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1、病史采集 外科 简要病史 1 男性 23岁 发热 恶心右下腹痛2天 主诉分析 主证 右下腹痛2天辅证 发热 恶心附加条件 男性 23岁 疾病归类推测 急性消化系统疾病 急性阑尾炎 现病史询问 1 根据主诉及相关鉴别询问 1 发病诱因 有无进食冷食 不洁食 2 主要症状 右下腹部疼痛的性质 部位 有无移动 放散 转移 3 次要症状 发热 程度 热型 寒战呕吐 性质 内容 缓解 4 伴随症状 是否咳嗽 咽痛 胸疼 有无排便 排气停止 有无尿痛 血尿等 5 一般情况 食欲 睡眠及体重情况 2 诊疗经过 1 是否到医院就诊 做过何种检查 2 治疗情况 效果如何 其他相关病史询问 1 有否药物过敏史 2
2、 与该病有关的其他病史 既往有无腹部手术 肠蛔虫 肺结核和类似发作病史 简要病史 2 男性 42岁间断上腹部疼痛8年伴恶心呕吐4天 主诉分析 主证 恶心呕吐4天辅证 间断上腹部疼痛8年附加条件 男性 42岁 疾病归类推测 消化系统疾病 十二指肠球部溃疡合并幽门梗阻 现病史询问 1 根据主诉及相关鉴别询问 1 发病诱因 劳累 紧张 饮食不当 2 主要症状 呕吐为喷射性或非喷射性 呕吐物的性质 是否带发酸隔夜食 3 次要症状 上腹部疼痛的性质 烧灼样 刀割样 绞痛 上腹部疼痛的特点 慢性 周期性 与进食有无关系 服抑酸药物能否缓解 有无放射痛 4 伴随症状 有无反酸 嗳气 腹胀 5 一般情况 能否
3、排气 排便有无黑便 2 诊疗经过 1 是否到医院就诊 做过何种检查 钡餐透视 胃镜 腹透 2 用过何种药物及其他治疗 效果如何 其他相关病史询问 1 有否药物过敏史 2 相关的其他病史 有无类似发作 有无腹部手术史 有无糖尿病 肝病史 简要病史 3 男性 34岁 突发性左侧胸痛 伴呼吸困难6小时 主诉分析 主证 呼吸困难6小时辅证 突发性左侧胸痛附加条件 男性 34岁 疾病归类推测 呼吸系统疾病突发性胸痛 伴呼吸困难 左侧气胸 现病史询问 1 根据主诉及相关鉴别询问 1 发病诱因 剧烈运动 咳嗽 外伤 举重物等 2 主要症状 呼吸困难持续时间 发作情况 加重及缓解因素 3 次要症状 胸痛的性质
4、 持续性 持续时间 或发作性 有无疼痛放射 与呼吸的关系 4 伴随症状 有无咳嗽 咳痰 咯血 发热 心悸 大汗等 5 一般情况 饮食 睡眠 二便情况 2 诊疗经过 1 是否到医院就诊 做过哪些检查 2 用过何种治疗 效果如何 其他相关病史询问 1 是否有药物过敏史 2 与该病有关的其他病史 有无类似发作 有无结核病 支气管扩张 慢性呼吸系统疾病 高血压 心脏病史 烟酒嗜好 简要病史 4 男性 50岁 腹痛伴腹胀 呕吐2天 主诉分析 主证 呕吐2天 辅证 腹痛伴腹胀附加条件 男性 50岁 疾病归类推测 消化系统疾病 肠梗阻 现病史询问 1 根据主诉及相关鉴别询问 1 发病诱因 有无腹部手术 腹部
5、外伤史 2 主要症状 呕吐与腹痛的关系 呕吐物的性质 粪样 胆汁 血性 有无排便 排气 3 次要症状 腹痛部位 性质 有无转移 腹痛时腹部情况如何 包括腹胀 肠型 蠕动波等 4 伴随症状 有无全身中毒症状 5 一般情况 尿量 饮食 睡眠 体重情况 2 诊疗经过 1 是否到医院就诊 作过哪些检查 2 治疗情况 其他相关病史询问 1 有否药物过敏史 2 与该病有关的其他病史 有无类似发作 有无胃肠疾病 肠蛔虫症等 简要病史 5 女性 60岁 腹痛 高热 皮肤发黄3天 意识不清一天 主诉分析 主证 意识不清一天辅证 腹痛 高热 黄疸附加条件 女性 60岁 疾病归类推测 消化系统疾病腹痛 高热 黄染
6、意识不清 急性梗阻性化脓性胆管炎 现病史询问 1 根据主诉及相关鉴别询问 1 发病诱因 精神刺激 劳累 饮食不当 2 主要症状 意识不清发生时间 程度 有无神经定位体征及其他异常变化 3 次要症状 发热时间 程度及热型 腹痛部位 性质 有无放散痛 皮肤黄染程度 变化情况 4 伴随症状 有无皮肤瘙痒 程度 有无尿色与粪色改变有无恶心 呕吐 有无血压下降 5 一般情况 病后饮食 睡眠 体重情况 2 诊疗经过 1 是否到医院就诊 作过哪些检查 血尿便检查 B超等 2 治疗用药情况 效果如何 其他相关病史询问 1 有否药物过敏史 2 与该病有关的其他病史 有无类似发作 有无肝病 胃肠病或手术史 有无胆
