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1、全身性疾病的胸部表现 北京市结核病胸部肿瘤研究所马玙 前言 肺是人体的一个重要组成部分 是全身性疾病的 一面镜子 许多肺部疾病是由全身性疾病引起的 可从肺部表现窥察全身性疾病的概况 而各种全身性疾病又可有肺部异常表现 从肺部表现可作为某种疾病的诊断线索 一结缔组织病 1 系统性红斑狼疮狼疮性胸膜炎 肺炎 弥漫性间质性肺炎 间质纤维化 盘形肺不张 肺血管炎 肺动脉高压等2 类风湿关节炎胸膜炎 肺间质纤维化 类风湿尘肺 Caplan综合征 等3 结节性多动脉炎4 干燥综合征 二心脏疾病 右心功能不全左心功能不全心脏损伤后综合征 Dressler ssyn 继发性含铁血黄素沉着症 右心功能不全 心影
2、扩大上腔静脉影增宽奇静脉弓扩张胸腔积液 漏出液 左心功能不全 肺上叶静脉扩张 鹿角征间质性肺水肿上叶前段支气管壁增厚 袖口征Kerley s间隔线胸膜水肿 叶间积液 胸膜腔积液 肺泡性肺水肿蝴蝶征 蝙蝠翼征 支气管空气征心影扩大 三消化系疾病 胃食道反流 吸入性肺炎食道 气管支气管瘘 吸入性肺炎 支气管扩张贲门失弛缓症 食道扩张 吸入性肺炎 反复肺部感染肝性胸腔积液胰性胸腔积液肺肝综合征 四肾功能不全 尿毒症性胸膜炎尿毒症肺 五血液病 白血病白血病细胞浸润肺出血肺部感染 TB NTM 真菌及其它条件致病菌 六内分泌疾病 糖尿病甲状腺功能低下 多发浆液膜腔积液 肾上腺皮质功能不全 并发糖尿病的肺
3、结核的临床特点 1 起病较急 较重 呈亚急性临床经过 初诊时易被误诊为急性肺炎或肺化脓2 胸部X线表现 病变以浸润 渗出 干酪病变为主易融合 干酪液化 空洞形成空洞发生频率较高 70 常伴支气管扩散 2 胸部X线表现 续 下肺叶或下肺野结核发生率较高糖尿病如控制不良 病变吸收好转较慢复发率较高 50 手术并发症较高 32 肺结核合并糖尿病空洞发生率镰田等84 9 65 9 龟田等87 7 74 7 佐藤等64 9 55 IkezoeJetal AmJRoentgenol1992 159 6 1175 9 七药物性肺病 抗肿瘤药物 博莱霉素 氨甲喋呤 环磷酰胺 Iressa等 异烟肼 对氨柳酸致
4、SLE综合征心脏病用药 乙胺碘呋酮肺毒性反应其他呋喃坦啶 丙硫基氧嘧啶 苯妥因 放射性肺炎 八免疫变态反应性疾病 肺泡蛋白质沉着症结节病白塞氏病特发性含铁血黄素沉着症肺出血肾炎综合征肺血管炎Wegener s综合征 九恶性肿瘤的肺 胸膜转移 多发结节型转移 边缘较清 上小下大 上少下多 内多外少孤立肿块型转移 较大 境界清 可有分叶 切迹播散型转移 双肺多数弥漫分布的小结节早期 胸膜下磨玻璃样均质性小结节淋巴管型转移 自肺门向肺野呈多条索 串珠样放射状分布肺门纵隔型转移 肺门 纵隔淋巴结肿大或并肺不张胸腔转移 胸腔积液 十AIDS及非AIDS免疫缺陷性疾病 肺部感染细菌 病毒 真菌 TB NT
5、M PCP等 侵袭性肺部真菌感染的诊断标准 侵袭性肺部真菌感染的诊断标准 宿主因素 1 外周血中性粒细胞减少 0 5 109 L 持续 10天 2 体温 38 或 36 并伴有 前2月内中性粒细胞减少 10天 前1月内接受或正接受免疫抑制剂治疗 有侵袭性真菌感染病史 AIDS 存在移植物抗宿主病的表现 持续应用糖皮质激素3周以上 有慢性基础病或外伤手术后 长期住ICU 机械通气 留置导管 全胃肠外营养 长期广谱抗生素 微生物学检查 1 合格痰液直接镜检发现菌丝 真菌培养2次阳性 包括曲霉 镰刀菌 接合菌 2 BAL直接镜检发现菌丝 真菌培养阳性 3 合格痰液或BAL真菌镜检或培养新生隐球菌阳性
