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1、脑梗的动脉溶栓治疗 神经内科杨雪芳 查房目的 示范部分神经专科查体了解脑血管病的分类了解十二对脑神经掌握肌力分级法掌握脑梗塞溶栓的并发症掌握急性脑梗塞患者溶栓的观察与护理 部分神经系统体征 巴氏症阳性一般是指锥体束出现问题 一般考虑脑出血 脑梗 神经系统肿瘤及炎症等 巴氏征三个常见的等位征 夏道克征 欧本海姆征 高登征 霍夫曼氏征阳性 它代表上肢锥体束症 损伤或病变 常见于脑血管疾病等 也可见于颈椎病变 脑膜刺激征阳性见于见于脑膜炎 蛛网膜下腔出血和颅内压增高等 病史汇报 体查 床边 question 脑血栓形成的主要病因颅内压增高的三主征溶栓过程中需要观察那些内容什么是三偏征 概述 脑血管疾
2、病 由于各种脑部血管病变所引起的脑功能缺损的一组疾病的总称 发病率高 120 180 10万致残率高 75 死亡率高 100万 年给家庭和社会带来沉重负担 脑的血流及其调节 正常脑血流量800 1000ml min1 5流入椎基底动脉4 5流入颈内动脉脑的平均重量1400g占体重的2 3 脑血流量占全身15 20 脑血流量的调节平均动脉压60 160mmHg可自动调节 脑血管疾病的分类 按起病缓急 急性和慢性脑血管疾病 按性质 出血性 缺血性 蛛网膜下腔出血 脑出血 TIA 脑梗塞 脑血栓形成 脑栓塞 腔隙性脑梗死 脑血管病的分类 脑血管病通常分为缺血性脑血管病和出血性脑血管病两大类 缺血性脑
3、血管病包括 1 短暂性脑缺血发作 简称TIA 又叫小中风或一过性脑缺血发作 其病因与脑动脉硬化有关 是脑组织短暂性 缺血性 局灶性损害所致的功能障碍 2 脑血栓形成 多由动脉粥样硬化 各种动脉炎 外伤及其他物理因素 血液病引起脑血管局部病变形成的血凝块堵塞而发病 3 脑栓塞 可有多种疾病所产生的栓子进入血液 阻塞脑部血管而诱发 4 腔隙性脑梗塞 出血性脑血管病包括 1 脑出血 系指脑实质血管破裂出血 不包括外伤性脑出血 多由高血压 脑动脉硬化 肿瘤等引起 2 蛛网膜下腔出血 由于脑表面和脑底部的血管破裂出血 血液直接流入蛛网膜下腔所致 常见原因有动脉瘤破裂 血管畸形 高血压 动脉硬化 血液病等
4、 脑血管病的分类 脑梗塞 概述是指局部脑组织由于血液供应中断而发生的缺血性坏死或脑软化 在脑血管疾病中最常见 占60 90 临床最常见的类型 脑血栓形成脑栓塞 脑梗塞的危险因素 可干预高血压糖尿病心脏病TIA或脑卒中病史其他 肥胖 无症状性颈动脉狭窄 酗酒 吸烟 脑动脉炎等 不可干预年龄性别种族遗传因素 脑血栓形成 概述指颅内外供应脑部的动脉血管壁因各种原因而发生狭窄或闭塞 在此基础上形成血栓 引起该血管供血范围内的脑组织梗塞性坏死 出现相应的神经系统症状和体征 病因 脑动脉粥样硬化 高血压常与动脉硬化并存颈动脉脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称血栓 栓塞其次为各种病因所致的脑动脉炎 红细胞增多
5、症 弥漫性血管内凝血的早期等 发病机制 血栓形成机制 动脉粥样硬化动脉内膜炎 血管内皮损伤 血小板黏附 白色血栓 红色血栓 管腔狭窄 闭塞血流缓慢 停止 TXA2 5 HT PAF 临床表现 好发于中年以后 多见于50 60岁以上的病人起病 较缓 常在安静或休息状态下发病 1 3天达高峰先兆 部分病人在发作前有前驱症状 头痛 头晕等 约25 人有TIA发作史多数病人无意识障碍及生命体征的改变 临床表现 颈内动脉系统脑梗塞病灶对侧偏瘫偏盲偏身感觉障碍失语 失认等 临床表现 椎 基底动脉系统眩晕 呕吐 共济失调交叉性瘫痪等 脑梗塞的溶栓治疗 什么是溶栓疗法使用药物 使血栓溶解 达到血管再通的目的