7、系结石 胆道蛔虫或逆行胆管造影史等 简要病史 6 男性 66岁排便不畅2个月粘液血便一周 主诉分析 主证 粘液血便一周辅证 排便不畅感2个月附加条件 男性 66岁 急性肺栓塞 疾病归类推测 消化系统疾病 血便直肠癌 现病史询问 1 根据主诉及相关鉴别询问 1 发病诱因 有否便秘史 长期进辛辣饮食习惯 2 主要症状 粘液血便的时间 性状 染色 持续性或间断性出现 3 次要症状 排便不畅感的具体描述 异物感 阻塞感 排便无力排便不净 有无里急后重 有无大便性状改变 4 伴随症状 有无腹痛 腹胀有无消瘦 头晕 乏力食欲不振 发热等 5 一般情况 发病以来精神状态 食欲及睡眠情况 2 诊疗经过 1 是
8、否到医院就诊 作过哪些检查 血红蛋白 肛肠检查 大便检查 2 治疗情况 效果如何 其他相关病史询问 1 有否药物过敏史 2 与该病有关的其他病史 既往有无肠道炎症病史 肛肠疾病史 简要病史 7 男性 53岁 上腹部疼痛伴消瘦5个月 主诉分析 主证 上腹部疼痛5个月辅证 消瘦附加条件 男性 53岁 疾病归类推测 慢性消化系统疾病 胃癌 现病史询问 1 根据主诉及相关鉴别询问 1 发病诱因 有无饮食 劳累 情绪激动等 2 主要症状 上腹部疼痛特点 性质 持续时间 放散痛 节律性 与饮食或季节的关系等 3 次要症状 消瘦情况 快慢 食欲及进食状态等 4 伴随症状 有无恶心 呕吐 反酸 嗳气 腹泻 黑
9、便 发热 盗汗 乏力 黄疸等 5 一般情况 睡眠 精神及二便情况 2 诊疗经过 1 是否到医院就诊 做过何种检查 2 治疗情况 效果如何 其他相关病史询问 1 有否药物过敏史 2 与该病有关的其他病史 既往有无肝病 胆道疾病 胰腺疾病 结核病 糖尿病和甲状腺功能亢进等 3 家族遗传病和肿瘤病史 简要病史 8 男性 30岁反复发作上腹部疼痛10年突发剧烈疼痛3小时 主诉分析 主证 突发剧烈疼痛3小时辅证 反复发作上腹部疼痛10年附加条件 男性 30岁 疾病归类推测 消化系统疾病 消化性溃疡穿孔 现病史询问 1 根据主诉及相关鉴别询问 1 发病诱因 劳累 紧张 饮食不当 2 主要症状 突发性腹痛
10、发作时间 疼痛程度 性质 部位 起始部位与转移部位 与呼吸关系 与体位关系等 3 次要症状 反复发作的上腹部疼痛的性质 烧灼样 刀割样 绞痛 部位 周期性 与进食的关系 有无反酸 嗳气 有无放射痛 服用抑酸药物能否解 4 伴随症状 有无发热 腹胀 排便排气停止 全身中毒症状等 5 一般情况 饮食 二便 睡眠和体重变化情况 2 诊疗经过 1 是否到医院就诊 作过哪些检查 血红蛋白 肛肠检查 大便检查 2 治疗情况 效果如何 其他相关病史询问 1 有否药物过敏史 2 与该病有关的其他病史 既往有无肠道炎症病史 肛肠疾病史 简要病史 9 男性 24岁 左上腹部被车撞伤 伴心慌 出虚汗3小时 主诉分析
11、 主证 心慌 出虚汗3小时辅证 左上腹部被车撞伤附加条件 男性 24岁 疾病归类推测 腹部外伤性疾病伴心慌 出虚汗3小时 失血性休克 腹部闭合性损伤 脾破裂 现病史询问 1 根据主诉及相关鉴别询问 1 受伤机制 受伤当时状态 静止 运动 受伤当时体位 姿势 作用力方向及受伤部位 2 主要症状 伤后心慌出现时间 神志状态 淡漠 烦躁 昏睡 出虚汗程度 呼吸 脉搏改变 四肢温度等 3 次要症状 伤后疼痛状态 性质 有无疼痛转移 有无疼痛放射 疼痛与体位关系 与呼吸的关系 4 伴随症状 有无恶心 呕吐 呕血 呼吸困难 咯血等 5 一般情况 饮食 二便情况 2 诊疗经过 1 伤后现场处理及时和程度 2 是否到医院就诊 做过哪些检查 经过何种治疗 其他相关病史询问 1 是否有药物过敏史 2 与该病有关的其他病史 有无肝脏病史 寄生虫病史 出血倾向和腹部外伤史
