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1、中国医科大学附属第一医院孙英贤 心肌梗死的心电图诊断新进展 1979年 WHO制定AMI诊断标准 典型心肌缺血症状 典型心电图变化 血清心肌酶升高符合以上至少两项即可诊断2007年ESC ACCF AHA WHF心梗全球定义 心肌坏死的生化标志物 最好是cTn 升高超过参考值上限 URL 99百分位值并有动态变化 伴有以下一项 1 缺血性症状2 ECG提示新发的缺血性改变 3 心电图提示病理性Q波形成4 影像学证据提示新发节段性室壁运动异常或存活心肌丢失 新定义带来新挑战 如何为急性心肌梗死患者做出心电图的诊断 内容 1 急性心肌梗死心电图最新诊断标准2 陈旧性心肌梗死诊断 碎裂电位3 急性心
2、肌梗死的定位诊断 急性心肌梗死的心电图诊断标准 2009年AHA ACCF HRS在 心电图标准化与解析建议 中提出了心肌缺血 梗死心电图诊断新标准 S T段T波Q波 ST段及T波动态变化 基础 损伤电流ST段抬高 新发V2 V3男性 0 2mv 40岁内 0 25mv 女性 0 15mv和 或 其他导联 0 1mvV3R V4R男性 0 05mv 30岁内 0 1mv 女性 0 05mv V7 9 0 05mv ST段压低和T波改变 相邻2个导联新发ST段水平或下斜性压低 0 05mv和 或 相邻2个导联T波倒置 0 1mv合并高达R或R S 1 缺血 梗死后T波改变 心肌缺血 梗死后 在S
3、T段抬高导联会出现T波一过性倒置 T波演变 或持续性倒置 浅倒置 部分患者在V2 4 偶有V5 导联可出现T波深倒置 0 5mV 伴QT间期延长 但无进展为心肌梗死的心电图证据 冠脉造影常为前降支近段严重狭窄伴有侧支循环形成 坏死性Q波ECG标准 具备下列三者之一即可诊断 V2 V3导联出现 0 02s的Q波 aVL aVF 或V4 V6导联任何两个相邻的导联组出现Q波宽度 0 03s 深度 0 1mV V1 V2导联导联R波 0 04s R S 1 伴随正向T波 无传导障碍 陈旧性心肌梗死诊断新进展 碎裂电位 急性冠脉综合征治疗的新模式 Q波型心肌梗死的发生率从原来66 6 下降到37 5
4、Q波型心肌梗死患者Q波的消失率从过去的6 上升到25 63 非Q波型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死的发生率相应增加发生过Q波或非Q波型心肌梗死的患者中 高达2 3的人经12导联心电图不能得到陈旧性心梗的诊断 更有效的溶栓治疗和更早期的冠脉介入治疗 ECG的新变化 碎裂QRS波是心电图领域又一个等位性Q波样改变 碎裂QRS波fragmentedQRScomplex fQRS 定义 指心电图新出现或已存在QRS波的三相波或多相波有或无病理性Q波 排除完全或不完全性束支阻滞及室内阻滞多见于冠心病陈旧心肌梗死患者 少见于心肌病等器质性心脏病患者 如 心脏结节病 致心律失常右室发育不良心肌病 ARVD
5、 C Brugada综合症等 QRS波群呈RSR 波 rSr 波 rSR 波 三相波 多个R 波 多相波 呈碎片状 或S波有切迹 不同导联 可表现为不同形态 心电图特征 除外完全或不完全性束支阻滞及室内阻滞QRS时限多数 120ms 可见于单支冠脉供血区域相邻导联也可见于多支冠脉供血区域 可伴或不伴Q波存在 Q波可有单个或多个切迹 fQRS心电图形态 多相波rSr S波切迹 RSR R波切迹RSR 伴ST段抬高 DasMK etc SignificanceofafragmentedQRScomplexversusaQwaveinpatientswithcoronaryarterydisease
6、 Circulation 2006 113 21 2495 501 心肌梗死fQRS的发生机制 梗死区域内或区域周围阻滞 局部心肌瘢痕理论 心肌细胞间阻抗变化 局部心肌功能异常及碎裂电位 容易诊断心肌梗死临床多见 R波出现在QRS波群中间 说明顿抑心肌的恢复坏死的心肌中有存活的岛细胞 大R 小r 有r 无r 易被忽视重视不足 r在QRS中间 碎裂QRS可视为等位性Q波机制和意义类似胚胎r波 碎裂QRS出现的时间 出现晚于超急期T波及损伤性ST段多数在心肌缺血发生后的几小时或十几小时出现 Q波出现的时间6 14h 平均9h 与胚胎性r波相似 碎裂QRS波还可能在急性心肌缺血发生后几天内出现 碎裂
7、QRS波出现的演变 从无到有 并稳定存在 提示该部位心肌存在陈旧性心肌梗死 从无到有 进展为Q波 即碎裂QRS波出现后 可随心肌缺血的加重进展为病理性Q波 从无到有 再消失 碎裂QRS波在急性心肌梗死发展过程中呈一过性出现 随心肌缺血的改善或病程的进展而消失 fQRS的演变过程 根据fQRS判定罪犯血管 碎裂QRS波也可能出现跨越冠脉心肌供血区域对应导联的分布情况 碎裂QRS波导联的 混乱 现象 冠脉解剖的个体变异冠脉供血区的重叠由两支冠脉双重供血 形成心肌供血的重叠区 侧支循环一旦发出侧支循环的冠脉闭塞时 将引起其供血的心肌和侧支循环供血的心肌同时发生缺血 使缺血心电图出现的导联发生分布 混
8、乱 发生急性心肌缺血时 能引起碎裂QRS波在体表心电图分布的混乱 但仔细分析后仍能确定 罪犯冠脉 碎裂QRS波的发生率 目前已有的资料表明 心肌梗死时碎裂QRS波的发生率明显高于病理性Q波 而不同部位的心梗病人中 下壁心梗时出现碎裂QRS波最多 一组479例患者中 资料表明 碎裂QRS波在女性伴不典型心绞痛症状的患者 在伴糖尿病和老年痴呆患者中的发生率较高 fQRS对陈旧性心肌梗死 有定位意义 下壁 下壁 前壁 fQRS对陈旧性心梗的诊断价值 诊断陈旧性心梗很高的敏感性及阴性预测价值 DasMK etc SignificanceofafragmentedQRScomplexversusaQwa
