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1、 异位妊娠的诊断和治疗 南京市妇幼保健院妇科卫爱民 2 病例1 患者 女 26岁 因腹痛伴呕吐七小时 于7月21日3 00由内科急诊收入消化科 7月20日晚19 00 七小时前 起出现持续性下腹胀痛 伴呕吐5 6次 上厕所时晕倒2次 患者精神睡眠食欲欠佳 近3 4小时无小便 LMP 6月23日 查体 血压88 65mmHg 痛苦貌 面色苍白 心肺无明显异常 中上腹 脐部及中下腹压痛 腹肌稍紧张 无反跳痛 辅助检查 wbc 28 9 109 N 82 14 Hb 72g L Hct 0 23 问题 初步诊断是什么 贫血的原因是什么 尚需要做哪些检查 3 病例1 予输液扩容后血压90 60mmHg
2、 继续予补液抗炎对症治疗 7 25分突然呕吐大量胃内容物 继而呼吸困难 全身抽搐发绀 很快呼吸心跳停止 经抢救 麻醉师气管内插管心跳恢复 自主呼吸未恢复 8 45转入ICU 9 48行腹腔穿刺 抽出暗红色不凝血 追行HCG检查阳性 急请妇科会诊行床边B超 确诊为异位妊娠破裂 10 10在全麻下行剖腹探查术 见右侧输卵管妊娠破裂 腹腔积血约3000ml 入院后一直无尿 11 50术后送ICU 患者持续深昏迷 自主呼吸一直未恢复 20 50宣告临床死亡 4 思考 本病例有哪些教训值得吸取 5 病例2 第一次门诊 不规则阴道流血20天就诊于我院妇科门诊 无明显停经史 无腹痛 无头昏 查 生命征平稳
3、腹软 无压痛 妇科检查 阴道内少量暗红色血 宫颈无赘生物 无举痛 双附件无压痛 血常规 Hb 103g L wbc 6 4 109 N 75 3 妇科彩超 子宫内膜10mm 附件区未见异常 予妇科止血中成药治疗 6 病例2 第二次门诊 用中成药治疗1周后仍然有出血 门诊医生给予妈富隆止血治疗 第三次门诊 7天后患者仍然未止血 第3位医生予诊断性刮宫术 第四次就诊 妇科急诊 诊断性刮宫术后7天就诊 诉诊刮术后3天开始下腹隐痛 无发热 病理报告示 增生期宫内膜 再次妇检 子宫 附件区压痛 复查血常规 wbc 10 6 109 N 76 7 诊断为盆腔炎功血 予静脉抗生素治疗3天 3天后无明显好转
4、予转至另一家医院 查尿妊娠试验 真相大白 7 异位妊娠 ectopicpregnancy 正常妊娠的部位 子宫体腔异位妊娠定义 指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠又称宫外孕 8 受精和着床 9 分类 按发生部位分 1 输卵管妊娠 壶腹部妊娠 峡部妊娠 间质部妊娠 伞部妊娠2 宫体腔外子宫部位的妊娠 宫角妊娠 宫颈妊娠 残角妊娠 肌壁间妊娠等3 其他部位的妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 阔韧带肌瘤 腹腔外妊娠 10 异位妊娠分类 11 异位妊娠和宫外孕有没有区别 宫外孕 输卵管妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 阔韧带妊娠腹腔外妊娠宫体腔外子宫部位的妊娠 宫角妊娠 宫颈妊娠 残角妊娠 肌壁间妊娠等 12 宫角
5、妊娠 13 残角妊娠 残角子宫一般不与另一侧发育较好的子宫腔相通 但有纤维束与之相连 不与阴道相通 同侧有正常输卵管及卵巢 残角子宫壁发育不良 常于妊娠中期发生残角自然破裂 引起严重内出血 症状与输卵管间质部妊娠相似 偶有妊娠达足月者 但不可能经阴道分娩 14 异位妊娠发生率 确切的发生率难以估计 原因 自然结局多数好 异位妊娠流产和宫内孕流产难以区别 不典型病例多 如胚胎移植后的宫内孕合并盆腔包块 所用的标准不同 异位妊娠 正常妊娠数异位妊娠 活产数异位妊娠 同期妇科住院人数 15 发生率 美国1989年88400例 16 1000妊娠比1970年上升5倍发病年龄最高 35 44 27 2
