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1、急性致命性创伤抢救流程二、次级评估与救治1、二次评估 在发现并排除危及或潜在危及生命的损伤后及患者生命体征稳定后才开始次级评估。创伤患者的次级评估是“从头到脚”的彻底检查，还必须经常重复评估以确保发现新的情况，并且发现先前的问题是否恶化。当起初致命的伤害已被处置，其余相当的致命问题及较不严重的伤害可能会变的明显。潜在的内科问题可能会严重影响患者最终的愈后，必须保持高度警觉。二次评估应按照完整、简要、系统的原则，防止遗漏任何显性或隐性的损伤。包含完整的病史、体格检查以及所有生命体征之再次评估。要在适当的时机进行X光片、实验室检查、超声、CT、诊断性腹腔灌洗术或其他特殊检查。应优先收集客观资料，主
2、观资料的收集应选择重要的部分如主诉、促发时间或损伤机制等。（1）病史询问获得重要信息：病史询问可以下列口诀“AMPLE”来帮助记忆，但是需要重视的是病史询问应该在体格检查同时进行：A:过敏史：询问有无对药物或食物过敏，尤其是外伤患者常用的抗生素或局部麻醉剂。M：询问长期使用或目前使用的药物。P：既往史及怀孕史：包括患者有无心脏病、高血压、糖尿病、呼吸系统疾病或其他疾病，过去有无接受手术、是否怀孕等。L：上一餐何时进食，食物内容为何。E：之前发生何事或处于何环境，重点了解要包括创伤机制，可向患者、家属或到院前救护人员询问。创伤机制可以基于方向及能量大小来预测，通常可以分为两大类，即钝伤及穿刺伤，
3、另外亦须注意患者有无烧伤及有无暴露在化学物质、毒物及放射性物质之危险环境中。（2）详尽的体格检查：“CRASH PLAN”是创伤检伤的二次评估体检方法。其优点是节省时间，优先检查危险大的，几率高的位置和项目，对紧急情况下快速评估是有益的。（3）必要的辅助检查：在二次评估阶段，如果有条件应该进行快速的急诊超声检查。（4）创伤严重程度评分：危重疾病严重程度是根据疾病的一些重要症状、体征和生理参数等进行加权或赋值，从而量化评价危重疾病严重程度。是否采用或者说采用什么方法进行创伤评分目前并无定论。2、初步出血情况及出血量评估 致命性创伤患者通常出血量大。体表出血量容易评估，注意隐蔽性出血量的估计。通过
4、组织灌注水平的监测可判断血容量状态。同时也是治疗后监测休克恢复程度评估指标。（1）碱剩余：是评估及监测出血及休克程度的敏感指标。动脉血气分析测量碱缺失可间接评估组织灌注不足引起的酸中毒。（2）血清乳酸：尽管碱缺失及血清乳酸与休克抢救存在很好的相关性，但对于严重创伤患者，二者之间未显示严密的相关性。因此，在评估创伤性休克时推荐对二者独立进行分析。（3）胃肠黏膜内PH：目前临床上评估内脏器官氧合状态和指导隐性代偿性休克复苏的主要方法是用二氧化碳张力计测量pHi值。满意的复苏应该使pHi7.320.3、紧急处理流程 对于致命性创伤处理方法目前没有统一的规程和权威性指南。“VIPCO程序”是目前比较推
5、崇的严重致命性创伤抢救流程，基本原则和步骤是：V：是指保持呼吸道通畅、通气给氧，保持血氧饱和度95%以上。I:是指建立静脉通道，积极输血、不也扩容以防治休克。明显低体温的患者，还应静脉输入温热的液体和血液。扩容抗休克的原则：快、适量、稀。近年来限制性液体复苏新概念受到重视。P：是指监护心脏搏动维护心泵功能以保证循环稳定。C：是指控制出血。要立即控制明显的外出血，方法包括局部加压包扎止血、临时指压止血、临时指压止血、填撒止血、抬高肢体止血、强屈关节、止血带、休克裤。O:指手术治疗。需要紧急手术止血的患者，受伤与手术间隔越短，患者生存机会越大。以前的观念是在创伤发生后1小时内，患者能送达急诊科进行
