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1、2006年石化卫生院QC成果降低护理记录缺陷发生率胜南社区2006年度QC成果材料降低护理记录缺陷发生率发布人：许秀香单位名称： 胜利石油管理局胜南社区石化卫生院小组名称： 护理部临床QC小组小组类型: 管理型申报时间: 2006年9月目 录一、小组概况二、选题理由三、现状调查四、确定目标五、原因分析及要因确认六、制定对策七、对策实施八、活动效果及效益九、巩固措施十、遗留问题及下步打算降低护理记录缺陷发生率前言随着人们法律意识的不断增强，医疗纠纷的发生率也呈不断上升趋势。护理工作中，由于护理人员法律观念淡薄，随着医疗事故处理条列的实施，护理记录作为病历的一部分，将作为有效的法律依据予以保存。护
2、理记录成为医疗纠纷的有效证据。同时，护理记录作为重要的护理文书之一，也是我们护理质量管理的目标。为此，我们病房护理QC小组围绕着“降低护理记录缺陷发生率”开展了一系列活动。一、小组概况1、小组成员简介（见表1）表1 小组成员简介表序号姓名性别年龄职称组内职责1许秀香女38主管护师、组长制定方案2张晓红女31主管护师组织实施3李金红女40护师组织实施4周庆蓉女38主管护师效果跟踪5郝吉元男42副主任医师技术指导6李宣东男33主管技师资料整理小组成立时间2006.1注册时间2006.3出勤率98活动次数18次课题类型管理型注册编号SN51-2006活动方式:分散与集中相结合护理记录质量控制QC小组
3、活动时间2006.1-2006.92、小组活动情况简介（见图1）图1 小组活动示意图二、选题理由医疗事故处理条列的实施，护理记录作为有效的法律依据予以保存。患者有权复印或者复制病历。在患者可以复印的客观资料中包括体温单、医嘱单、护理记录。这就要求护士必须准确、清楚、及时地记录患者情况，且护理记录与医疗记录都必须准确一致。护理记录是近几年开始起步的，目前护理工作中，由于护理人员法律观念淡薄，对护理记录的认识上重视程度不够，在护理记录的书写方面还存在不少缺陷。护理质量考核规定一级医院护理文书书写合格率95%。为此，我们从2006年1月通过改进一系列质量管理措施，选择了“降低护理记录缺陷发生率”在为
4、小组活动的课题。三、现状调查我们小组于2006年1月6日-1月16日对2005年1-12月份的360份出院护理记录进行了质量调查，发现护理记录的基本书写和内容书写缺陷发生率18.8，见表2。表2 护理记录内容基本书写要求检查项目合格不合格眉栏填写齐全正确350（97.2）10（2.8）记录格式规范345（95.84）15（4.16）病情记录客观真实313（86.94）47（13.06）病情记录具有连续性完整性，一致性295（81.95）65（18.05）能及时记录病情变化和处置结果305（84.72）55（15.28）病情描述医学术语准确，页面整洁，字迹清楚322（89.44）38（10.56
5、）无错别字、无刀刮、涂改现象350（96.22）10（2.78）通过分析，造成护理记录缺陷发生率之高与护理记录书写起步晚,缺乏书写记录的基本功；护士对举证倒置的新形势认识不足，书写护理记录时对病历的完整性、统一性、连续性的理解有偏差；对护理记录准确性、客观性的认识上有偏差；检查督导力度不够等因素有关。并绘制统计表（见表3）和排列图（见图2）表3 护理记录缺陷问题调查表序号因素频数（人次）频率（）累计频率（）1记录缺乏完整性、统一性、连续性8837372记录不及时5824613书写基本功差3615764缺乏客观性、准确性3314905其他2410100合计240100数据来源：出院病例统计资料频
6、数（例次）频率（）调 查 人：许秀香 郝吉元 李金红 周庆蓉 张晓红 李宣东图2 护理记录缺陷问题排列图结论：通过现状调查，我们小组要解决的主要问题是护理记录缺乏完整性、统一性、连续性和不及时性。四、制定目标1、制定小组活动目标我们QC小组根据目前现状确定小组活动目标：采用科学的质控方法，把护理记录缺陷率由18.8降低到5.5 （见图3）2、目标确定的依据 根据2003年卫生处下发的关于护理记录书写检查标准（试行）及社区季度考核护理文书合格率95的标准。3、目标可行性分析、有利条件A、有卫生处下发的关于护理记录书写检查评分标准。B、护理人员有写交班报告的基础。C、医疗事故处理条例的出台，医护人
7、员的法律意识不断增强。D、及时有效的三级检查，利于纠正不足。、不利条件 A、某些护士法律观念淡薄，自我保护意识不强。B、一些业务知识结构短时间内难以得到较大提高。C、个别护士经验少，责任心不强。结论：目标可以实现五、原因分析及要因确认1、原因分析：针对护理记录缺乏完整性、统一性、连续性，不及时这两个主要问题，我们小组经过多次分析，最后运用关联图将诸多因素进行了归纳。（见图4）护理记录起步晚缺乏观察病情能力临床经验少缺乏书写护理记录基本技能责任心不强业务知识上的不足护理记录不及时、易引起纠纷对护理记录疾病发生、发展的完整性在认识上有偏见时间观念淡薄记录缺乏完整性统一性、连续性法律意识淡薄、对护理
