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1、心肌缺血与心肌梗死的心电图特征 诊断教研室 掌握心肌缺血的心电图表现 掌握心肌梗死的分期及其心电图特征性改变及诊断标准 掌握心肌梗死心电图的定位诊断 熟悉心绞痛的心电图诊断标准 目的要求 一 心肌缺血与ST T改变 正常情况下 心室肌复极过程从心外膜开始向心内膜方向推进 当心室肌某一部分发生缺血时 将影响心室复极的正常进行 从而产生心电图ST T的异常改变 心肌缺血的心电图改变类型取决于 缺血的严重程度持续时间缺血发生的部位 心肌缺血的心电图分为缺血型和损伤 心肌缺血的心电图类型 1 缺血型心电图改变 正常时心肌复极 心外膜心内膜缺血时心肌复极 心内膜心外膜 心内膜下心肌缺血 该处心肌复极更加
2、延迟 心外膜复极向量失去抗衡 致使T波向量突出 形态高尖 心外膜下心肌缺血 该处心肌动作电位时程延长 复极推后 心肌复极顺序逆转 出现与正常方向相反的倒置T波 复极方向 T波向量 心肌缺血缺血型与T波变化的关系 0 1 2 R波 ST T 3 4 动作电位时相与心电图波型 动作电位时相与心电图波型 0 1 2 3 4 0 1 2 3 由于心外膜温度升高于心内膜 故交换速度加快 使其复极先于心内膜结束 致使T波主波方向与QRS主波方向一致 这也是正常心肌形成的除极 复极状态 内 外 加温加压 加温加压 心内膜下心肌缺血 心内膜下心肌缺血表现为T波增高 加温加压 心外膜下心肌缺血 外膜下和透壁性心
3、肌缺血表现为T波倒置 ST向量由正常心肌指向损伤心肌 心内膜下心肌损伤 ST向量背向探查电极 ECG上ST下移 心外膜下心肌损伤 ST向量对向探查电极 ECG上ST上抬 2 损伤型心电图改变 心肌缺血损伤型与ST偏移的关系 原理 1 舒张期损伤电流学说 受损心肌极化程度较正常心肌低 二部位间产生电位差 电流自强处流向弱处 这种电流称损伤电流 此电流发生于心室舒张期称舒张期损伤电流 由于损伤型心肌除极过程未受到明显影响 能正常除极产生QRS 除极完后复极受影响产生电位差 把T P段压低 而显出ST段的抬高 2 收缩期损伤电流学说缺血心肌不能完全除极 与正常除极的心肌不同 在细胞膜上带有正电荷 二
4、者之间产生电流 即收缩期损伤电流 为心外膜一侧损伤 使朝向外膜面上边的导联ST段升高 3 除极波受阻当部分心肌损伤时 产生保护性除极受阻 即大部分除极心肌呈负电位时 部分受损伤部位不除极 仍为正电位 出现电位差 产生与受损区同向的ST向量 以此解释持续持久的ST段抬高似更合理 ST段压低的各种形态 ST段抬高的各种形态 心肌缺血的临床意义 心肌缺血的心电图可表现为ST T或ST T改变 临床上约一半的冠心病患者未发作心绞痛时心电图正常 仅发作时出现ST T动态变化 心肌缺血 典型心绞痛缺血部位导联上表现ST压低 0 1mv和 或 T波倒置 变异型心绞痛 冠状动脉痉挛 多为暂时性ST段抬高 常伴
5、有高耸T波和对应导联的ST段下移 冠心病 慢性缺血 持续性ST下移 0 05mV和 或 T波低平 双向和倒置 发作时ST T改变加重或伪性改善 T波倒置深尖 双肢对称 冠状T波 急性冠状动脉综合征 ST段不抬高ACS ST段抬高ACS 不稳定性心绞痛 非Q波心梗Q波心梗心肌梗死 非ST抬高型心梗 急性冠状动脉综合征分型 典型心绞痛 心肌缺血 心肌缺血 变异型心绞痛 二 心肌梗死 急性心肌梗死 AMI 是冠状动脉供血急剧减少或者中断 其接受血供的心肌能量储备耗竭 心肌细胞出现不可逆性的缺血和坏死 绝大多数心肌梗死由冠状动脉粥样硬化引起 是冠心病的严重类型 一 心肌梗死基本图形及机制冠状动脉发生闭
