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1、冠心病的临床表现 诊断与治疗 心脏和冠状动脉 CoronaryArteries RightCoronaryOstia LeftCoronaryOstia AorticValveCusps 冠心病的定义 粥样硬化斑块 冠状动脉闭塞的位置 冠心病 coronaryatheroscleroticheartdisease 指冠状动脉粥样硬化病变使血管腔狭窄或阻塞 或 和 因冠状动脉功能性改变 痉挛或心肌桥压迫 或是各种全身性因素引起心肌的氧供与需求失衡导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病 统称为冠状动脉性心脏病 coronaryheartdisease CHD 简称冠心病 冠心病的临床分型 稳定型心绞
2、痛 Stableangina 急性冠脉综合征 acutecoronarysyndrome ACS 特殊类型冠心病 无症状性心肌缺血 X综合征 缺血性心肌病型等 冠心病患者病史的采集 既往史心绞痛发作 心肌梗死 经皮冠脉介入治疗 PCI 冠脉搭桥家族史早发的冠心病家族史 男性 65岁 女性 55岁 危险因素吸烟及生活方式 高血压 血脂 心脑血管疾病和外周血管疾病 主动脉夹层 稳定性心绞痛 即典型的劳力性心绞痛 冠状动脉病变为稳定的粥样硬化斑块 造成冠状动脉至少一支主要分支管腔50 以上的狭窄 在心肌负荷增加时 因心肌耗氧量增加 冠脉血流不能满足心肌代谢需要 导致心肌缺血而发生心绞痛 心绞痛的诱发
3、因素及缓解方式 诱发因素用力情绪激动寒冷饱餐 缓解方式休息舌下含服硝酸甘油 临床表现 典型症状疼痛部位 胸骨后或左胸疼痛范围 手掌大小或拳头大小疼痛性质 紧缩感 压榨感 压迫感 烧灼感 窒息感 沉重感 胸闷 气短持续时间 阵发性发作 持续数分钟 一般不超过10 20分钟缓解方式 疼痛出现后逐步加重 然后在数分钟内缓解 舌下含服硝酸甘油等也能几分钟内缓解 临床表现 不典型症状疼痛部位在下颌部 背部 左肩部或上腹部 劳力型心绞痛分级标准 加拿大 根据加拿大心血管病学会 CCS 分类分级 级 极强体力活动时发生心绞痛 级 较强体力活动时发生心绞痛 级 一般体力活动时发生心绞痛 级 静息状态下可发生心
4、绞痛 X综合征的特点 微血管心绞痛 定义患者在运动时出现心绞痛或类似心绞痛的症状 运动试验显示ST段压低 但冠状动脉造影正常或无明显狭窄应用 受体阻滞剂可使部分病人的症状得到改善 无症状性心肌缺血 12导联心电图中相邻两个或两个以上导联有ST段下移 0 1mV 在心电图有上述改变的情况下 立即含服一片硝酸甘油 15分钟后重复做心电图 有动态改变 缺血性心肌病型冠心病 病理基础 心肌纤维化或称硬化临床特点 渐进性心脏扩大 心律失常 心力衰竭诊断线索 EKG示心肌缺血UCG示局部室壁运动失常既往有心绞痛或心肌梗死病史主要鉴别于 DCM 心肌炎 高血压心脏病治疗效果 很差 需考虑血管再通手术或心脏移
5、植术 注意室壁瘤和二尖瓣返流的治疗 冠心病的辅助检查 实验室检查血常规 空腹血糖 空腹血脂心电图 12 18导联 动态心电图心电图运动负荷实验超声心动图胸部X线核素心肌灌注显像冠状动脉多层CT冠状动脉造影 乳糜微粒 VLDL IDL LDL HDL 急性冠状动脉综合征 急性冠状动脉综合征 AcuteCoranarysyndrome ACS 是指急性心肌缺血所引起的一组临床综合征 常常由于粥样硬化斑块破裂 表面破损或出现裂纹 继而血小板激活 血栓形成引起冠状动脉血流减少的病理过程所致 没有血小板激活就没有血栓 没有血栓就没有ACS ST段抬高ACS STEMI 无ST段抬高ACS 急性冠状动脉综
6、合征 ACS NSTEMI 不稳定型心绞痛 NQMI Q波MI CK MBorTroponin Troponinelevatedornot ACSwithoutpersistentST segmentelevation ACSwithpersistentST segmentelevation 急性冠脉综合征 ACS 发生机制 斑块破裂血栓形成 斑块破裂血栓形成 心肌梗死 Triggersofplaquerupture 心肌梗死 myocardialinfarction MI 定义 急性心肌梗死 AcuteMyocardialInfarction AMI 临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛 发热 白