6、1000妊娠非裔 其他民族 白人1988年死亡44例 占孕产妇死亡的15 青少年死亡率高 16 发生率 中国1973年为4 6 1000例 2003年为60 6 1000例 30岁组发生率最高初产妇 经产妇宫腔手术史 剖宫产术史 前次异位妊娠史 盆腔感染史等是高危相关因素急诊占32 10 87例 危重症占15 13 41例 17 输卵管妊娠 输卵管妊娠95 其中壶腹部妊娠 70 其次为峡部妊娠12 间质部妊娠2 伞端妊娠11 18 病因 输卵管炎 炎症 手术所致的输卵管损伤 常导致输卵管不完全梗阻输卵管炎分为粘膜炎和周围炎 Westrom报道有盆腔炎病史妇女宫外孕发生率高出正常妇女6倍 林海英
7、报道宫外孕术中发现有慢性盆腔炎者占29 55 粘膜炎 有轻有重 淋病 沙眼衣原体 解脲脲原体 UU 是一类寄居于健康人泌尿生殖道粘膜表面的病原微生物 当人体免疫力下降或泌尿生殖道粘膜受损时 在一定条件下引起生殖道疾病 UU多为亚临床感染或隐匿感染 症状较轻 但对输卵管损害严重 如不能及时诊治 可导致输卵管内膜永久性损害 在形成盆腔粘连之前已成为输卵管妊娠的高危因素 约40 50 的输卵管妊娠是由输卵管粘膜或伞端损伤所致 周围炎 流产或分娩后手术 输卵管性不孕手术 输卵管结扎后部分再通或切除不完全 19 病因 输卵管先天缺陷 输卵管发育不良输卵管过长 输卵管憩室 20 病因 内异症 子宫内膜异位
8、症 粘连 输卵管周围炎 21 病因 IUD 宫内节育器 IUD 葛晓春报道带器异位妊娠占异位妊娠的20 51 IUD导致的非细菌性输卵管炎或盆腔感染是带器异位妊娠的主要原因 但宫内节育器是否引起输卵管妊娠一直存在争议 目前大多数学者认为 使用宫内节育器不增加输卵管妊娠的发生率 和未用IUD比 但如带器妊娠则患输卵管妊娠的可能性增加 和宫内孕比 22 病因 避孕药 紧急避孕药 上海国际和平妇幼保健院黄荷凤教授的研究发现 服用左炔诺孕酮并不增加异位妊娠风险 然而一旦避孕失败 在同一周期内异位妊娠的风险大于宫内妊娠 特别是使用纯孕激素避孕药 由于输卵管蠕动发生障碍 使输卵管妊娠的比例明显增加 事后避
9、孕失败而妊娠时1 10为异位妊娠 23 病因 辅助生殖技术后的异位妊娠 是新时代下的常见问题 特点 发病率相对偏高 约1 5 美国统计为2 8 症状出现早 临床可见停经35天 38天即破裂的 一些在自然妊娠中较少见或不可能发生的异位妊娠 如多胚胎不同部位妊娠 heterotopicpregnancy HP 又称宫内孕合并异位妊娠 异位多胎妊娠 双侧输卵管切除术后的输卵管间质部妊娠 宫角妊娠 卵巢妊娠等发生率增加 24 辅助生育技术后异位妊娠 易患因素 输卵管本身有病变 输卵管上皮受损 管腔狭窄 纤毛脱落 有异位妊娠的高发因素 如盆腔炎 盆腔手术史 前次异位妊娠史 盆腔内异症等 移植胚胎技术因素
10、 如宫腔内置管过程可能将胚胎放置在子宫输卵管开口处或直接输入输卵管内 受术者头低位 重力作用 用于胚胎移植的介质有助于胚胎移至输卵管 女性生殖系统固有的逆行转运方式将胚胎带入宫腔外 胚胎移植后的子宫收缩引发 置入胚胎的数量 移植胚胎过多 冷冻胚胎移植后发生异位妊娠增多 使用移植液过多 激素环境的影响 女性甾体激素和前列腺素能影响输卵管的运动 拾卵 前高雄激素水平可改变输卵管肌肉收缩功能 25 异位妊娠的临床表现 三联症 停经 腹痛 阴道流血症状可能会不典型 全有的占50 第一次能诊断出的只有不到50 需要与早期宫内孕 可疑的异位妊娠 异常的宫内孕鉴别 26 临床表现 晕厥或休克的临床表现 与盆
11、腔内出血有关继发性贫血盆腔包块 异位妊娠物 妊娠物周围出血或破裂 机化粘连包裹 B超表现为一侧附件区混合性包块 而非液性包块 27 临床结局 病理转归 输卵管的解剖特点 管腔狭小 管壁薄 肌层薄 28 临床结局 病理转归 1 输卵管妊娠流产 壶腹部多见 约8 12周 有不全流产和完全流产之分 伴有盆腔或多或少的积液 是个动态的过程 症状可轻可重 从轻微下腹痛 休克 29 临床结局 病理转归 2 输卵管妊娠破裂 症状重 出血多 休克发生率高 反复少量出血可形成血肿 表现为盆腔大包块 峡部多见 破裂早 约6周左右 壶腹部约8周 间质部多为破裂 发生晚 12 16周 但症状极重 病情发展快 30 临