6、塞后 随着时间的推移在心电图上先后出现缺血 损伤和坏死3种类型的图形 缺血型 改变 缺血性T波改变和QT间期延长 缺血使心肌复极时间延长 若缺血发生在心内膜下肌层时 出现T波高尖 若缺血发生在心外膜下肌层时 出现T波倒置 冠状T波 双肢对称 倒置深尖的T波 损伤型 改变 随着缺血时间延长 缺血进一步加重 就会出现 损伤型 图形改变 主要表现为面向损伤心肌的导联出现ST段抬高 与其对应的导联可出现ST段压低 称为对应性ST段压低 ST段明显抬高可形成单向曲线 坏死型 改变 更进一步的缺血导致细胞变性 坏死 坏死型 图形改变主要表现为面向坏死区的导联出现异常Q波 时间 0 03秒 振幅 1 4R
7、或呈QS波 坏死性Q波ST T改变qQ或QS心肌梗死无q出现q V1 狭义 时间 0 03s 和 或振幅 同导R 4 或呈QS 不可逆 永存 广义 病理性Q波 不一定由坏死引起 Q波的意义及发生机制 至少2 3个导联同时记录到缺血 损伤 坏死图形 且有演变规律提示急性心肌梗死 1 缺血 T波倒置 敏感性高 2 损伤 ST段弓背抬高 特异性高 3 坏死 病理性Q波 心肌梗死的特征性改变 超急性期 超急性损伤期 1 时间 数分钟 数小时2 心电图 ST段斜直形抬高 T波高尖3 意义 时间短 积极治疗预后好 12小时内PCI或溶栓 二 心肌梗死的心电图演变及分期 急性期1 时间 数小时 数日 数周2
8、 心电图 坏死性Q波三者共存且变化T波直立 并加深ST段逐渐 3 意义 危险 死亡率高 积极治疗 严防并发症 近期 亚急性期 1 时间 数周 数月2 心电图 ST段恢复基线坏死性Q波存在T波 变浅3 意义 相对稳定 可适当活动 ST段抬高 3 6月 室壁瘤 陈旧期 愈合期 1 时间 3 6月或更久2 心电图 T波直立或 不变坏死性Q波3 意义 稳定 心肌梗死的演变过程 超急性期 数分至数小时 急性期 数日至数周 近期 数月 阵旧期 数年 变化曲线 S T段 T波 Q波 ECG波形 心梗超急高尖T ST段斜上移 继续进展Q波现 急性心梗可诊断 三种图形都包括 心梗急期没有错 ST段回基线 亚急心
9、梗可诊断 坏死Q波独自留 陈旧心梗不必忧 总结 三 心肌梗死的定位诊断 左前降支 左心室前壁 心尖部 侧壁 室间隔前部 左回旋支 左心室高侧壁 膈面 左心房 右冠脉 下壁 室间隔后部 右心室 左主干 左心室广泛梗死 三 心肌梗死的定位诊断 三 心肌梗死的定位诊断 1980 3 505 35 心梗超急性期 1 V1 V4出现高尖T波 ST段抬高 J点升高 2 V1 V4无Q波 1980 3 509 10 心梗急性期 1 V1呈QS波 2 V2 V5R波振幅下降 以V4最为显著 无Q波 3 V2 V4T波后肢轻微倒置 1980 3 615 00 心梗急性期 1 V1 V4呈QS波 定位 前间壁并部
10、分前壁 2 V1 V4ST段抬高 V4ST段弓背向上 3 V1 V5T波后支倒置加深 1980 3 708 45 心梗急性期 1 V1 V3呈QS波 V4呈rS 考虑导联偏向V5 2 V2 V3ST段较前抬高 3 V1 V5T波后支倒置更加显著 1980 3 1909 00 心梗亚急性期 1 V1 V4呈QS波 2 V1 V4ST段明显下降 但未回到基线 3 V1 V5T波倒置 V3 V5呈冠状T V5为梗死边缘缺血改变 A 发作时心电图B 发作后心绞痛 未发作时心电图 发作时心电图 谢谢 病例分析 王太太 38岁 身高155cm 体重80Kg 晚上11点多在自家地下室健身房跑步 约10分钟后 突然觉得前胸剧痛 无法呼吸 王先生见状立刻叫救护车将太太送往附近医院的急诊室 在救护车内 只见王太太脸色苍白 直冒冷汗 并呕吐一次 救护车到达急诊室时 王太太胸痛无缓解 病例分析 急诊室医师对王太太作一系列检查 发现 病人意识清醒 身体肥胖 持续胸痛 并向左肩左前臂放射 血压140 90mmHg 心率110次 分 心尖处听诊有2 6级收缩期杂音 心电图 I aVL导联ST段抬高 T波高大 1 根据以上资料判定最可能的疾病是什么 2 根据心电图表现判定疾病处于什么时期 什么部位 3 如不能及时有效治疗 患者心电图会出现何种演变
