《急性恶性心律失常的识别与处理.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性恶性心律失常的识别与处理.pdf（89页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急性恶性心律失常的识别 与与处理 河南省人民医院 楚英杰 缓慢性心律失常缓慢性律失常 快速性心律失常 室上性快速性心律失常 室性快速性律失常 室性快速性心律失常 室速室速 室颤 室扑 主要内容主要内容 导言导言 诊断诊断 诊断诊断 治疗治疗 治疗治疗 病例分享病例分享 病例分享病例分享 第一篇 导言第一篇 导言 定义 室性心动过速 发生于 希氏束分叉以下的快速希氏束分叉以下的快速 心律失常 频率过100次 分 连续3个或以上 自发 连续6个或以上 诱发 分类 按基础心脏病有无分类按基础心脏病有无分类 继发性室速继发性室速 继发性室速继发性室速 冠心病 急 慢性心肌梗塞 冠心病 急 慢性心肌梗塞
2、 心力衰竭心力衰竭 心力衰竭心力衰竭 心肌病 扩张型 肥厚型 右室发育不良型等 心肌病 扩张型 肥厚型 右室发育不良型等 瓣膜病瓣膜病 长长短短间期综合征间期综合征 长长 短短QTQT间期综合征间期综合征 Brugada综合征Brugada综合征 度度AVBAVB 度度AVBAVB 其它 先天性心脏病 高血压性心脏病等其它 先天性心脏病 高血压性心脏病等 特发性室速特发性室速 分类 按心电图特征分类 按心电图特征分类 单形性室速 多形性室速 尖端扭转性室速 双向性室速 双向性室速 单形性室速单形性室速单形性室速单形性室速 心电图上心电图上QRS波群一致波群一致 多形性室速多形性室速多形性室速多
3、形性室速 心电图上心电图上QRS波群形态多变 RR间期相对不整波群形态多变 RR间期相对不整 尖端扭转型室速尖端扭转型室速尖端扭转型室速尖端扭转型室速 1 QRS波群振幅和方向每隔波群振幅和方向每隔3 10个心搏环等电位线扭转个心搏环等电位线扭转 1 QRS波群振幅和方向每隔波群振幅和方向每隔3 10个心搏环等电位线扭转个心搏环等电位线扭转 2 多见长短周期现象多见长短周期现象 3 多有多有QT间期延长间期延长 双向性室速 电学基质不稳定的心电图特征 T波电交替波交替 J波与J波电交替 Brugada波 长 短QT间期 长短周期象 长短周期现象 AMI ECG图形特征新见 J波 AMI ECG
4、 QT间期缩短 AMI ECG QT间期缩短 第二篇 诊断第二篇 诊断 宽QRS波心动过速ECG鉴别要点 1 室房分离 2 室性融合波室上性夺获2 室性融合波 室上性夺获 3 QRS波 负向 同向性 4 QRS波时限4 QRS波时限 5 无人区电轴 avR导联直立5 无人区电轴 avR导联直立 6 Vi Vt 7 QRS波形态 8 食道导联 9 确实搞不清楚 室房分离室上性夺获和室性融和波室房分离 室上性夺获和室性融和波 胸前导联负向同向性胸前导联负向同向性胸前导联负向同向性胸前导联负向同向性 QRS波时限大于波时限大于200ms 绝大多数为 绝大多数为VT RR R 间期期规规整性 危险分层
5、 基础心脏病的相关情况 有或无若有轻重程度如何 有或无 若有 轻重程度如何 可否治疗 逆转 心功能状况 EF值 心胸比 心功能状况 EF值 心胸比 心律失常的相关情况 血流动力学稳定与否流动力学稳定与否 蜕变为室颤的概率大小 对药物的反应如何 频率 形态 危险分层 目前认为目前认为LownLown氏分级对急性冠脉综合征氏分级对急性冠脉综合征 目前认为目前认为LownLown氏分级对急性冠脉综合征氏分级对急性冠脉综合征 AMI伴发室早时的危险分层有实用价值AMI伴发室早时的危险分层有实用价值 对扩张性心脏病对扩张性心脏病 心衰患者室早的危险分层心衰患者室早的危险分层 对扩张性心脏病对扩张性心脏病
