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1、家庭医生签约情况报表报送单位： 河南 省 信阳 市 平桥 （区）洋河镇 卫生院报送年度： 2017 年 3 季度报送日期： 2017 年 7 月 24 日指标名称数量代码一、基本情况已组建家庭医生团队数（个）121501辖区内常住人口数（人）350671502常住人口签约数（人）50781503二、儿童签约情况辖区内0.6岁儿童数（人）35761504辖区内接受健康管理的0-6岁儿童数（人）348415050-6岁儿童签约数（人）41506三、老年人签约情况辖区内65数及以上常住居民数（人）2097150765岁及以上常住居民签约数（人）20971508四、孕产妇签约情况早孕建册数（人）851
2、509孕产妇签约数（人）01510五、高血压患者签约情况辖区内已管理的高血压患者数（人）20041511高血压患者签约数（人）20041512六、糖尿病患者签约情况辖区内已管理的糖尿病患者数（人）3891513糖尿病患者签约数（人）3891514七、结核病患者签约情况辖区已管理的肺结核患者数（人）91515肺结核患者签约数（人）91516八、严重精神障碍患者签约情况辖区内规范管理的严重精神障碍患者（人）921517严重精神障碍患者签约数（人）921518九、残疾人签约情况辖区内残疾人数（人）6661519残疾人签约数（人）建档立卡残疾人数341520十、贫困人群签约情况辖区内贫困人口数（人）建
3、档立卡4871521贫困人口签约数（人）建档立卡4871522十一、计划生育特殊家庭签约情况辖区内计划生育特殊家庭人数（人）1523计划生育特殊家庭自愿签约数（人）1524审核人： 填表人：说明：1、由于平桥区尚未去不启动家庭医生签约服务，本报表目前仅填报一和十项 2、每周五上午12点前报送至医政股,贫困人员健康体检项目及明细表肝功能、共十项、59元；ACT、4元；AST、4元；TBZL/4元；TBA/14元；ALP/6元；DBZL/4元；TD/4元；AMY/9元；ALB/4元；GGT/6元肾功能、共三项、22元；UREA/4元；CY/12元；UA/6元血糖、6元；血脂、共六项38元；APoAI/7元；APOB/7元；HDL/8元；LDL/8元；TC/4元；TG/4元血常规、18元；胸部X线、40元；心电图、22元；超声波、80元。共计285元。