6、处理；目前的期望是在创伤发生后的黄金1小时内，患者能够送达手术室。损伤控制手术主要内容包括：（1）控制出血：暂时性控制包括填塞止血、出血点压迫止血、血管腔外气囊压迫、暂时性血管阻断、暂时性腔内转流等。快速简便血管损伤修复止血法包括侧壁修补、结扎等。（2）控制污染：包括胃、小肠破裂修补；紧急时，甚至仅钳夹空腔脏器的破裂处，暂行处置;结肠造瘘，防止消化道内容溢出，减少腹腔污染。（3）简易关胸腹腔：应用硅胶补片、巴德补片，暂时关闭胸腹腔。（4）术后处理：严重创伤伤员损伤控制性手术完成后应立即送入急诊ICU处理。七主要任务为：恢复血容量，维持血流动力学稳定；复温；纠正凝血机制紊乱；纠正代谢性酸中毒。此
7、阶段经常还需行各种检查进一步明确诊断。患者生命体征平稳后行具体的外科修补术。4、不同部位的致命创伤的针对性处理致命性创伤可按部位或系统分为3类12种：第一类：致命性气道损伤，包括气道阻塞、颈椎骨折、颈部钝性创伤、颈部穿透伤。第二类:致命性呼吸系统创伤，包括连枷胸、张力性气胸、血胸、肺挫裂伤。第三类：致命性循环系统创伤，包括主动脉撕裂伤、心包填塞、腹内出血、严重或多处骨折。（1）致命性气道损伤： 1)气道阻塞： 原因：舌根、异物、血液或血块、呕吐物阻塞气道。 紧急评估：无气体进出；不能说话、刺激性呛咳、窒息、喘鸣。前者表示有完全阻塞，后者显示部分阻塞。 紧急处理：尽可能快速地采用一切措施开放气道
8、，并吸引、去除异物。 2）颈椎骨折 原因：任何具有锁骨以上水平创伤的患者都应怀疑是否伴有颈椎骨折。 紧急评估：感觉运动功能缺失、瘫痪、颈部疼痛、脊髓性休克。 紧急处理：在整个处理过程中的任何时候，都必须谨慎、可靠的固定颈部。 3）颈部钝性创伤： 原因：“晒衣绳”样创伤、撞击伤。 紧急评估：局部肿胀、青紫、皮下捻发音、发音改变、喘鸣。 紧急处理：采取控制出血、保护颈椎保持气道通畅的各种措施。 （2）致命性呼吸系统创伤： 1）连枷胸： 原因：多根肋骨骨折导致该部胸廓与其余胸廓部分分离。 紧急评估：严重的呼吸窘迫办呼吸困难、发绀及缺氧；胸壁有反常呼吸运动；受伤部位严重疼痛、有明显的畸形和捻发音；有休
9、克的症状与体征。 紧急处理：加压包扎、固定，以便纠正反常呼吸。 2）肺挫伤： 原因：胸部创伤导致肺组织且严重影响肺内气体交换。 紧急评估：呼吸增快、发绀 紧急处理：给养，进一步气道支持，尤其是采用气管插管和呼吸机。 3）张力性气胸： 原因：创伤导致空气只能进入胸膜腔但不能排除，从而导致受音响一侧肺的塌陷，对心脏和大血管产生病理性压力。 紧急评估：主诉胸痛，严重的呼吸窘迫伴发绀；颈静脉怒张，心动过速，低血压，气管移位，受累一侧胸部过度隆起。 紧急处理：用粗针头排气减压，有条件时放置胸腔引流管。 4）血胸： 原因：胸部创伤导致胸腔内出血，未能控制的活动性出血导致肺萎缩。 紧急评估：严重的呼吸窘迫伴
10、发绀；有胸部损伤的外在证据，受累侧呼吸音消失，叩诊浊音；颈静脉塌陷并伴有休克征象；皮肤湿冷、低血压。 紧急处理：液体复苏，在患侧中线第四至第五肋间置人工胸腔引流管，手术探查出血来源及部位。 （3）致命性循环系统创伤： 1）休克：处理同前，重点是控制出血、纠正低血容量及改善循环。 2）主动脉撕裂： 原因：撕裂部位多在动脉韧带处，通常由于坠落或减速性运动致伤。 紧急评估：两侧脉搏强度不对称、低血压。 紧急处理：充分补液、尽早手术。 3）心包填塞： 原因：血液聚积在心包腔，阻止或妨碍心脏舒张导致心排血量下降。 紧急评估：颈静脉怒张。通常可发现胸部有穿透性损伤:心音遥远、可出现奇脉：心动过速、低血压。
