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1、老年人非瓣膜性心房颤动诊治中国专家建议 2016 沧州市人民医院心内二科白春兰 主要内容 老年房颤的临床特点老年房颤的评估老年房颤患者的治疗老年房颤特殊人群的治疗原则 定义 心房颤动 房颤 是一种以快速 无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常 房颤在心电图上主要表现为P波消失 代之以不规则的心房颤动波 f波 RR间期绝对不规则 临床特点为心悸 脉律绝对不整齐 年龄是导致房颤发生的独立危险因素 65岁及以上人群的房颤特称老年房颤 分类 根据患者房颤基础病情况 分为瓣膜性房颤和非瓣膜性房颤 非瓣膜性房颤是指无风湿性二尖瓣狭窄 机械 生物瓣膜 二尖瓣修复情况下发生的房颤 此专家建议只针对老年非瓣
2、膜性房颤 房颤分类 初发AF 首次发现 不论其有无症状和能否自行复律 阵发性AF 持续 7d 常 48h 多为自限性但反复发作 持续性AF 持续 7d 一般不能自行复律 药物复律的成功率较低 常需电复律 永久性AF 指复律失败不能维持窦性心律 无复律适应证或无复律意愿的房颤 长期持续性AF 持续 1年 经导管消融等方法可以转复窦律 心肌纤维化 心房扩大促使房颤发生 所有心脏疾病 特别是缺血性 瓣膜性或者高血压性心脏改变 都可能伴发房颤 尤其是在疾病进展阶段 主要的心血管疾病危险因素也是房颤发生的危险因素 其中年龄和高血压为房颤发生的主要危险因素 此外 一些心脏以外的因素如支气管肺炎 慢性阻塞性
3、肺疾病 COPD 肺栓塞 低钾血症 甲状腺功能亢进症 肥胖和睡眠呼吸暂停综合征等也是房颤发生的危险因素 老年人群常同时罹患2种及2种以上的疾病 共病 即共病状态可能既是房颤发作的诱因 也可能是房颤发作的结果 老年房颤发病特点 主要内容 老年房颤的临床特点老年房颤的评估老年房颤患者的治疗老年房颤特殊人群的治疗原则 老年房颤的评估 房颤导致脑卒中的风险评估方法CHA2DS2一VASc评分为0分者年卒中发生率为0 2分为1 3 4分为4 0 6分为9 8 来自真实世界的研究证实 CHA2DS2 VASc评分较CHADS2评分能更准确地识别低危患者 使那些真正需要抗凝的患者进行抗凝治疗 由于CHA2D
4、S2 VASc评分增加了年龄项的权重 增加了老年人常见的外周动脉病 更有利于老年患者的分层 CHA2DS2一VASc评分 CongestiveHFC1HypertensionH1Age 75yearsA2DiabetesmellitusD1Stroke TIA TES2VasculardiseaseV1Age65 74yearsA1Sexcategory Female Sc1MaximumScore9 老年房颤的评估 房颤患者出血的风险评估方法推荐 评分 老年房颤的评估 老年房颤患者的评估建议 1 所有患者均应进行脑卒中风险评估 推荐CHA2DS2 VASc评分法 因为CHA2DS2 VASc
5、评分增加了年龄项的权重 增加了老年人常见的外周动脉病 更有利于老年患者的分层 3分为卒中高危者 2 所有患者抗栓治疗前均应进行出血风险评估 推荐HAS BLED评分法 3分为出血高危患者 3 老年患者的综合评估是指导治疗和预后判断的重要指标 主要包括失能评估 ADL量表 衰弱筛查 FRAIL量表 步态异常与跌倒风险评估 TUGT表 认知功能评估 Mini Cog量表 肾功能 eGFR CKl3 EPI公式 营养状态 共病及多重用药评估 主要内容 老年房颤的临床特点老年房颤的评估老年房颤患者的治疗老年房颤特殊人群的治疗原则 老年房颤患者的治疗 房颤的治疗目标是缓解症状 保护心功能和预防栓塞 治疗