6、 心衰患者室早的危险分层心衰患者室早的危险分层 缺乏共识缺乏共识 对正常人的室早没有预测价值对正常人的室早没有预测价值 对正常人的室早没有预测价值对正常人的室早没有预测价值 不管患者的临床情况统统用不管患者的临床情况统统用LownLown分级对室早分级对室早 不管患者的临床情况统统用不管患者的临床情况统统用LownLown分级对室早分级对室早 进行危险分层显然是错误的 进行危险分层显然是错误的 猝死相关的五型快速性心律失常猝死相关的五型快速性心律失常 心室率230 次 分的持续性单型性室速心室率230 次 分的持续性单型性室速 心室率逐渐加速的室速或可蜕变为室扑和 或心室率逐渐加速的室速或可蜕
7、变为室扑和 或 室颤趋势者室颤趋势者室颤趋势者室颤趋势者 室速伴血流动力学障碍如晕厥功能不全和低血室速伴血流动力学障碍如晕厥功能不全和低血 压者压者 多形性多形性 包括尖端扭转型包括尖端扭转型 室速室速 多形性多形性 包括尖端扭转型包括尖端扭转型 室速室速 室扑室扑 室颤室颤室扑室扑 室颤室颤 室性心律失常危险度评估 良性室性心律失常 良性室性心律失常 缓解症状 心理疏导或药物缓解症状 心理疏导或药物 无器质性心脏病的室早无器质性心脏病的室早 无器质性心脏病的室早无器质性心脏病的室早 短阵室速短阵室速 特发性室速特发性室速 特发性室速特发性室速 有预后意义的室性心律失常 有预后意义的室性心律失
8、常 改善预后 病因和基础心脏病的改善预后 病因和基础心脏病的 治疗治疗治疗治疗 器质性心脏病基础上发生的室早 短阵室速 器质性心脏病基础上发生的室早 短阵室速 恶性或致命性室性心律失常 恶性或致命性室性心律失常 降低死亡率 ICD降低死亡率 ICD 无心肌梗塞证据的猝死 多由室颤造成无心肌梗塞证据的猝死 多由室颤造成 特发性室颤特发性室颤 第三篇 治疗第三篇 治疗 治疗 基本原则 复律 药物药物 电复律电复律 病因治疗 诱因祛除 诱因祛除 先后顺序 孰重孰轻 个体化 复律 抗心律失常药物 胺碘酮 异丙肾上腺素 异丙肾上腺素 美托洛尔 利多卡因 利多卡因 经胸电复律 胺碘酮胺碘酮 胺碘酮是临床应
9、用最多的抗心律失常药物胺碘酮是临床应用最多的抗心律失常药物 胺碘酮是临床应用最多的抗心律失常药物胺碘酮是临床应用最多的抗心律失常药物 但但并非包打天下 战无不胜 攻无不克 并非包打天下 战无不胜 攻无不克 临床价值已为指南确立临床价值已为指南确立 为医生接受为医生接受 临床价值已为指南确立临床价值已为指南确立 为医生接受为医生接受 畏惧 畏惧 接受接受 偷懒偷懒 合理应用 合理应用 应用剂量和方法在指南中也有明确建议应用剂量和方法在指南中也有明确建议 应用剂量和方法在指南中也有明确建议应用剂量和方法在指南中也有明确建议 如何最大获益 减少风险仍是关注热点如何最大获益 减少风险仍是关注热点 异丙
10、肾上腺素 增快心率 缩短心室复极时间增快心率 缩短心室复极时间 适用于获得性适用于获得性 延长综合征延长综合征心动过缓所致尖心动过缓所致尖 适用于获得性适用于获得性 延长综合征延长综合征 心动过缓所致尖心动过缓所致尖 端扭转型室速而没有条件行心脏起搏者端扭转型室速而没有条件行心脏起搏者 但可能使部分室速恶化为室颤但可能使部分室速恶化为室颤但可能使部分室速恶化为室颤但可能使部分室速恶化为室颤 用法 1 4 g min 静滴 随时调整剂量 使心室率维持在较高水平 用法 1 4 g min 静滴 随时调整剂量 使心室率维持在较高水平 双刃剑双刃剑 正确使用正确使用 一 一剑封喉剑封喉双刃剑双刃剑 正
11、确使用正确使用剑封喉剑封喉 错误使用 火上浇油错误使用 火上浇油 美托洛尔 广谱抗心律失常药广谱抗心律失常药 三 负 作用 负性变时 负性变导 负性肌力三 负 作用 负性变时 负性变导 负性肌力 抗心肌缺血作用抗心肌缺血作用抗心肌缺血作用抗心肌缺血作用 抑制交感激活 治疗交感风暴抑制交感激活 治疗交感风暴 提高室颤阈值提高室颤阈值5050 9090 降低猝死率降低猝死率 提高室颤阈值提高室颤阈值5050 9090 降低猝死率降低猝死率 关键时不可或缺关键时不可或缺关键时不可或缺关键时不可或缺 利多卡因 适应证 室性快速性心律失常适应证 室性快速性心律失常 用法及特点 1 每次用剂量用法及特点