6、 4 BAL或痰液中发现肺孢子菌包囊 滋养体或囊内小体 5 血液标本曲霉菌半乳甘露糖抗原 GM 检测连续2次阳性 6 血液标本真菌细胞壁成分1 3 D葡聚糖抗原 G试验 连续2次阳性 7 血液 胸液标本隐球菌抗原阳性 肺曲菌病 烟曲菌 黄曲菌 黑曲菌等约40种曲菌可引起人类感染 1 过敏性支气管肺曲菌病 ABPA 喘息 咯血 粘脓痰 发热 胸痛 棕色痰栓不同程度肺浸润 小片 大片实变影黏液嵌顿 2 3cm长 5 8mm宽的直条状或指套状分叉影肺不张气道壁增厚Eosin IgE 皮肤反应 血清沉淀素 2 曲菌球 在继发性肺结核 支扩 肺囊肿 恶性肿瘤等空腔性病变内球形结节影咯血 慢性咳嗽 偶有发
7、热空腔内有球形阴影 球形阴影可随体位变动 呈印戒样 新月样或环形透亮区 3 急性侵袭性肺曲菌病 粒细胞缺乏 广谱抗生素 免疫抑制剂 糖皮质激素的使用发热 干咳 胸痛 咯血 气短等周围肺野分布的多灶性浸润 早期胸膜下结节影 晕轮征 空洞 大叶肺实质变 粟粒状阴影 支气管肺炎 4 慢性坏死性肺曲菌病 有轻度免疫功能损害 糖尿病 低剂量糖皮质激素进展缓慢 咳嗽 发热肺空洞周围缓慢进展的浸润核腔内真菌球形成 肺念珠菌 定植于口腔内 上呼吸道的念珠菌吸入至下呼吸道及肺泡所致 也可血源性播散持续 不能以其他原因解释的发热咳嗽 咳痰 白色粘痰 奶块样 呈支气管肺炎型 肺炎型或粟粒样阴影 肺隐球菌病 发热 咳
8、嗽 干咳为主 胸痛 气短 咯血 盗汗 乏力 体重减轻单发 多发结节影 胸膜下 病灶中央可空洞形成 可伴肺门淋巴结肿大或斑片状肺实质浸润 偶见粟粒状阴影核胸腔积液或弥漫型间质性病变 AIDS 肺奴卡菌病 化脓性肉芽肿性病变最常侵犯肺 半数伴肺外病变免疫功能低下者可急性起病 发热 疲乏无力 咳嗽 咳痰 胸痛 咯血等 胸壁可有瘘管肺部炎性浸润实变 单发或多发结节影 可脓肿形成 下叶多见痰培养2 4周生长 肺放线菌病 慢性化脓性肉芽肿疾病并多发瘘管咳嗽 咳痰 发热 消瘦 贫血肺门区或下叶不规则浸润性病灶 融合成大片实变 可空洞形成 三突破 叶间胸膜 跨叶症 脏 壁层胸膜 胸壁 胸壁瘘管 青霉素 红霉素
9、 磺胺等有效脓液中发现硫磺颗粒革兰氏 菌丝胸壁受侵的感染 放线菌 芽生菌 毛霉菌及结核菌 肺组织胞浆菌病 肺球孢子菌病 卡氏肺孢子菌性肺炎 PCP 条件致病菌感染 免疫缺陷宿主发热 咳嗽 气短双肺磨玻璃样改变 弥漫性肺实变病变灶性浸润 结节影 薄壁空洞BAL银染色或PCR 肺结核的诊断与鉴别诊断 结核病诊断面临的情况 老年结核病相对或绝对的增多 肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂的广泛应用 引起非AIDS的免疫损害 HIV AIDS与TB的双重感染 糖尿病发病率增长 糖尿病病人是结核病的易感者 在结核病及其它肺部疾病中 非结核分支杆菌分离率有所增多 肺部条件致病菌感染增多 结核病诊断面临的情况 肺