11、 紧急处理：心包穿刺引流。 5其他相关基础医疗处理 （1）绝对卧床休息，严格限制探视。（2）侧卧位或者头低脚高位，鼓励轻轻将血咳出，避免误吸和窒息。误吸和窒息导致气道阻塞时创伤死亡的重要原因，一旦发生需要及时发现并按照“急性气道梗阻”救治。通常要求在病床单位前需要准备气管切开或插管器械、吸痰器等。（3）进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸。严密观察病情。（4）根据出血量和速度，可能需要紧急配血、备血，一般备血2002000ml.三、临床表现与进一步评估、救治1、其他止血措施（1）凝血功能障碍者或肝功能不全者：鱼精蛋白注射液50-100ml加入生理盐水40ml中静脉滴注，每日1-2次，连续使用不超过
12、72小时。对与大出血或者出血伴凝血功能障碍的患者（PT或APTT正常1.5倍），建议输新鲜冰冻血浆（FFP）治疗，初始计量10-15ml/kg，可能需要追加计量。当血小板低于50109/L时经常发生出血，低于此值时血小板功能呈指数降低。推荐输血小板将血小板计数维持在50109/L。推荐将多发伤大出血或脑外伤患者血小板维持在100109/L以上。推荐初始计量4-8单位浓缩血小板或1个单采血小板。冷沉淀或纤维蛋白原治疗遗传性或继发性低纤维蛋白血症。目前观察研究间接表明，对于临床上各种情况，冷沉淀和纤维蛋白原治疗后可明显减少出血。最佳初始治疗剂量还不明确，冷沉淀及纤维蛋白原的制备存在地区差异，但现在
13、有资料表明，冷沉淀或纤维蛋白原初始治疗剂量应为可将血浆纤维蛋白维持在1g/L以上，这样才具有充分止血作用。不同于其他血液制品，纤维蛋白原或冷沉淀治疗无特殊风险。（2）药物止血：大量临床试验显示，抗纤溶药物对择期手术或心脏手术具有明确的止血效果。建议使用抗纤溶药物治疗创伤性出血。推荐氨甲环酸，初始剂量为10-15mg/kg、再以每小时1-5mg/kg维持的血浆药物浓度能减少心脏手术出血量。氨甲环酸分布于全身各种组织，血浆半衰期为120分钟。治疗剂量存在很大差别。每位患者剂量可至5g。氨基乙酸的初始计量为100-150mg/kg，维持剂量15mg/kg。其作用比氨甲环酸弱10倍。初始半衰期为60-
14、75分钟，为了维持血药浓度，必须持续注射，直到出血危险消失。抑肽酶是一种强力的抗血纤维蛋白酶药物。可发生过敏反应，必须进行皮试。试验剂量后给予抑肽酶200KIU，维持剂量为静脉输注50KIU/时一旦达到充分止血后，抗纤维蛋白溶解治疗立即停止。2.维持体温正常 为了使患者达到或维持正常体温，推荐早期采取措施复温或减少热量丧失。在临床上，低体温是不良的临床表现，伴有失血量多及死亡率高；低体温患者需要输注更多的血液制品；低体温增加了大出血的风险。低体温可作为创伤患者出血及死亡的一个独立危险因素。低体温影响了血小板和凝血因子功能，抑制了酶的活性，具有纤维蛋白溶解作用。预防低体温及其诱导的凝血功能障碍的
15、措施包括：拖去潮湿的衣服、覆盖患者防止热量继续丧失，增加室温，通风复温，输液前预热，特殊病例使用体外复温设备。创伤性脑损伤患者，轻度降温可降低患者死亡率或有助于神经功能恢复。如果对创伤性脑损伤患者运用轻度低温，则降温应在受伤后3小时内进行，持续大约24小时，维持脑灌注压50mmHg。低温治疗对Glasgow昏迷评分在4-7之间的患者可能最有益。3.止痛问题 解除严重疼痛是处理外伤重要的一环。许多伤害，特备是肌肉骨骼外伤，可对于有意识的患者造成疼痛及焦虑。创伤疼痛可以是用强烈的止痛药物，必要时可以及时予吗啡类药物静脉注射。以上药物要小心使用，并以小剂量达到患者舒服之满意程度及解除焦虑。同时要避免呼吸抑制，潜藏不明显的伤害，或者状态之改变。4糖皮质激素 近年来研究发现糖皮质激素具有消炎、对抗游离肝素作用，可短期少量应用。病情重者科同时给予氢化可的松琥珀酸钠100-200mg/d，