7、细胞计数和血清心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变 可发生心律失常 休克或心力衰竭 属ACS的严重类型 促使斑块破裂及血栓形成的诱因 1 交感神经活动增加 冠状动脉张力增高 2 饱餐后 血脂增高 血粘稠度增高 3 重体力活动 情绪过分激动 血压剧升或用力大便时 4 休克 脱水 出血 外科手术或严重心律失常 AMI可发生在无心绞痛病史的患者 心肌梗死 myocardialinfarction MI 临床表现 先兆症状发病前可有乏力 心悸 胸部不适 活动时心悸 气急 烦躁等表现 以新发生心绞痛 或原有心绞痛加重为最突出 临床表现 心肌梗死 myocardialinfarction MI 症状1
8、疼痛是最先出现的症状 多发生于清晨 疼痛部位和性质与心绞痛相同 但多无明显诱因 且常发生于安静时 程度较重 持续时间较长 30分以上 可达数小时或数天 休息和含用硝酸甘油片多不能缓解 患者常伴烦躁不安 出汗 恐惧 或有濒死感 部分患者疼痛放射至下颌 颈部 背部上方 被误认为骨关节痛 临床表现 心肌梗死 myocardialinfarction MI 症状2 全身症状 发热 低热 心动过速 传导系统受累者无 白细胞增高和血沉增快等由坏死物质吸收所引起 一般在疼痛发生后24 48小时出现 程度与梗死范围常呈正相关 持续约一周 临床表现 心肌梗死 myocardialinfarction MI 症状
9、3 胃肠道疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心 呕吐和上腹胀痛 与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关 肠胀气亦不少见 重症者可发生呃逆 心肌梗死 myocardialinfarction MI 症状 4 心律失常见于75 一95 的患者 多发生在起病1 2周内 而以24小时内最多见 可伴乏力 头晕 昏厥等症状 各种心律失常中以室性心律失常最多 尤其是室早 多见于前壁心梗 窦性心动过缓和房室传导阻滞也较多见 一般见于下壁心梗 前壁心肌梗死如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛 情况严重 心肌梗死 myocardialinfarction MI 症状 5 低血压和休克疼痛期中血压下降常见 未
10、必是休克 如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg 有烦躁不安 面色苍白 皮肤湿冷 脉细而快 大汗淋漓 尿量减少 20ml 小时 神志迟钝 甚至昏厥者 则为休克表现 休克多在起病后数小时至l周内发生 见于约20 的患者 主要是心源性 为心肌广泛 40 以上 坏死 心排血量急剧下降所致 神经反射引起的周围血管扩张属次要 有些患者尚有血容量不足的因素参与 心肌梗死 myocardialinfarction MI 症状 6 心力衰竭主要是急性左心衰竭 可在起病最初几天内发生 或在疼痛 休克好转阶段出现 为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致 发生率约为32 一48 出现呼吸困难 咳嗽 发组 烦躁等症状
11、严重者可发生肺水肿 随后可发生颈静脉怒张 肝大 水肿等右心衰竭表现 右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现 伴血压下降 心肌梗死 myocardialinfarction MI 体征心界轻至中度增大 心尖区S1减弱 可有S3或S4 起病2 3天可有心包摩擦音心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音 乳头肌功能失调或断裂 血压 一般都降低 其他 可有与心律失常 休克或心力衰竭有关的其他体征 心肌梗死 myocardialinfarction MI 急性ST段抬高性心肌梗死的诊断标准 必须至少具备以下三条标准中的两条 1 缺血性胸痛的临床病史2 心电图的动态演变3 心肌坏死的血清心肌标