10、癌发病率在许多国家明显增长 我国肺癌的发病率亦如此 许多全身性疾病可有肺部表现 如SLE RA等 一些原因不明的疾病 如胸内结节病 多耐药结核病已成为结核病防治工作中的严峻问题 结核病诊断面临的情况 具有确诊意义的细菌学检查方法欠敏感 涂片法30 50 培养法50 70 HIV AIDS的猖獗 涂片法AFB 的特异性从95 降至50 SARS 人禽流感等传染性非典型肺炎的暴发流行 A 临床表现B 胸部X线表现C 痰结核菌检查D 结核菌素皮肤试验E 纤支镜检查及通过纤支镜所获的分泌物 刷检 支气管肺泡灌洗液的检查及活检等激惹试验 肺结核的诊断 肺结核的诊断 续 F 肺 胸膜 淋巴结及其它脏器的活
11、检G 血清学诊断H 分子生物学诊断 PCR 生物学探针RFLP 等 I 诊断性治疗 2000年卫生部批准的新结核病分类 1 原发性肺结核2 血行播散性肺结核3 继发性肺结核4 结核性胸膜炎5 肺外结核 坚持诊断的 三步曲 1 充分调查 现病史 既往史 接触史及全面的体格 实验室及影像学检查2 综合分析 思维方法 坚实的医学知识基础及丰富的临床经验3 动态观察 进一步验证诊断的正确性 在诊断的全过程中贯穿鉴别诊断的原则拓宽思路 克服惯性思维 临床表现有 同病异症 同症异病 影像学表现有 同病异影 同影异病 目前仍无一项实验室诊断方法可以替代医生对病人的全方位的观察 综合的分析 诊断与鉴别诊断 肺
12、结核各临床分型的主要影象学表现 原发性肺结核肺内原发病灶及肺门 纵隔淋巴结肿大血行播散性肺结核双肺弥漫性分布的点状结节性阴影继发性肺结核片絮状及 或空洞性及 或球形病变等为主结核性胸膜炎胸腔积液及 或胸膜粘连 增厚肺外结核 肺门 纵隔淋巴结肿大的各种病因一 感染性疾病1 结核病2 百日咳3 传染性单核细胞增多症4 支原体肺炎5 炭疽 风疹 Echo病毒性肺炎 牛痘性肺炎6 组织胞浆菌病 球孢子菌病二 恶性肿瘤1 恶性淋巴瘤2 癌性淋巴结转移3 白血病 肺门 纵隔淋巴结肿大的各种病因 续 三 外源性过敏性肺炎 农民肺四 矽肺 慢性铍中毒五 免疫性疾病1 热带性嗜酸性细胞增多症2 嗜酸性肉芽肿六
13、原因不明1 结节病2 特发性间质纤维化3 特发性含铁血黄素沉着症 肺门 纵隔淋巴结肿大的各种病因 续 七 其它纵膈肿瘤神经纤维瘤畸胎瘤 皮样囊肿胸腺瘤胸骨后甲状腺肿恶性淋巴瘤主动脉瘤心包囊肿食道贲门失弛缓症所致的食道扩张 继发性肺结核 乃是指肺内陈旧病变活动恶化 内源性 复燃 也可因抵抗力低下再感染结核杆菌而发病 外源性 再染 继发性肺结核的临床表现轻重不一 起病缓急不等 胸部X线表现复杂多样 反映其复杂的病理改变 轻者 局灶型肺结核 重者 干酪性肺炎 慢纤洞型肺结核 肺部圆形阴影的各种病因 续 五肺外病变酷似肺内病变者叶间积液 包裹性积液 胸膜间皮瘤 胸壁肿瘤 乳头阴影 肺部空腔性疾病的各种
14、病因一 感染性疾病1 肺结核空洞2 肺化脓3 NTM肺病4 肺放线菌 曲菌病5 阿米巴肺脓肿6 包虫囊肿二 癌性空洞三 肺部囊性疾病1 支气管囊肿 肺大泡 囊性支气管扩张 隔离肺 肺部空腔性疾病的各种病因 续 四 结缔组织病肺类风湿结节 坏死性肉芽肿五 感染性肺梗塞六 胸膜疾病酷似肺内空洞性疾病 以浸润渗出病变为主的肺结核需注意与下列疾病鉴别 肺炎克雷伯杆菌性肺炎嗜肺军团菌肺炎支原体肺炎肺真菌病支气管源性肺化脓坏死性肉芽肿卡氏肺孢子菌肺炎阿米巴性肺脓肿阻塞性肺炎肺炎型肺癌 胸腔积液的各种病因一 感染性胸腔积液二 肿瘤性胸腔积液1 胸膜间皮细胞瘤2 癌性胸液3 Meig s综合征4 恶性淋巴瘤三 结缔组织病 胸腔积液的各种病因 续 四 其它1 各种原因引起的漏出性胸腔积液2 肺梗塞后胸腔积液3 胆固醇性胸腔积液4 Dressler s综合征5 腹腔炎症所致的反应性胸液 谢谢