6、主要包括室率与节律控制 药物及非药物 及抗栓治疗 其中室率控制和抗栓治疗贯穿房颤治疗的全程 一 室率和节律控制的药物治疗 一 室率和节律控制的药物治疗 一 慢室率房颤 心室率 60次 min 房颤合并慢室率患者有症状时 非紧急情况可口服缓释茶碱治疗 紧急情况下可给阿托品0 5 1 0mg静脉注射 或异丙肾上腺素 急性冠状动脉综合征患者禁用 1mg溶于5 葡萄糖溶液500ml缓慢静滴 同时准备安装临时起搏器 二 快室率房颤 心室率 100次 min 除血流动力学不稳定的快速房颤建议尽快行电转复外 其他类型房颤的室率与节律控制药物治疗如下 1 室率控制 症状轻微的老年房颤患者首选室率控制 受体阻滞
7、剂是无禁忌证患者的首选药物 也是心力衰竭 冠心病和高血压等疾病控制心室率的一线治疗用药 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂是慢性阻塞性肺疾病 哮喘患者的首选 洋地黄类适用于心力衰竭或低血压的患者 胺碘酮可用于合并左心功能不全患者的室率控制 长期维持仅用于其他药物禁忌或治疗无效时 用药剂量须个体化以避免不良反应发生 一 室率和节律控制的药物治疗 老年房颤急性期心室率控制的建议 1 目标心室率 110次 min 达标后症状控制不满意者 建议进行更加严格的控制 将室率目标下调至80 100次 min 2 无预激综合征的房颤患者 无应用 受体阻滞剂或NDHP CCB禁忌时 可给静脉注射艾司洛尔或地尔硫卓控制心室
8、率 房颤伴心力衰竭或左室功能下降的患者 可静脉注射毛花苷C或胺碘酮控制心室率 失代偿性心力衰竭患者慎用 受体阻滞剂 有心力衰竭的房颤患者不主张应用NDHP CCB 3 预激综合征并房颤患者心室率控制可选普罗帕酮 受体阻滞剂 洋地黄 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂可加重快心室率反应 甚或诱发室颤 不建议使用 老年房颤长期心室率控制的建议 1 受体阻滞荆是无用药禁忌的老年房颤患者的首选 2 合并心力衰竭的患者可服用地高辛及 受体阻滞剂 3 室率控制不满意的患者可用地高辛与 受体阻滞剂 NDHP CCB联合治疗 用药剂量根据室率逐渐调整 联合药物治疗期间建议监测室率 血压及心功能变化 4 地高辛不单独用于
9、非心力衰竭阵发性房颤患者的室率控制 5 胺碘酮仅用于其他药物无效或有禁忌时 2 节律控制 快速房颤的药物复律 新发房颤 48h 的转复流程详见图1 对心室率过快致心力衰竭加重 心绞痛加重或血流动力学不稳定的患者需尽快电复律 持续数周的房颤患者在室率控制后仍有症状 心室率不易控制 年轻患者 心动过速相关心肌病 初发房颤 急性疾病或一过性诱因导致的房颤等情况或者患者期望转复窦性心律者可考虑复律治疗 复律时应进行充分的心室率控制以确保房颤复发时的心室率控制 鉴于房颤很容易复发 因此在复律治疗前应仔细评估转复窦性心律及长期服用抗心律失常药物对患者的获益风险比 药物复律的成功率低于电复律 优点是不需要镇
10、静治疗 常用的房颤复律药物有胺碘酮 普罗帕酮和伊布列特 见表8 老年快速房颤药物转复建议 1 转复前血电解质和QTc间期必须在正常范围 转复前后需心电监护观察用药过程中可能出现的心律失常如室性期前收缩 室性心动过速 窦性心律停搏或房室结阻滞等 2 无器质性心脏病的房颤患者可静脉注射普罗帕酮或伊布列特转复 3 器质性心脏病的房颤患者建议用胺碘酮转复 4 器质性心脏病的房颤患者在无低血压或充血性心力衰竭时还可用伊布利特转复 5 伴有预激综合征的房颤患者 目前尚无安全有效终止这类心律失常的药物 血流动力学不稳定患者应首选同步电复律 稳定血流动力学可静脉使用普罗帕酮 伊布利特转律或控制心室率 对于预激
11、综合征伴房颤患者 静脉应用胺碘酮可加速心室率导致室颤 故不建议使用 3 节律控制 维持窦律的长期治疗 长期维持窦律的主要目的是为缓解房颤相关症状 减慢病程进展 国内常用的维持窦律药物有 受体阻滞剂 胺碘酮 普罗帕酮及索他洛尔 决奈达隆和多非利特 此外 有研究显示中药参松养心胶囊和稳心颗粒对维持窦律有一定效果 见表9 维持窦律的药物长期治疗建议 1 房颤发作减少即为治疗有效 药物安全性比有效性更重要 需要关注抗心律失常药物的促心律失常作用 2 症状不明显或控制室率后无症状的患者不需常规服用抗心律失常药物 转为永久性房颤后建议停用节律控制药物 3 受体阻滞剂维持窦律的疗效弱于I类或 类抗心律失常药