8、记录认识上有偏见因素 要因 要素图4 护理记录缺陷影响因素关联图分析人：许秀香 李金红 张晓红 周庆蓉 郝吉元 李宣东分析时间：2006年2月6日2、要因确认：从关联图中可以看出，造成护理记录缺乏完整性、统一性、连续性，记录不及时的终端因素有6个。现对各因素进行分析。（1）、业务知识不足验证时间：2006年2月8一2006年2月10日验证人员 李金红 张晓红个别护士缺乏观察病情的能力，对疾病可能发生的症状、体征知之较少，特别是面对病情骤变的紧急状态下，缺乏相应的业务知识和应对措施，导致不知道观察什么与怎么观察，最终导致不知怎么完善护理记录。使记录缺乏完整性、统一性、连续性。（2）、法律意识淡薄
9、，对护理记录认识上有偏差。验证时间：2006年2月8日-2006年2月10日验证人员 李金红 张晓红有些护士对举证责任倒置的新形势认识不足，自我保护意识不强。如果随意的、不及时的记录病情发生的变化，就有可能须承担本不应该承担的法律责任。（3）、对护理记录发生发展的完整性在认识上有偏差。验证时间：2006年2月8一2006年2月10日验证人员 李金红 张晓红各种疾病都有其发生发展和转归的过程，护士有责任将观察到的病情变化完整地记录下来。但是，有的临床护士只是记录疾病发展的某一阶段出现的比较典型的症状。认为只要记录看到的即可，却未意识到疾病本身应该观察什么。（4）、护理记录起步晚验证时间：2006
10、年2月8一2006年2月10日验证人员 李金红 张晓红护理记录起步晚，个别护士临床经验少，缺乏书写护理记录的基本功，在记录的完整性、统一性、连续性的认识上有偏差。（5）、责任心不强验证时间：2006年2月8一2006年2月10日验证人员 李金红 张晓红个别护士责任心不强，加之临床经验不足，认为只管本班发生的问题，至于其他班次上出现的病情变化、需要观察和注意的问题与本班无关。致使护理记录不及时，缺乏完整性、统一性、连续性。（6）、时间观念淡薄验证时间：2006年2月8一2006年2月10日验证人员 李金红 张晓红有的护士认为记录时间正确与否无关紧要。而事实上，很多疾病的发生、发展、转归就是时间上
11、的问题。导致记录不及时。通过要因验证，确定主要因素有两个：1、业务知识不足。 2、法律知识淡薄，对护理记录认识上有偏差。六、制定对策针对确认的原因，结合实际情况，我们小组以强化护士在教育，提高知识结构，加强法律观念，增强自我保护意识，加强质量控制，以降低护理记录缺陷发生率为目标，制定了以下对策（见表3）。表3对策措施表序号12要因业务知识不足法律意识淡薄，对护理记录认识上有偏差对策加强业务知识培训采用科学的质量控制措施措施采取多种形式的业务学习与交流1、强化对医疗事故处理条例学习、理解。2、采用三级质量控制，保证记录质量。目标提高护理记录书写基本功护理记录缺陷发生率由18.8下降到5.5地点石
12、化卫生院石化卫生院实施人许秀香李金红郝吉元许秀香周庆蓉完成时间2006年9月15日2006年9月15日七、制定措施实施一 加强业务知识培训1、鼓励护士采取多种形式的学习，如：函授、网络教育，每周科室举行一次业务学习。2、每月进行一次三基理论或护理基本技能考核，将考核结果记录护士长手册，不合格人员补考，直到合格为止。3、每季度举行一次全员参加的护理技术大比武，对优胜者进行物质奖励。实施二 提高法律意识，加强三级质量控制1、提高护士的法律意识，增强证据意识、自我保护意识和能力。考核护士对医疗事故处理条例的掌握程度。2、加强质量监控，实施环节指控与终末质量之相结合，层层把关，责任分明。责任组长自查，
13、护士长不定期抽查。质控人员按比例抽取一定数量出院病例复查，将检查结果纳入综合质量考评。3、每月举行质量讲评分析会和病历质量展评。八、活动效果截止2006年9月15日，我们采用新措施，共完成病历 份，对照卫生处下发的护理记录评分标准进行检查，并于2005年检查结果进行对比统计（见表4）。护理记录缺陷发生率由活动前的18.8下降到5.3。（见图5）。年、月份出院病历数不合格病历数缺陷发生率()112月份平均缺陷发生率（）年、月份出院病历数不合格病历数缺陷发生率()19月份平均治愈好转率()2005年1月30413.318.82006年1月1516.75.32月33515.22月13003月30723.33月2827.14月23626.14月5335.75月25520.05月3625.66月24416.76月1317.77月27518.57月1218.38月32515.68月11009月35822.99月251410月36616.711月32515.612月33824.2
