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1、慢性阻塞性肺疾病诊治 张家口市第一医院呼吸科 教学查房的目的 检查同学在我科室实习期间对COPD的 1 病史采集2 体格检查3 对临床资料袋综合分析和运用的能力 注意问题 1 询问病史要细致全面2 体格检查要有针对性 找出阳性体征3 学会将临床知识运用于临床 支气管的大体解剖 定义 慢性阻塞性肺疾病 COPD 是一种气流受限为特征的肺部疾病 气流受限不完全可逆 呈进行性发展 但是可以预防和治疗的疾病 COPD主要累及肺部 但也可引起肺外各器官的损害 内科学第7版 人民卫生出版社 定义将 急性加重和合并症 写入定义 以 持续存在的气流受限 取代旧定义中的 不完全可逆性气流受限 持续存在的气流受限
2、 更准确反应COPD病理生理特征和疾病过程 也给临床医生一个清晰提示 即COPD应该长期规律地治疗 GOLD2006 GOLD2011 COPD的危险因素 一 个体因素1吸烟2职业性粉尘和化学物质3空气污染4感染5 1 抗胰蛋白酶缺乏 多见北欧 6氧化应激7炎症机制8其他 抗蛋白酶 COPD发病机制 有害气体 颗粒 肺 气道炎症细胞 有害气体 颗粒 氧化应激 蛋白酶 10 吸烟 肺泡巨噬细胞 CD8 T细胞 中性粒细胞趋化因子细胞因子 IL 8 介质 LTB4 蛋白酶 中性肽内切酶组织蛋白酶金属基质蛋白酶 a1 抗胰蛋白酶SLPITIMPs 粘液分泌过多 慢性支气管炎 气道壁塌陷 肺气肿 Ad
3、aptedfromBarnesTiPS19 417 1998 蛋白酶抑制剂 中性粒细胞 上皮细胞 O2 COPD病理 中央气道 气管 内径 2mm的支气管 炎症细胞 巨噬细胞 CD8 T淋巴细胞结构变化 杯状细胞 粘液腺增大 鳞状上皮化生 外周气道 内径CD4 纤维母细胞结构变化 气道壁增厚 支气管周围纤维化 气道腔炎性渗出 气道狭窄 COPD病理 肺实质 呼吸性细支气管和肺泡 炎症细胞 巨噬细胞 CD8 T淋巴细胞 结构变化 肺泡壁破坏 上皮和内皮细胞凋亡 肺气肿形成 肺血管炎症细胞 巨噬细胞 T淋巴细胞结构变化 内膜增厚 平滑肌增生 气道炎症 全身性炎症反应 气道结构改变 全身效应 COP
4、D患者中 由于肺泡弹性的丧失 支持组织的破坏和小气道狭窄等 气流发生受限 COPD患者的肺泡排空 COPD患者呼吸时气流受限 导致气体陷闭 诊断 高危因素临床症状体征肺功能 影像学及其他检查 高危因素 临床症状 症状 慢性起病 反复发作和病程较长1 咳嗽 慢性 长期 反复2 咳痰 以白色粘痰为主 可有脓痰3 气短或呼吸困难 早期仅于劳力时出现 后逐渐加重4 喘息和胸闷 部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息5 全身性症状 如体重下降 食欲减退等 体征 视诊 消瘦 三凹征 桶状胸 呼吸浅快触诊 触觉语颤减弱叩诊 过清音 心浊音界缩小 肺下界下移和肺下界移动度减少听诊 呼吸音减弱 呼吸延长 部
5、分可闻及干湿啰音 肺功能检查 气流受限 FEV1 FVCFEV1占预计值 不完全可逆 吸入舒张剂后FEV1 FVC 70 支气管舒张试验阴性FEVl FVC是一项敏感指标轻度气流受限FEVl占预计值 是中 重度气流受限的良好指标其它 RV TLC RV TLC和DLCO 影像学检查 影像学检查 血气分析 FEVl 40 预计值应做血气分析轻 中度低氧血症低氧血症加重高碳酸血症呼吸衰竭的标准 静息状态海平面吸空气PaO2 60mmHg伴或不伴PaCO2 50mmHg 其他实验室检查 PaO2 55mmHg时 血红蛋白及红细胞可增高 红细胞压积 55 诊断为红细胞增多症并发感染 痰涂片可见大量中性
6、白细胞痰培养 常见为肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他摩拉菌 肺炎克雷伯杆菌等 暴露于危险因子烟草职业室内 室外污染 肺功能测定 症状咳嗽咳痰呼吸困难 COPD病程分期 急性加重期 AECOPD 呼吸困难加重 咳嗽或咳痰增加及痰液性状转为脓性稳定期症状稳定或轻微 鉴别诊断 鉴别诊断 COPD和支气管哮喘 COPD 支气管哮喘 中年起病症状逐渐进展长期吸烟史运动后呼吸困难气流受限大部分不可逆 发病年龄较轻 常在儿童期 每日症状变化较大症状好发于夜间和清晨常伴有过敏 鼻炎和荨麻疹哮喘家族史气流受限大部分可逆 并发症 自发性气胸慢性呼吸衰竭慢性肺源性心脏病 诊断要全面 慢性阻塞性肺疾病 重度 慢性肺源性
