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1、羊城学堂系列讲座 中医整体观与防病治病 广州中医药大学第一临床医学院李赛美 用现代生物学手段 用中医原始和质朴的 讲究整体 注重变化为特色的治未病和辨证施治理念来研究亚健康以及慢性复杂性疾病 是东西方两种认知力量的汇聚 是现代医学向更高境界提升和发展的一种必然性趋势 卫生部长的讲话 中医与现代医学 现代医学 中医 强调 阴阳平衡 强调 天人合一 强调 辨证施治 复方理论 系统生物学健康环境因素药物遗传学各种疗法的综合使用 现代医学在专业化还原的策略下分工越来越细 致使整个医疗系统和疾病治疗的实施过程逐渐趋于 破碎化 中医的整体观 辨证施治 治未病等核心思想如能得以进一步诠释和光大 将有望对新世
2、纪的医学模式的转变以及医疗政策 医药工业 甚至整个经济领域的改革和创新带来深远的影响 中医的优势 病案举例1 冠心病 脑血管意外 肾功能不全 眼底病变 糖尿病 高脂血症 脂肪肝 高血压病 糖尿病并发症 胃轻瘫 糖尿病坏疽 病案举例2 甲状腺囊肿 乳腺增生 肝病 盆腔炎 病案举例3 高尿酸血症 冠心病 脂肪肝性肝炎 糖尿病 血脂异常 多囊卵巢 代谢综合症 一 中医整体观 周易 有天地然后有万物 有万物然后有男女 有男女然后有夫妇 有妇夫然后有父子 有父子然后有君臣 有君臣然后有上下 有上下然后礼仪有所错 老子 人法地 地法天 天法道 道法自然 中国传统文化 一 中医整体观 宇宙是个整体不可分 宇
3、 无限的空间 和 宙 无限的时间 不可分宇宙是有层次的人与不同层次的宇宙密切相关 不可分割人体生命是不可分割的整体 也是 开放的耗散结构 中国传统文化 核心内容 一 中医整体观 人体本身是一个有机的整体 因而从这一观点来认识和研究人体的生理 病理 以及对于疾病的诊断和治疗 人与自然界 社会 即外在环境 也保持着统一的整体关系 中医学的整体观 二 中医整体观运用思路 四时阴阳者 万物之根本也 阴阳四时者 万物之终始也 死生之本也 逆之则灾害生 从之则苛疾不起 是谓得道 天人合一 二 中医整体观运用思路 自然界对生理的影响 季节气候对 气血津液脉象 影响 春温阳气发泄多汗少尿夏热气血趋表脉多浮大秋
4、凉阳气收敛多尿少汗冬寒气血趋里脉多浮小 昼日晨昏 阳气呈生 隆 虚 收的变化 平旦收日中长日西收夜半藏 地方区域 东南气候湿热西北气候燥寒 人体腠理 稀疏致密 二 中医整体观运用思路 自然界对病理的影响 季节性多发病 春多温病夏多泄泻秋多疟疾冬多伤寒 昼夜变化对疾病的影响 旦慧 昼安夕加 夜甚 地方区域 地方不同多发病 一般白天病情较轻 夜晚较重 二 中医整体观运用思路 自然界与疾病防治 养生防病 法于四时 四气调神 春夏养阳 秋冬养阴 避其毒气 虚邪贼风 避之有时 治疗 冬病夏治 夏病冬治子午流注针法 因时制宜 因地制宜 西北燥寒 少用寒凉之品东南湿热 少用辛热之品 二 中医整体观运用思路
5、形体和精神是统一的 不可分割的整体 形体状况可以影响精神状态 精神意识的改变反过来又可以影响到形体 形神合一 二 中医整体观运用思路 形神体观 含义 形体与精神相互依附 不可分割的观点 物质基础 精是构成形体的最基本物质 精是化气生神的物质基础 气是化生神的基本物质 三宝 神为主宰 气为动力 精为基础 形与神 形为神舍藏之处 有形才有神 形健则神旺 形是神的体现 神主宰形体 形神统一是生命存在的保证 形与神俱 二 中医整体观运用思路 脏与脏之间的整体联系脏与腑之间的整体联系腑与腑之间的整体联系心的主导作用 脏腑相关 二 中医整体观运用思路 以五脏为中心 配以六腑 通过经络系统 内属于脏腑 外络