12、 但长期应用不良反应明显少于后者 受体阻滞剂是心力衰竭 冠心病和高血压的一线用药 并存房颤的患者可优先选用 4 普罗帕酮能有效预防房颤复发 增加剂量维持窦律的作用更佳 但不良反应也较多 应用普罗帕酮预防阵发性房颤或房扑时 可增加房室结1 1下传的可能性 此时可联用 受体阻滞剂或NDHP CCB等抑制房室结内传导药物 普罗帕酮不应用于缺血性心脏病 心功能下降和明显左心室肥厚等器质性心脏病患者 5 胺碘酮在维持窦性心律方面较普罗帕酮和索他洛尔更有效 对伴有明显左心室肥大 心力衰竭 冠心病的患者 胺碘酮为首选药物 其致心律失常的风险较低 但因其心外不良反应发生较多 在很多情况下将其列为二线用药 6
13、索他洛尔转复房颤的疗效差 预防房颤复发的作用与普罗帕酮相当 对合并哮喘 心力衰竭 肾功能不良或QT间期延长的患者应避免使用 维持窦律的药物长期治疗建议 二 非药物心率和节律控制 1 房颤电复律 心脏电复律为房颤患者转复窦性心律的一种方法 采用体外直流同步电复律 能量在150 200J 可重复进行 电复律在老年人群可能会导致严重的不良反应 电复律法需要基础麻醉 可能出现不良事件 尤其对有左心室功能障碍或心力衰竭的患者 2 房颤心脏起搏治疗 3 经导管消融治疗房颤 在症状非常明显的患者中可作为主要治疗方法 高龄患者由于心肌穿孔和血栓栓塞并发症明显升高和左心房明显扩大 可致成功率降低 故在老年患者中
14、应用需评价风险及获益 影响患者适应证选择和导管消融结果的因素包括年龄 左心房大小 房颤类型 房颤持续时问 有无二尖瓣反流及其程度 有无基础心血管疾病及其严重程度 术者经验等 4 房颤外科手术 目前房颤外科手术治疗最为常用的是微创消融手术和心脏直视下消融手术 迷宫手术 二 非药物心率和节律控制 三 老年房颤患者的抗栓治疗 预防脑卒中和血栓栓塞是老年房颤抗栓治疗的主要目标 目前在我国维生素K拮抗剂华法林或新型口服抗凝药 NOACs 达比加群 利伐沙班是预防房颤血栓并发症的主要药物 其他2个NOACs 阿哌沙班及依度沙班 尚未在中国获批房颤适应证 房颤抗栓治疗策略为识别真正需要抗栓治疗的患者 男性C
15、HA2DS2一VASc 分 女性CHA2DS2一VASc 分 予以控制良好的华法林或达比加群 利伐沙班 老年房颤抗栓治疗策略选择的建议 1 血栓高危者 建议口服抗凝药物治疗 华法林 维持INR2 0 3 0 或1 6 2 5 75岁或HAS BLED评分 3分的出血风险高危者 达比加群或利伐沙班 2 血栓中危者 建议 口服抗凝治疗 华法林 维持INR2 0 3 0 或1 6 2 5 75岁或出血风险高危者 达比加群或利伐沙班 抗血小板治疗 不愿意口服抗凝药物或者抗凝药物禁忌患者 评估出血风险后 视患者意愿可选用阿司匹林联合氯吡格雷 或者阿司匹林 3 血栓低危者 男性 分 女性 CHA2DS2一
16、VASc评分低危患者不用抗栓药物 CHADS 评分低危患者视风险情况及患者意愿选择相应药物 华法林 老年房颤患者应用华法林减少卒中风险的获益明确 对血栓风险高危的老年患者 华法林相比阿司匹林显著减少卒中和系统性栓塞风险 80岁以上患者依然获益 1 华法林适应证及用法 血栓风险中高危的老年房颤患者推荐使用华法林 国内外房颤诊治指南推荐INR值维持于2 0 3 0之间 华法林起始剂量每日1片 2 5或3 0mg 片 用药前须测定基础INR值 用药后第3 6 9天复查 根据INR调整华法林剂量 对华法林反应敏感的患者可酌情减少起始阶段剂量并加强监测 若连续2次INR达2 0 3 0 75岁者 1 6 2 5 可每周测定1次 稳定1 2周后可每月测1次 治疗稳定后某次监测INR轻度增高或降低可以不急于改变华法林剂量 但需分析原因 并于短期内复查 如连续2次INR位于目标范围之外应调整剂量 并加强监测 治疗目标范围内时间 timeintherapeuticrange TTR 70 才能有效预防血栓 TTR就是病人在整个抗凝治疗过程中抗凝强度达到预定范围内的时间所占的百分比 2 华法林使用注意事项