6、从而使受阻的血管灌流区域的脑组织重新获得血氧供应 20 溶栓适应证 2005年国内脑血管病防治指南 年龄18 75岁 发病在6h以内 脑功能损害的体征持续存在超过1小时 且比较严重 脑CT排除颅内出血 无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变 患者或家属签署知情同意书 21 溶栓禁忌证 既往史有颅内出血近3个月有脑梗死或心肌梗死史 但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外 近3个月有头颅外伤史 近3周内有胃肠或泌尿系统出血 近2周内进行过大的外科手术 近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺 严重心 肾 肝功能不全或严重糖尿病者 体检发现有活动性出血或外伤 如骨折 的证据 已口服抗凝药 且INR 1
7、 5 48小时内接受过肝素治疗 aPTT超出正常范围 血小板计数180mmHg 或舒张压 100mmHg 妊娠 不合作 22 溶栓治疗建议 2005年国内脑血管病防治指南 对经过严格选择的发病3h内的脑梗死者应积极采用静脉溶栓治疗首选rtPA无条件采用rtPA时 可用尿激酶替代发病3 6h可用静脉尿激酶溶栓治疗 但选择应更严格 对发病6h以内的脑梗死者 在有经验和有条件的单位可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究 基底动脉血栓形溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽 超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果 且会增加再灌注损伤和出血并发症 不宜溶栓 恢复期患者应禁用溶栓治疗 溶栓用药 UK 尿激酶 链激酶rt PA
8、 重组组织型纤溶酶原激活物 溶栓药物治疗方法 尿激酶100万IU 150万IU 溶于生理盐水100 200ml中 持续静滴30minrtPA剂量0 9mg kg 最大剂量90mg 先静脉推注10 1min 其余剂量连续静滴 60min滴完 溶栓的并发症 颅内出血 脑实质血肿 出血性脑梗死 全身出血再闭塞药物过敏 溶栓的观察与护理 一 溶栓前严格筛选溶栓病例 完善相关检查如 血常规 凝血四项 心电图 肝功能等 有异常及时向医生报告选中后马上记录意识 瞳孔 BP ECG 四肢肌力 肌张力及语言和吞咽功能等 与溶栓治疗后观察对比较疗效 及时完善溶栓准备 备药 配药 抽血关键是时间与科学依据 溶栓的观
9、察与护理 二 溶栓中采用静脉留置针给药密切观察意识 BP 180 105mmHg 瞳孔 四肢肌力 肌张力及语言和吞咽功能等变化及时发现变化及时处理做好手术及抢救的心理和物品的准备关键是观察 溶栓的观察与护理 三 溶栓后密切观察疗效 意识 瞳孔 生命体征 四肢肌力 肌张力及语言和吞咽功能等密切注意出血征象 头颅 皮肤 消化系 泌尿系等 常规予胃黏膜保护剂 发现出血及时处理监测凝血功能24小时内绝对卧床 溶栓的观察与护理 24小时内避免插胃管 尿管纤维蛋白原 0 7g L 按医嘱补充血浆吸氧 记出入量 清淡饮食 保持大便通畅 基础护理关注病人的心理反应 鼓励家属参与关键是及时观察与处置 病例分析
10、患者李锦洪 男 60岁 因 言语不清 右侧肢体无力4小时 于2013 01 03入院 1 老年男性 急性起病 2 高血压病 史2年 服中药治疗 3 患者4小时前起床小便后出现言语不清 右侧肢体无力 主要表现为行走不稳 跌跌撞撞 家人发现其不能言语 面色蜡黄 右侧肢体活动困难 急呼120前去接诊过程患者症状逐渐有所改善 仍有言语不清 右侧肢体无力 自诉头晕 无头痛 恶心 呕吐 无耳鸣 耳聋 无视物旋转 无意识丧失 肢体抽搐 无大小便失禁等 4 体查 T36 5 P90次 分R20次 分BP170 90mmHg神清 精神差 言语含混 反应迟钝 应答基本切题 右侧鼻唇沟浅 伸舌右偏 左侧肢体肌力5级 肌张力正常 右侧上下肢肌力4级 腱反射 感觉对称 右侧巴氏征 脑膜刺激征阴性 心率90次 分 心律齐 心音有力 双肺听诊未见异常 5 辅助检查 颅脑CT 外院2013 1 3 颅脑平扫未见异常 诊断 护理问题 护理措施 Thanks