9、veinpatientswithcoronaryarterydisease Circulation 2006 113 21 2495 501 病理性Q波对OMI诊断的敏感性低 36 fQRS波的敏感性高 85 6 病理性Q波对OMI诊断的特异性高 99 2 fQRS波的敏感性低 89 ROC曲线下面积的分析表明 fQRS波 0 82 明显高于病理性Q波 0 65 诊断效率fQRS更优 碎裂QRS波与病理性Q波标准联合应用时 有望获得更高的敏感性 91 4 和较高的特异性 冠心病病人ECG中有fQRS比没有fQRS者EF值更低 SignificanceofafragmentedQRScomple
10、xversusaQwaveinpatientswithcoronaryarterydisease DasMK etc Circulation 2006113 21 2495 501 fQRS是心梗高危预警的新指标 FragmentedQRSona12 leadECG apredictorofmortalityandcardiaceventsinpatientswithcoronaryarterydisease DasMK etc HeartRhythm 20074 11 1385 92 MithileshK对998例冠心病心梗患者做了长达5 5年的随访 随访结果如下 有fQRS组较无fQRS组
11、全因死亡率和心脏事件发生率高 Kaplan Meier生存分析 有fQRS组较无fQRS组存活率明显降低 fQRS是心梗高危预警的新指标 FragmentedQRSona12 leadECG apredictorofmortalityandcardiaceventsinpatientswithcoronaryarterydisease DasMK etc HeartRhythm 20074 11 1385 92 UsefulnessoffragmentedQRSona12 leadelectrocardiograminacutecoronarysyndromeforpredictingmort
12、ality DasMK etc AmJCardiol 2009 104 12 1631 7 在STEMI和NSTEMI中24h内出现fQRS预示死亡率增加 fQRS是急性冠脉综合征预测死亡率的新指标 Kaplan Meier生存分析显示出现fQRS能缩短生存时间 fQRS T波倒置 ST段降低均能够独立预测死亡率 fQRS诊断STEMI和NSTEMI中度敏感性 50 55 和高特异性 96 fQRS是ACS患者死亡率的独立预测因子 FragmentedQRScomparedwithQ wavesintheassessmentofmyocardialinfarct MichaelRich MD1
13、 MarkWillcox MD1 JosephLindsay MD2 AnthonyFuisz MD2 Introduction Methods Discussion Conclusions References Michael M Das M FragmentedQRSona12 leadECGisaSignofAcuteorRecentMyocardialInfarction Circulation 2006 114 II512 Blackburn H Electrocardiographicclassificationforpopulationcomparisons TheMinneso
14、tacode JournalofElectrocardiology 1969 2 1 5 9 Results EKGnotching fQRS intheabsenceofbundle branchblockmaybeamarkerofalteredventriculardepolarizationsecondarytomyocardialscar AbnormalQ waveshavebeenthestandardEKGmarkerofpriormyocardialinfarction MI Basedonacomparisontomyocardialscintigraphy1 ithasb
15、eenproposedthatfQRSismoresensitiveandthereforehasabetternegativepredictivevaluethanQ wavesindetectingpriorMI ThisstudywasdesignedtocomparefQRSandQ waves withCMRusingdelayedcontrasthyperenhancement DCH asamarkerofMI TheEKG sof146stablepatients meanage61years 98male whounderwentCMR includingquantifica
16、tionofthevolumeofDCH werereviewedby2independentreadersblindedtothismeasurement TheyrecordedthepresenceoffQRSusingpublishedcriteriaandthepresenceofQwavesusingtheMinnesotaCodecriteria2 AfQRSwasdeemedtobepresentwhen inaQRS0 15 and 30 ofthemyocardium andlocation global anterior inferior andlateralwalls Q waveswerepresentin38 30 patients andfQRSwerepresentin74 59 patients OfpatientswithoutDCH 51 hadfQRS specificity 49 and18 hadQ waves specificity 82 InpatientswithanyDCH 67 hadfQRS sensitivity 67 and4
