通过胃肠道以外的途径 即静脉途径 提供营养物质的一种方式 当患者必需的 所有营养物质均从胃肠外途径供给时 称为全肠外营养 total parenteral nutrition TPN 从制剂角 度 将葡萄糖 氨基酸和脂肪
3、乳混合在一起 加入其他各种营养素后放置于一个袋子中输注 称为 全合一 系统 All in One AIO 美国肠外肠内营养学会 Amecican Society for Parenteral and Enteral Nutrition ASPEN 称之为全营养混合液 total nutrient admixture TNA 1 1 肠外营养混合液的组成 1 1 肠外营养混合液的组成 PN 配方 TNA 包括水 葡萄糖 氨基酸 脂肪乳 电解质 多种微量元素和维生素 为了维持 血浆中有效药物浓度 降低输液总量 减少污染和器材费用 某些药理营养素 如谷氨酰胺 3 脂肪酸等 或药物 如胰岛素 H2受体
4、阻滞剂等 也可加入混合液中 所有这些添加物和添加顺序 以及添加方式均可能影响 TNA 的稳定性和相容性 1 1 11 1 1 脂肪乳 脂类是机体重要的能量底物和主要的能源储备 静脉用脂肪乳主要是以小肠乳糜微粒 为模型发展而成 即为用乳化剂和机械力将微小的油滴均匀分散在水相中构成的两相体系 其粒径 一般控制在 0 4 1 m 人肺部微血管直径约为 5 m 如果油滴粒径超过 5 m 肺栓塞风险会增 加 还可能被内皮系统免疫细胞吞噬 造成氧化反应 组织损伤 脂肪乳一般选用卵磷脂作为乳化 剂 由于磷脂分子的电离和吸附作用 油水界面上带有一定量负电荷 由于静电吸引 负电荷层外 又吸引了一层正离子 油水界
5、面双电层间的电位差使油滴之间相互排斥 电位差越大 油滴越稳定 然而 将脂肪乳加入 TNA 后 多种因素可能影响其稳定性 导致油滴互相融合 粒径增大 这不仅 阻碍了脂肪酸的有效利用 更可能发生严重不良反应 危害机体健康 1 2 静脉用脂肪乳的主要成分是甘油三酯 其理化性质和代谢特性取决于各脂肪酸成分 根据碳链 长度 脂肪酸可分为短链脂肪酸 8 个碳原子 中链脂肪酸 8 10 个碳原子 和长链脂肪酸 10 个碳原子 根据双键数量 脂肪酸又可分为饱和脂肪酸 saturated fatty acid SFA 无双键 单 不饱和脂肪酸 monounsaturated fatty acid MUFA 有
6、1 个双键 和多不饱和脂肪酸 polyunsaturated fatty acid PUFA 至少有 2 个双键 脂肪酸的双键数量及第一个双键位置 6 3 或 9 影响其生理作用 见表 1 表 1 不同来源脂肪的结构与生理作用 表 1 不同来源脂肪的结构与生理作用 脂肪来源 脂肪酸类型双链数量第一个双链位置生理作用 长链脂肪酸 大豆油 PUFA 2 个 6 代谢产物促进炎症反应 鱼油 PUFA 3 代谢产物抑制炎症反应 橄榄油 MUFA 1 个 9 免疫干扰小 中链脂肪酸 椰子油 SFA 0 个 目前临床常用的脂肪乳有 豆油长链脂肪乳 long chain triglyceride LCT C
7、14 24 由 100 大豆油组成 含少量甘油及 卵磷脂 中 长链脂肪乳 medium and long chain triglyceride MCT LCT C6 24或 C8 24 由 50 中链甘 油三酯和 50 大豆油组成 含少量甘油及卵磷脂 部分制剂含抗氧化剂维生素 E 结构脂肪乳 structured triglyceride STG C6 24 由 75 混合链甘油三酯和少量 LCT MCT 组成 含少量甘油及卵磷脂 橄榄油长链脂肪乳 C14 24 由 80 橄榄油和 20 大豆油组成 含少量甘油及卵磷脂 鱼油长链脂肪乳 C12 24 100 鱼油组成 含少量甘油 卵磷脂及抗氧化