12、记物浓度的动态演变 非ST段抬高性心肌梗死 NSTEMI 和不稳定性心绞痛 UA 的临床表现及诊断 NSTEMI和UA的三大临床表现 静息性心绞痛 心绞痛发生在休息时 并且时间通常在20min以上 新发性心绞痛 新发心绞痛 CCS分级3级以上 恶化性心绞痛 既往心绞痛发作次数频繁 时间延长或痛阈降低 CCS分级增加1级以上或CCS分级3级以上 冠心病的治疗 一 冠心病危险因素的控制 1 控制高血压目标 140 90mmHg老年患者收缩压 150mmHg糖尿病 140 85mmHg24小时平均值 130 80mmHg动态血压白昼平均值 135 85mmHg夜间平均值 125 75mmHg 措施
13、治疗性生活方式的改变初始治疗药物 受体阻滞剂ACEIARBCCB噻嗪类利尿剂新型复方制剂 ARB 氢氯噻嗪等 2 控制高血脂 治疗血脂的 两架马车 改善生活方式的治疗 药物治疗 改善生活方式目标 达到降低胆固醇膳食标准措施 饱和脂肪 总热量的7 胆固醇 200mg 天减少反式脂肪酸的摄入增加多不饱和 3脂肪酸 鱼油或菜子油 水果 蔬菜 可溶性纤维和粗粮的摄入 保持热量平衡 保持健康体重 合理膳食 一 每天喝一袋奶 二 主食250 350克碳水化合物 6 8两 三 3份高蛋白食品 如50克瘦肉 100克豆腐100克鱼虾等 四 有粗有细 不甜不咸 三四五顿 七八分饱 五 500克果蔬 即400克蔬
14、菜 100克水果 注意 限盐 6克 日 限酒 足量矿物质 四低 一高 低热量 低胆固醇 低脂 低糖和高纤维素 降脂药物治疗 根据血脂成分进行针对性治疗胆固醇升高为主主要选择他汀类甘油三脂升高为主主要选择贝特类和烟酸类 不同危险度冠心病降脂治疗目标 冠心病等危症 周围血管疾病 症状性颈动脉疾病 糖尿病 脑卒中 腹主动脉瘤 10年风险 按照Framingham危险评分 10年发生冠状动脉事件的风险 极高危患者 已确诊动脉粥样硬化心血管疾病加以下任意一项多个危险因素 例如 糖尿病 严重的和控制不良的危险因素 例如 吸烟 代谢综合征 高甘油三脂及低HDL C 急性冠脉综合征 常用降脂药物 他汀类 瑞苏
15、伐他汀 可定 10 40mg 晚阿托伐他汀 立普妥 阿乐 10 80mg 晚辛伐他汀 舒降之 京必舒新 20 80mg 晚洛伐他汀 40 80mg 晚普伐他汀 美百乐镇 普拉固 40 80mg 晚氟伐他汀 来适可 40 80mg 晚血脂康 0 6 2 4g 日 常用降脂药物 贝特类 吉非贝齐 洁脂 诺衡 300 600mg 2次 日苯扎贝特 必降脂 200 400mg 3次 日非诺贝特 力平之 200 300mg 1次 晚烟酸及其衍生物 烟酸缓释剂 本悦 500 1000mg 1次 晚阿昔莫司 乐脂平 500 1200mg 2次 日 3 控制高血糖 目标 糖化血红蛋白 理想 6 2 尚可6 2
16、 8 0 空腹血糖 理想4 4 6 1 尚可 7 0餐后2小时血糖 理想4 4 8 0 尚可 10 0措施 控制饮食药物治疗积极治疗其它危险因子 4 戒烟 目标 完全戒烟 并避免再次吸烟措施 询问吸烟情况了解戒烟意愿制定戒烟计划指导采用戒烟药物避免被动吸烟 5 控制体重 目标 体重指数 24腰围 男 85 女 80措施 评估体重和腰围对超重和肥胖者进行指导 营养 运动 改变行为 鼓励超重者采用低热量饮食并增加规律运动 6 运动 目标 每天 30分钟 每周至少5天措施 病情稳定的冠心病患者 每周5天 每天累计30分钟 低到中等强度的有氧运动 每周两天训练耐力 心力衰竭和血运重建后的高危患者 在监护条件下进行有计划的运动 7 心理社会因素 对冠心病患者 筛查抑郁和焦虑尤其近期发生过心血管事件者对抑郁和焦虑者 由经过培训的医务人员提供心理和行为干预中重度患者应转诊至专科医师 2006WCC和ESC心血管疾病防控要点 5个数字0 戒烟 30 每天锻炼30分钟 5 总胆固醇水平 5mmol L 140 收缩压 140mmHg 90 舒张压 90mmHg 二 冠心病的药物治疗 1 抗凝 抗血小板药