12、床结局 病理转归 3 继发性腹腔妊娠4 陈旧性异位妊娠 输卵管妊娠流产或破裂后 包裹机化粘连 形成陈旧性异位妊娠 31 鉴别诊断 宫内孕流产急性盆腔炎黄体破裂巧克力囊肿破裂卵巢囊肿蒂扭转月经紊乱 功血 急性阑尾炎急性胃肠炎肠梗阻内脏破裂 32 如何鉴别 详细的病史 有无停经史 腹痛的性质 阴道流血情况 有无组织排出 发热 有无晕厥 休克 血常规有无Hb下降 wbc及N变化 HCG是否阳性 妇科彩超情况 阴道后穹窿穿刺的结果如何 33 34 辅助诊断措施 HCG 人绒毛膜促性腺激素 受精卵着床后由绒毛滋养层的合体细胞分泌 受精第7 8天受精卵着床之后即能在孕妇血清和尿液中测出 正常子宫内妊娠时H
13、CG的倍增规律 约1 7 2天即能增加一倍 孕8 10周达最高水平 以后逐下降 妊娠中 晚期HCG水平仅为高峰的1 10 35 HCG 异位妊娠时HCG水平明显偏低 协助诊断早期异位妊娠 受精卵着床在子宫外 不能形成好的蜕膜反应 滋养细胞发育不良 合体滋养细胞合成HCG量显著减少 HCG因有LH干扰 特异性不强 采用测 HCG特异性强 若血中 HCG 10U L可排除异位妊娠 HCG 100U L很少发生输卵管妊娠破裂 此时受精卵可能在输卵管内已流产 应在24小时后重复检测血中 HCG 若 HCG维持原水平或升高 应再选做B超或行腹腔镜检查 以便确诊 36 HCG HCG需动态观察 单次检查作
14、用有限 血 HCG的动态变化 对诊断和鉴别宫内或宫外孕实用价值较大 正常妊娠时HCG每48小时上升66 以上 而异位妊娠HCG分泌较少 48小时上升不及50 但宫内孕有15 的患者48小时上升66 交叉 37 HCG 异位妊娠者与流产者血HCG下降规律 血HCG下降快 半衰期 1 4天者92 是宫内孕流产 血 HCG下降慢 半衰期 7天者86 为异位妊娠 如半衰期为1 4 7天者 约1 3是异位妊娠 对误认为早孕而作人工流产术者 吸刮物中未见绒毛 除要送病检外 应复查 HCG 异位妊娠患者表现为HCG上升或下降不满意 2天下降达不到一半 38 HCG HCG值的单位不一 但相互可换算 第一国际
15、的标准为1ng 10mlU 当 10mlU ml时即提示有滋养细胞组织存在 第二国际的标准为1ng 5 8mlU 用这种试剂作试验时 5mIU mL为阳性 是目前常用方法 39 幻影 hCG 也称鬼影 hCG 有时 并不存在妊娠滋养细胞疾病或并无真正的血 hCG激素产生 但是血清中可以检测到持续存在轻微升高的血 hCG Cole 1998 Rotmensch 2000 这种 幻影 hCG 是因为血清中存在的异嗜性抗体与 hCG免疫检测反应相互作用的结果 从而造成假阳性 鉴别方法 幻影 hCG患者尿妊娠试验一般为阴性 采用一定的比例进行系列稀释后检测 如果患者确实为血 hCG激素升高 则结果呈比
16、例下降 如为幻影 hCG则各稀释管检测结果一致 可以采用特殊的实验室步骤以阻断异嗜性抗体 可以改变 hCG检测方法以准确识别是否确实存在 hCG激素 Cole 1998 Olsen 2001 Rotmensch 2000 40 HCG的超声识别阈值 识别阈值 宫内 腹部B超 6500mIU mL阴道超声 2000mIU mL 41 孕酮 异位妊娠的血孕酮水平偏低 也作为诊断早期异位妊娠的指标 血孕酮 25ng mL 基本可以排除异位妊娠 血孕酮 10ng mL 约80 的胚胎发育不良 血孕酮 5ng mL作为胚泡活性不好的标志 无论宫内还是宫外 胚胎几乎100 为死胎 故对宫内孕要求保胎的可疑异位妊娠的患者 可以作为诊断性刮宫术前的指标 具有很强的说服力 42 孕酮 70 的宫内孕血清P 25ng ml1 5 的异位妊娠血清P 25ng ml 往往可见胎心 血清P 5ng ml时 胚胎几乎100 为死胎 但不是决对100 有1 1500为正常妊娠 因此不能单纯看P值决定胚胎死活 43 雌二醇 血清E2可增强输卵管平滑肌的节律性收缩 在E2作用下 输卵管粘膜上皮细胞分泌活动增加和纤毛生长