7、心脏病 失代偿期 II型呼吸衰竭呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒肺性脑病低钾血症继发性红细胞增多症 慢性阻塞性肺疾病 定义病理和病理生理诊断及鉴别诊断治疗新进展 稳定期COPD的治疗原则 脱离高危因素 戒烟 脱离污染环境舒张支气管 2受体激动剂 抗胆碱类药 茶碱类祛痰药长期家庭氧疗 LTOT 延缓肺动脉高压发生 支气管舒张剂 2激动剂抗胆碱药茶碱类 疗效好 副作用少 吸入口服 与口服相比 吸入剂副作用少 因此多首选吸入治疗 如何选择 or 支气管舒张剂 短效长效 吸入长效支气管舒张剂更为方便 而且效果更好 但费用高 单独用药联合用药 与只单独增加一种药物的剂量相比 联合用药可以改善疗效 减少副作用
8、 如何选择 2受体激动剂 药理作用机制 通过激动气道的 2受体 激活腺苷酸环化酶 使细胞内的环磷腺苷 cAMP 含量增加 游离钙离子减少 从而松弛支气管平滑肌 短效 2受体激动剂 名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用有何副作用现有剂型 沙丁胺醇 特布他林 常作为 救急 药物 按需使用 数分钟 15 30min达高峰 4 6小时 1 2喷 100 g 喷 不超过8 12喷 24h 肌肉震颤 心动过速 气雾剂 片剂 长效 2受体激动剂 名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用现有的剂型 福莫特罗 规律使用 药效不会减低 A类证据 3 5分钟 12小时以上 4 5 9 g 每
9、日2次 干粉剂 作用机制 正常气道有一定的胆碱能张力 使气道轻微收缩在COPD 气道狭窄 同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M受体的结合而发挥效应 抗胆碱能药物 茶碱类药物 药理作用机制减少细胞内环磷酸腺苷的分解 降低支气管平滑肌张力抑制炎性介质和细胞因子的释放兴奋呼吸中枢增强膈肌收缩力改善心搏血量 扩张全身和肺血管 糖皮质激素 气道炎症 COPD 哮喘 糖皮质激素 一线用药疗效肯定 疗效不甚理想 抗炎药物 急性加重期COPD的治疗原则 确定病因及病情严重程度 根据病情决定门诊或住院治疗 支气管舒张药 药物同稳定期 控制性吸氧 吸入氧浓度 21 4 氧流量 L
10、 min 一般吸入氧浓度为28 30 应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留 急性加重期COPD的治疗原则 抗感染 根据病原菌类型及药物敏感选用抗生素 糖皮质激素 症状严重者可口服或静脉使用 机械通气 无创或有创机械通气 防治并发症 呼吸衰竭 肺源性心脏病 心力衰竭 具体治疗方法可参阅有关章节治疗内容 其他对症支持治疗外科手术 外科治疗 肺大疱切除术 肺减容术 LVRS 肺移植 可缓解局部咯血 感染 胸痛等症状 使周围受压肺组织重新充气膨胀 主要是通过切除部分肺组织 从而减少肺充气过度 改善呼吸肌做功 还可以增加肺弹性回缩力 改善呼气流速 手术适应症包括 FEV150mmHg 继发肺动脉高压 其
11、它药物治疗 疫苗祛痰药 粘液溶解剂 抗氧化剂免疫调节剂镇咳药中药 疫苗 流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低死亡率 可每年给予1次 秋季 或2次 秋 冬季 推荐使用含有杀死的或活的 无活性的病毒疫苗 应每年根据预测的病毒种类制备 这对老年COPD患者更有效 康复治疗的内容 呼吸生理治疗 营养支持 教育 帮助患者咳嗽 促进分泌物清除缩唇呼吸锻炼 帮助克服急性呼吸困难等措施 体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立的危险因素少食多餐 增加热卡 要求达到理想体重同时避免过高碳水化合物饮食 以免产生过多CO2 肌肉训练 全身性运动 步行 爬楼 踏车呼吸肌锻炼 腹式呼吸锻炼等 精神治疗 戒烟适当的锻炼縮唇和腹式呼吸补气固本的中药肺炎疫苗 流感疫苗等 早年潇潇洒洒吐烟 中年咳咳嗽嗽吐痰 老年气喘嘘嘘吐气 晚年躺在床上吸氧