8、剂维生素 E 多种油脂肪乳 由 30 大豆油 30 中链甘油三酯 25 橄榄油和 15 鱼油组成 含少量甘油及 卵磷脂 在选择输注脂肪乳时应综合考虑不同来源脂肪的组成 包括脂肪酸类型 各脂肪酸比例和抗氧 化剂含量 PUFA 对过氧化损伤很敏感 其中 大豆油 LCT 可提供丰富的必需脂肪酸 essential fatty acids EFA 参与大量生物膜和生物活性物质的代谢 主要来源于椰子油的 MCT 分子量小 水解 迅速且完全 半衰期短 仅为 LCT 的一半 肠外给予时不在脂肪组织中储存 较少发生肝脏脂肪 浸润 尤其适用于因肉毒碱转运酶缺乏或活性降低而不能利用LCT者 且MCT的生酮作用高于
9、LCT 为保证 EFA 供给 减少 MCT 输注时的神经毒性 MCT 常与 LCT 制成混合制剂 即物理混合 MCT 和 LCT 按 1 1 重量比 的中 长链脂肪乳和水解酯化 在同一甘油分子的 3 个碳链上随机结合不同 的 MCT 和 LCT 的结构脂肪乳 相比于物理混合的 MCT LCT STG 更符合机体的生理代谢特点 2 3 新型含橄榄油的长链脂肪乳富含大量具有生物活性的 生育酚 可减少脂质过氧化 安全性和耐受 性良好 鱼油脂肪乳富含长链 3 脂肪酸 是一种重要的免疫营养素 见 2 2 7 由于 EFA 含 量低 建议与其他脂肪乳联合使用 最新上市的多种油脂肪乳将大豆油 中链甘油三酯
10、橄榄油和 鱼油按一定比例物理混合 既保证了必需脂肪酸的供给 又可以起到调节免疫的作用 具有广泛的 应用前景 通过 TNA 方式输注脂肪提供能量 不仅能预防必需脂肪酸的缺乏 还能减少葡萄糖摄入 但是 不同患者对不同脂肪乳的廓清能力存在差异 故其摄入量和输注速度需根据具体情况决定 脂肪乳 的起始输注速度应尽可能慢 并通过监测血甘油三酯水平调整用量或输注速度 见 2 5 2 1 1 21 1 2 氨基酸 氨基酸是蛋白质水解后的结构单位 其共同特征是具有一个酸性的羧基 COOH 和一个碱性的氨基 NH2 共同连到一个碳原子上 分子其余部分随氨基酸的不同而不同 两性的 氨基酸分子具有一定的缓冲作用 在
11、TNA 中对脂肪乳有一定的保护作用 但由于不同厂家不同制剂 的氨基酸种类与含量不尽相同 其缓冲能力不能一概而论 组成人体蛋白质的氨基酸有 20 种 其中 8 种为成人必需氨基酸 essential amino acid EAA 即异亮氨酸 亮氨酸 赖氨酸 蛋氨酸 苯丙氨酸 苏氨酸 色氨酸和缬氨酸 而在一些特定情况 下某些氨基酸也是必需的 即条件必需氨基酸 conditionally essential amino acid CEAA 如处于 生长发育的婴儿 组氨酸是必需的 酪氨酸对于早产儿 半胱氨酸对于早产儿及足月儿都是必需的 在肾病患者 酪氨酸是条件必需的 在肝病患者 半胱氨酸是条件必需的
12、复方氨基酸制剂中氨基酸的配比模式常以人乳 全蛋及血浆游离氨基酸等为依据 各种氨基酸 配比模式的优劣很难对比评估 临床常用的是平衡型氨基酸溶液 含 13 20 种氨基酸 包括所有 EAA 近年来也有适用于婴幼儿 肝病 肾病等患者的特殊类型氨基酸溶液供临床使用 但其疗效 是否优于标准的平衡型氨基酸尚缺乏足够的循证依据 实际上 复方氨基酸制剂的研制还在不断发 展 最佳氨基酸组成还未确定 且限于制剂因素 目前的氨基酸制剂常缺乏足够量的 CEAA 因此 在特定情况下 某些 CEAA 可以二肽形式单独添加 谷氨酰胺是组成人体蛋白质的 20 种氨基酸之一 属于非必需氨基酸 在感染 炎症 代谢应激 和营养不良