6、于肢节 的作用把六腑 五体 五官 九窍 四肢百骸 全身内外连成一个统一的整体 并通过精 气 血 津液的作用 来完成机体统一的机能活动 脏腑有病 会影响官窍功能 通过外在的变化 可以观察脏腑的状态 内外合一 二 中医整体观运用思路 二 中医整体观运用思路 内外合一 以五脏为中心 以心为主导 以经络为联系 内脏 脾 胃 肝 胆 心 小肠 精 气 血 津液为构成人体和维持各种生理机能的物质基础 有诸内必形诸外 肺 大肠 肾 膀胱 体表 舌 面 脉等目 爪 筋等口 唇 肉等鼻 毛 皮等耳 发 骨等 三 中医诊病 十问歌 对局部的症状进行详细的询问 检查 通过寒热 饮食 二便 睡眠 精神状况 舌象 脉象
7、等 以了解全身的情况 了解病史 体质 家庭 环境 时令 气候等等对疾病有无影响 对丰富的真实资料 进行全面分析 综合判断 整体审查 三 中医诊病 通过望 闻 间 切四诊从不同的角度检查病情和收集临床资料 四诊合参 三 中医诊病 有诸内 必形诸于外 故 视其外应 以知其内脏 则知所病矣 通过五官 形体 色脉等外在的异常表现 由表及里推断和了解内脏之病变 通过审察其反映于外的各种现象 求得对疾病本质的认识 司内揣外 四 中医防病 饮食有节 起居有常 不妄作劳 虚邪贼风 避之有时 恬惔虚无 精神内守 真气从之 病安从来 志闲而少欲 心安而不惧 形劳而不倦 气从以顺 皆得所愿 故美其食 任其服 乐其俗
8、 高下不相慕 其民故曰朴 内经素问 五 中医治病 1 证 概念的整体观 证 是中医学的特有概念 是疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概括揭示了病变的发展趋势 中医学将其作为确定治法 处方遣药的依据辨证论治是对疾病当前本质特性的整体 全面把握 辨证论治 五 中医治病 2 辨证方法 伤寒论 六经辨证体系 金匮要略 脏腑经络辨证体系 外感热病篇 卫气营血辨证体系 温病条辨 三焦辨证体系八纲辨证体系气血津液辨证体系 辨证论治 五 中医治病 未病先防 在疾病尚未发生之前 采取某些预防措施避免其发生 既病防变 在发病之初 针对疾病发展过程中可能出现的病情加重趋势和已经萌芽的先兆症状 及早采取有效措施加以治
9、疗 以阻止或扭转病情的发展和转变 促使疾病朝痊愈方向转化 治未病 五 中医治病 注重以人为中心的整体调节 以人为本 五 中医治病 针灸 推拿 药物 熏洗 食疗 运动 五禽戏 太级拳 情志调养 综合治疗 六 中医用药 植物 动物 矿物以脏补脏 取材天然 六 中医用药 组方原则 君 臣 佐 使 君药 针对病因或疾病本质或主证而起主要治疗作用的药物 臣药 协助君药更好地发挥作用的药物 佐药 治疗兼证 或监制君药 以消除某些药物的毒性和烈性 或协同君臣药发挥治疗作用的药物 使药 直达发病部位的药物 或起调和作用的药物 复方配伍 六 中医用药 复方构成 药有个性之长 方有合群之妙 中药药性 四气 五味
10、升降 浮沉配伍 相须 相使 相杀 相反作用方式 多成份 多环节 多途径 多层次的综合协调作用 整体调节 七 中医整体观与糖尿病诊治 就成因而言 糖尿病患者多有不良生活方式与习惯 患者体形肥胖 平时易上火 牙龈肿痛 溃烂 便秘 口臭 病多起于痰湿 肝郁两端 饮食不洁 多食肥甘厚味 烟酒过度 损伤脾胃 或情志不舒 忧思伤脾 水谷不为精微 反为痰湿 困阻肌肤 痰湿郁久则化火 或肝气郁结 郁而化火 炼生痰热 致血糖 脂 尿酸增高 形体肥胖 代谢综合症 七 中医整体观与糖尿病诊治 临床实证居多 治疗重在清热化痰化湿 或疏肝解郁为主 常用甘露消毒丹 柴胡陷胸汤 三仁汤为基本方 同时注意调畅情志 改变不良生
11、活方式 加强锻炼 多动少食 清淡饮食 戒烟少酒 持之以恒 方可获得良好效果 代谢综合症 七 中医整体观与糖尿病诊治 慢性并发症 合并中风 冠心病 糖尿病足 大血管病变 合并肾病 眼底病 心肌病 微血管病变 合并周围神经及内脏植物神经病变 营养血管病变 血管病变是糖尿病慢性并发症的共同病理基础 活血化瘀是其主要治法 七 中医整体观与糖尿病诊治 中医病机示意图 痰湿肝郁 阴阳俱虚 气阴不足血脉不利 虚中夹实 郁久化热 津伤气耗 脏腑失养 体用渐衰 脏腑衰竭 功能失调 七 中医整体观与糖尿病诊治 病情发展至慢性并发症阶段 气血阴阳不足 脏腑功能衰损 痰湿水饮瘀阻成为其共同病机 临床上慢性并发症可单一
