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1、个人健康及生活方式信息记录表 欢迎您加入 健康管理服务。我们尊重您个人的隐私权，您所提供的信息将仅用于与您健康有关的服务。在未经您的同意的情况下，任何其他个人或单位都不会获得与您个人有关的信息。天年健康管理服务站个人编码 A 一 般 信 息 姓名：性别：出生日期：_年_月_日服务套餐：工作单位：通讯地址：固定电话：服务单位名称：移动电话：服务医生姓名：民族：目前的职业是：婚姻状况：文化程度： B目前健康状况及家庭史 一、目前健康状况1、您目前患有以下何种疾病？慢性支气管炎肺气肿哮喘高血压脑出血脑血栓冠心病高血压性心脏病肺心病先心病其它心脏病I型糖尿病2型糖尿病乳腺癌前列腺癌肺癌乳腺增生其它_如
2、果您是高血压患者，您有服高血压药物史吗？是 否 药物名称：2、心电图诊断房颤 是 否左心室肥大 是 否医生签字：_ 日期：_3、如果您是女性，请回答以下问题 初潮年龄(岁)：绝经年龄(岁)：结婚年龄(岁)：生每个孩子时您的年龄： 1._2._3._-4._5._-乳腺癌家族史：(没有请填“0”)1、 您的母亲及姐妹中有多少人曾患乳腺癌 _个2、 您的祖母，外祖母、姑姨、侄女、外甥女中是否有人曾患乳腺癌？ 是 否 不知道3、 您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌？ 是 否 不知道您做过子宫切除术吗？ 是 否您多长时间做一次乳腺自我检查 每月 每隔数月 每年 很少或从未做过距上一次医生或护士给您检查乳腺
3、有多长时间了?少于1年 1年前 2年前 3年前 从未做过您是否在服用雌激素类的药物？ 是 否如是服用多长时间了(年)？ _年 4、如果您是男性，请回答以下问题距上一次医生给您做前列腺检查有多长时间了？少于1年 1年前 2年前 3年前 从未做过前列腺癌家族史1、您的父亲、兄弟及儿子中是否有人曾患前列腺癌？ 是 否 不知道 2、您的祖父，外祖父、叔舅、侄子、外甥中是否有人曾患前列腺癌？ 是 否 不知道3、您的表兄弟中是否有人曾患前列腺癌？ 是 否 不知道二、家庭史请问您的亲属中是否有人曾患有以下疾病？糖尿病1、父母、兄弟姐妹、子女是 否 不知道 2、如是，是否有人在40岁以前？是 否 不知道 3、
4、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女)是 否 不知道 4、表兄妹是 否 不知道 冠心病1、父母是 否 不知道 2、如是，是否有人在50岁前？是 否 不知道 中 风1、父母是 否 不知道 2、如是，是否有人在60岁前？是 否 不知道 高血压1、父母是 否 不知道 2、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女)是 否 不知道 骨 折父母及(外)祖父母中是否曾有人有过非外力性的骨折是 否 不知道 肺 癌1、父母、兄弟姐妹、子女是 否 不知道 2、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女)是 否 不知道 C、膳 食 食 物 名 称平均食用次数每 次食用量每天每周每月谷类大 米 类
5、： 米饭，米粥，其它两面粉制品： 馒头，烙饼，面包，面条，包子，饺子，其它两其它粮谷： 小米，玉米，燕麦，荞麦，红薯，其它两肉类猪肉及制品两牛羊肉及制品 两禽肉及制品 两鱼及水产品 两蛋类及制品 个奶及奶制品 杯干豆类干豆品：黄豆、绿豆、蚕豆、豌豆等 两豆制品：豆腐、豆浆、各种豆制品 两新鲜蔬菜 两新鲜水果及果汁 两咸菜两糖 两酒类白酒 两啤酒 杯果洒 两 您自己认为您的口味是： 轻(淡) 适中 重(碱)油炸及多脂类食品食用习惯是： 多(5次/周) 中(2-4次/周) 少(0-1次/周)注：请选用一种最接近您食用次数的表示方法如：您不每天吃米饭，但每周吃5次，即填每周一栏。 D、生活方式 一、
6、吸烟情况1您现在吸烟吗？是请回答第2至5题否请回答9和10题戒烟请回答第4至10题2您平均每天抽多少支香烟？ _支3您平均每月抽烟叶或自制卷烟的量是多少(两/月) _两4您是多大年龄开始吸烟的？ _岁5您已经吸烟多少年了？ _年6如果戒烟，您是多大年龄戒的烟？ _岁7戒烟前2年，您平均每天抽多少支香烟？ _支8戒烟前2年，您平均每月抽烟叶或自制卷烟的量是多(两/月)？ _两9和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否人吸烟？ 是 否10如果是，您平均每周和他们呆在一起的时间是： 1-2天 3-6天 7天二、体力活动及锻炼1、工作时间您平均每周工作多少天？ _天您平均每天工作多少小时？ _小时2、
7、出行方式一般情况下，您的出行方式是：步行 自行车 公共汽车 摩托车专用车 其它车 基本呆在家中一般情况下，您外出所用时间大概是多长？ _分钟3、体育锻炼您参加体育锻炼吗？ 是 否如果是，您平均每周锻炼几次？ _次您最常用锻炼方式是什么？ 走路 跑步 游泳 球类运动 气功 其他您平均每次的锻炼时间是多少分钟？ _分钟三、精神及社会因素1、 在上一年中，您经历了哪些不愉快或不幸的事情吗？(如，失业、致残、离婚、亲属死亡、重大疾病等) 是 否2、 和一年前比较，您认为自己现在的健康状况如何？比一年前好多了 比一年前有所好转 和一年前一样 不如一年前 比一年前差多了3、 在过去一年里，由于您的情绪问题
8、(如紧张、急躁、焦虑)，在工作或其它活动中是否出现了以下问题？减少了您的工作或其他活动时间 没有完成您预期要完成的工作或活动 没有能够像过去那样认真地工作或参加其他活动 没有影响 E 体 格 检 查身高： cm体重： kg腰围： cm臀围： cm血压： / mmHg F 实验室检查 实验室检测指标检测结果(单位)实验室检测指标检测结果(单位)空腹血糖(Blood glucose,Glu)甘油三脂(Triglycerides,TG)糖化血红蛋白(Glycosylated hemoglobin,GHb)高密度脂蛋白胆固醇(HDL cholesterol)胰岛素Insulin低密度脂蛋白胆固醇(LDL cholesterol)总蛋白(Total protein,TP)极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL cholesterol)白蛋白(Albumin,A)纤维蛋白原Fibrinogen球蛋白(Globulin,G)脂蛋白(Lip