13、状态下成为 CEAA 由于谷氨酰胺在水溶液和长时间保存时不稳定 并且溶解度很低 约 3 g L 1 20 1 2 故静脉用药时将其制成二肽单独添加 近年来 谷氨酰胺也作为一种药理营 养素用于多种疾病的治疗 见 2 2 7 通过 TNA 方式输注氨基酸提供氮源 不仅能全面高效地补充 EAA 还能降低氨基酸溶液渗透 压 提高耐受性 值得注意的是 有些氨基酸制剂中含有电解质 需计入 TNA 供给 1 1 31 1 3葡萄糖 葡萄糖是机体最主要的能量底物 是 TNA中唯一的碳水化合物 高温或久置条件下 葡萄糖分子中的羧基 COOH 与氨基酸分子中的氨基 NH2 可能发生 Maillard 反应 使混合
14、液 变成褐色 此外 高渗的葡萄糖溶液可能使油滴间空隙消失 发生融合 影响 TNA 的稳定性 一般情况下 机体的葡萄糖代谢以有氧代谢 1 mol 葡萄糖生成 36 mmol ATP 为主 在组织 3 4 缺氧和需要迅速增殖细胞的情况 创伤 感染 生长 下 无氧代谢 也称糖酵解 1 mol 葡萄糖 生成 2 mol ATP 和磷酸戊糖途径增加 糖酵解产生的乳酸可通过糖异生作用代谢成葡萄糖 消耗 6 mol ATP 磷酸戊糖途径能为机体提供重要的还原产物 NADPH 和核酸 因此 TNA 中的葡萄 糖不仅能作为能量底物 还能参与机体生长 细胞再生 免疫细胞增殖和其他合成过程 机体的所有细胞都能利用葡
15、萄糖 部分细胞依赖葡萄糖 缺乏线粒体的细胞 如血红细胞 处于缺氧状态的细胞 如骨髓质 迅速增殖的细胞 此外 在进食或吸收后 因血脑屏障对脂 肪酸渗透性低 脑部也优先氧化葡萄糖供能 然而葡萄糖在体内的氧化作用是有限的 与机体能量 消耗有关 儿童或体力活动者葡萄糖氧化速率高 住院的成年患者葡萄糖最大氧化速率为 4 5 mg kg 1 min 1 连续静脉滴注 TNA 时 输注速度不应超过葡萄糖最大氧化速率 应激情况下 葡 萄糖的转换率显著升高 2 3 倍 但其氧化率却不等比例增加 大量输注葡萄糖增加呼吸商 respiratoryquotient RQ 指呼吸作用所生成的 CO2与消耗的 O2的分子
16、比 加重呼吸肌负担 此 外 胰岛素抵抗和一些反调节激素 如儿茶酚胺 胰高血糖素 皮质醇 分泌增加也会影响葡萄糖 的摄取和氧化能力 推荐危重患者 TNA 的最大输注速率为 3 4 mg kg 1 min 1 1 1 41 1 4 水和电解质 水和电解质是体液的主要成分 体液平衡为机体细胞正常代谢提供所必需的内 环境 也是维持机体生命及各脏器生理功能的必备条件 体液可分为细胞内液 intracellular fluid ICF 和细胞外液 extracellular fluid ECF 这两部分被细胞膜分开 细胞膜上存在钠泵 它将钠 留在细胞外作为主要的渗透骨架 而钾被留在细胞内 平衡胞内蛋白质的负电荷 细胞外区域可进 一步分为血管内和血管外两部分 由毛细血管膜隔开 某些疾病状态能使毛细血管膜孔径增大 血 浆进入组织间隙引起血容量丢失 钠离子的主要功能是参与维持和调节渗透压 同时可加强神经肌肉和心肌的兴奋性 是细胞外 液中主要的阳离子 钾离子的主要功能是参与糖 蛋白质和能量代谢 维持细胞内外液的渗透压和 酸碱平衡 维持神经肌肉的兴奋性和心肌功能 是细胞内液中主要的阳离子 镁离子的主要作用是