12、出现 也可合并出现 由于所病脏腑不同 活血化瘀药使用有益气活血 滋阴养血活血和温阳利水活血之别 慢性并发症 七 中医整体观与糖尿病诊治 常用药物 桃仁 红花 赤芍等 肢体麻木 桂枝 鸡血藤 糖尿病肾病 益母草 白茅根 糖尿病心脏病 丹参 三七 糖尿病脑病 全蝎 地龙等虫类活血品 慢性并发症 七 中医整体观与糖尿病诊治 在强调活血化瘀前提下 其治疗应注意依据病位差异 气血阴阳不同辨证用方 冠心病 参麦散合瓜蒌薤白桂枝汤痰热甚者 合用小陷胸汤心衰 加用苓桂术甘汤或参苓白术散中风 补阳还五汤或六味地黄汤合用抵挡汤肾衰者 真武汤 附子汤或附桂八味丸合用平肝熄风之品视网膜病变 杞菊地黄丸合用明目之品 慢
13、性并发症 七 中医整体观与糖尿病诊治 糖尿病患者因脾虚不能化生精微 卫外不固 易遭邪袭 继之出现血糖波动 致病情反复 治疗应本着先表后里 急则治标 缓则治本 先治新病 后治痼疾的原则 应激状态 七 中医整体观与糖尿病诊治 感冒风寒 桂枝汤 麻黄汤风热 银翘散 桑菊饮正虚外感 小柴胡汤口腔溃烂 玉女煎 白虎加人参汤尿路感染 八正散 导赤散 五苓散 猪苓汤皮肤感染 五味消毒饮肠道感染 葛根芩连汤 黄芩汤 白头翁汤 应激状态 七 中医整体观与糖尿病诊治 肺部感染 苇茎汤 止嗽散失眠 柴胡加龙牡汤营卫不合者 予桂枝汤肝阴不足 予酸枣仁汤皮肤骚痒 消风散合清营汤糖尿病急性并发症 如酮症酸中毒 或急性外伤
14、则需立即住院 及时处理 待应激状态解除 血糖逐渐复常 病情趋于稳定 应激状态 七 中医整体观与糖尿病诊治 由于神经 内分泌 免疫系统是一个相互关联的网络 糖尿病患者常同时兼夹多种疾病 或糖尿病由药物所致 或因更年期血糖增高 或兼有甲亢 肝病 肿瘤等 临床治疗颇为棘手 在遵循糖尿病辨治原则的同时 仍宜谨守病机 注重整体调节 兼顾兼夹病的处理 兼夹病 七 中医整体观与糖尿病诊治 合并甲亢 白虎加人参汤 杞菊地黄汤 消瘰丸合并肝病 四逆散 一贯煎 茵陈蒿汤 柴胡剂合并肿瘤 黄芪 人参 山慈菇 浙贝 半边莲药物引起的糖尿病 权衡原药物利弊 或停服 或减量 中医随证治之更年期血糖增高 六味地黄汤合二至丸
15、汤 或佐以柴芍六君汤之类 兼夹病 七 中医整体观与糖尿病诊治 初发期 病多在胃 肠 胆 膀胱腑 中医治疗重在清胃养阴 如白虎加人参汤 或清热化湿 如甘露消毒丹 三仁汤之类 中期 糖尿病病程在5年以上 或虽为初次发现血糖高 但症状已存在多年 病多由腑传脏 虚实夹杂 治疗宜扶正祛邪并用 或先祛邪后扶正 病程与体质 七 中医整体观与糖尿病诊治 后期 病程多在10年以上 往往出现多脏器功能衰竭 病重在肝肾心脾肺之脏 以虚为主 或虚中夹实 实者 痰饮水湿瘀血 虚者 气血阴阳虚损 或偏阳虚 或偏阴损 治疗重在扶正 必要时佐用祛邪之法 病程与体质 七 中医整体观与糖尿病诊治 1 经方与时方结合经方以其配伍精
16、练 组方严谨 药简力宏而称道 时方则相距年代较近 运用频率高 临证时不必拘泥 主要视辨证贴近程度 灵活选用经方 时方 或经方与时方合用 或参考现代中药药理学研究成果 不断探索 以求获得疗效 注意事项 七 中医整体观与糖尿病诊治 2 重视疏肝调志由于目前尚无根治性办法 糖尿病仍需终身治疗 针对糖尿病患者的恐惧心理 临证时除较强疏导 减压外 中医的疏肝调志 对于阻止恶性循环和病情发展具有重要意义 注意事项 七 中医整体观与糖尿病诊治 3 注意服药方法及饮食宜忌糖尿病患者服药特别强调时间性 若出现差错 则达不到效果 饮食控制好坏与降糖疗效直接相关 故宜做好食物种类 份量 搭配 餐次等诸多问题解说 显得更为重要 注意事项 七 中医整体观与糖尿病诊治 4 避免外邪及应激状态由于糖尿病患者免疫力低 加之植物神经损害 反应及防御能力差 易遭受外界物理 化学 生物及社会诸方面伤害 且常常不易感受及察觉 因此 反复强调并传授必要的防护知识 如护足 护肤 防感冒 预防低血糖等 显得十分必要 注意事项 七 中医整体观与糖尿病诊治 5 坚持动态观察糖尿病治疗是一项长期艰巨的工作 定期检查 规范服药 动态调整治