12、1 每次用剂量50mg 100mg50mg 100mg 2 2 快速推注 快速推注 反复给3 5次反复给3 5次 维持剂量维持剂量1mg 4mg min1mg 4mg min 3 3 起效时间起效时间20s20s 维持维持2020minmin 每每5min5min可给可给一一次次 3 3 起效时间起效时间20s20s 维持维持2020minmin 每每5min5min可给次可给次 老树开新花老树开新花 复律 经胸电复律 室颤 血流动力学不稳定的持续室颤 血流动力学不稳定的持续 性多形性室速应迅速非同步电复 律 性单性室痛肺 持续性单形性室速伴心绞痛 肺 水肿低血压应尽早同步电复律水肿 低血压应
13、尽早同步电复律 祛除诱因 电解质紊乱 酸碱平衡失调 心功能不全 药物 抗心律失常药物致心律失常作用 抗心律失常药物致心律失常作用 洋地黄中毒 其它药物 治疗病因 心动过速发作期病因的治疗应着重于与心律失常发 生和维持有关的 可逆性病因 比如 心衰 心衰 急性闭塞的冠脉血管 缓慢性心律失常 缓慢性心律失常 中毒 其它 第四篇 病例分享第四篇 病例分享 病例一病例一 药酒中毒药酒中毒药酒中毒药酒中毒 一般情况一般情况 2009年5月1日 五位村民同饮一瓶药酒被紧2009年5月1日 五位村民同饮一瓶药酒被紧 急送往我院急救中心急送往我院急救中心急送往我院急救中心急送往我院急救中心 其中两位患者在12
14、0急救车上发生了多次室其中两位患者在120急救车上发生了多次室 颤颤 经急救医生进行反复电除颤才得以坚持经急救医生进行反复电除颤才得以坚持颤颤 经急救医生进行反复电除颤才得以坚持经急救医生进行反复电除颤才得以坚持 到医院 到医院 入院后又反复发生了数十次的室速入院后又反复发生了数十次的室速 室颤室颤 入院后又反复发生了数十次的室速入院后又反复发生了数十次的室速 室颤室颤 反复电除颤达三十余次 抢救期间足量应用反复电除颤达三十余次 抢救期间足量应用 可达龙可达龙 利多卡因等抗心律失常药仍有室速利多卡因等抗心律失常药仍有室速 可达龙可达龙 利多卡因等抗心律失常药仍有室速利多卡因等抗心律失常药仍有室
15、速 室颤发生 最后联合应用阿托品 受体室颤发生 最后联合应用阿托品 受体 阻滞剂阻滞剂 补钾补钾 补镁后心动过速再无发作补镁后心动过速再无发作 阻滞剂阻滞剂 补钾补钾 补镁后心动过速再无发作补镁后心动过速再无发作 概要 药酒中毒 乌头碱中毒 药酒中毒 乌头碱中毒 反复室速 室颤 阿斯发作 及时电复律而 幸存 反复室速 室颤 阿斯发作 及时电复律而 幸存 结论 应用包括胺碘酮在内的多种AAD均不 能控制恶性心律失常的发生 真正的有效药 结论 应用包括胺碘酮在内的多种AAD均不 能控制恶性心律失常的发生 真正的有效药 物是物是阿托品 阿托品 乌头碱主要作用于心肌 并兴奋迷走神经中乌头碱主要作用于心
16、肌 并兴奋迷走神经中 枢枢 致心律失常发生致心律失常发生 枢枢 致心律失常发生致心律失常发生 病例二病例二 BrugadaBrugada综合征综合征BrugadaBrugada综合征综合征 一般情况一般情况 患者 男 49岁患者 男 49岁 主诉 间断胸闷心悸3月 突发晕厥3次主诉 间断胸闷心悸3月 突发晕厥3次 患者患者3 3月来无明显诱因出现胸闷月来无明显诱因出现胸闷 心悸心悸 患者患者3 3月来无明显诱因出现胸闷月来无明显诱因出现胸闷 心悸心悸 未予特殊处理 1天前突发意识丧失 数未予特殊处理 1天前突发意识丧失 数 分钟后恢复意识分钟后恢复意识 急诊至我院抢救间并急诊至我院抢救间并分钟后恢复意识分钟后恢复意识 急诊至我院抢救间并急诊至我院抢救间并 再次出现2次意识丧失 心电监护示为室再次出现2次意识丧失 心电监护示为室 颤颤 给予电除颤后恢复窦律给予电除颤后恢复窦律 颤颤 给予电除颤后恢复窦律给予电除颤后恢复窦律 既往体健 否认类似家族病史 既往体健 否认类似家族病史 概要概要 诊断诊断 BrugadaBrugada综合征综合征诊断诊断 BrugadaBrugada综合征综合征
