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1、咳嗽诊治指南解析及临床应用 1 目录 咳嗽 最常见的呼吸道症状我国 咳嗽的诊断与治疗指南 的制定我国 咳嗽的诊断与治疗指南 最新版的解读指南的临床应用 2 咳嗽 最常见的呼吸道症状 一种重要的防御机制 也是最常见的呼吸道症状 清除咽部 呼吸道的分泌物或吸入的有害物和异物因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80 以上美国1991年有2400万咳嗽患者去内科门诊就医平均每个慢性咳嗽的病人看过7 4个医师 平均每个病人做过8 5次检查 3 咳嗽 最常见的呼吸道症状 1999年 美 加和欧洲止咳药的费用高达7 5亿美元2 临床上 咳嗽病因繁多且涉及面广 特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽 此类患者最易被
2、临床医生所疏忽很多患者长期被误诊为 慢性支气管炎 或 支气管炎 大量使用抗菌药物治疗无效因诊断不清反复进行各种检查不仅增加了患者痛苦 也加重了其经济负担 4 有关咳嗽的传统认识 咳嗽 呼吸道疾病 支气管炎 疗效差 多种抗生素治疗无效费用高 无效的治疗 无益于病人作为一个临床难题长期困惑着呼吸科医师 5 1998年美国ACCP制定咳嗽诊治共识2001年日本制定咳嗽诊治指南2003年日本修订咳嗽诊治指南2004年欧洲制定咳嗽诊治指南2005年我国 草案 2006年美国修订2008年我国修订版 咳嗽诊治指南的制定 6 与会专家 Irwins 美国胸科医师学会主席 FujimuraM 日本咳嗽研究会主
3、席 等 中美咳嗽诊治指南研讨会 2005 广州 7 广州会议2008 4 3 8 参加指南修订的单位 卫生部中日友好医院呼吸科林江涛广州呼吸疾病研究所陈荣昌 赖克方 钟南山第三军医大学新桥医院呼吸科王长征江苏省人民医院呼吸科殷凯生南京军区总医院耳鼻咽喉头颈外科王秋萍首都医科大学附属同仁医院张罗上海交通大学附属第一人民医院呼吸科周新同济大学附属同济医院呼吸科邱忠民中国医学科学院北京协和医院呼吸科许文兵中山大学第一附属医院消化内科陈旻湖沈阳军区总医院呼吸科陈萍浙江大学第二附属医院呼吸科沈华浩 9 苏州会议2008 6 27 10 三 我国 咳嗽的诊断与治疗指南 最新版的解读 11 我国新老指南的比
4、较 一 咳嗽的分类和原因二 病史与辅助检查三 急性咳嗽的诊断与治疗四 常见慢性咳嗽病因的诊治五 其它慢性咳嗽病因的诊治六 慢性咳嗽病因诊断程序七 常用止咳药物附件 一 咳嗽的定义 分类和原因二 病史与辅助检查三 急性咳嗽的诊断与治疗四 亚急性咳嗽的诊断与治疗五 常见慢性咳嗽病因的诊治六 其它慢性咳嗽病因的诊治七 慢性咳嗽病因诊断程序八 慢性咳嗽的经验治疗九 镇咳与祛痰治疗附件 2005 2009 12 附件调整 高渗盐水诱导痰检测方法食管24hpH值监测方法咳嗽激发试验方法咳嗽程度与疗效的评估 13 诊断术语的改变 14 一 咳嗽的分类 按时间分类 急性 3周亚急性3 8周慢性 8周按性质分类
5、 中国咳嗽指南2005 15 一 咳嗽的分类 按时间分类 急性8周按性质分类 干咳 湿咳 中国咳嗽指南2009 16 二 病史与辅助检查 1 询问病史与体格检查2 相关辅助检查 1 诱导痰检查 2 影像学检查 3 肺功能检查 4 纤维支气管镜检查 5 24h食管pH值监测 6 咳嗽敏感性检查 7 其它 中国咳嗽指南2005 2009 17 24h食管pH值监测 不能检测非酸性反流 非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测 18 三 急性咳嗽的诊断与治疗 急性气管 支气管炎的诊断与治疗 新增加 中国咳嗽指南2009 19 急性气管 支气管炎 定义 由于生物性或非生物性因素引起的气管 支气管黏膜的
6、急性炎症 病毒感染是最常见的病因 但常继发细菌感染 冷空气 粉尘及刺激性气体也可引起此病 临床表现 呈自限性 全身症状可在数天内消失 但咳嗽 咳痰一般持续2 3周 X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加 查体双肺呼吸音粗 有时可闻及湿性或干性啰音 20 急性气管 支气管炎 诊断 诊断主要依据临床表现 治疗 以对症处理为主 剧烈干咳者可适当应用镇咳剂 咳嗽有痰而不易咳出 可用祛痰药 如有细菌感染 如咳脓性痰或外周血白细胞增高者 可选择抗菌药物 21 三 急性咳嗽的诊断与治疗 普通感冒的诊断临床表现为鼻部相关症状 如流涕 打喷嚏 鼻塞和鼻后滴流感 咽喉刺激感或不适 伴或不伴发热 普通感冒的治疗原则 治
7、疗以对症治疗为主 一般无需用抗菌药物 1 减充血剂 盐酸伪麻黄麻碱 30 60mg 次 tid 等 2 退热药物 解热镇痛药类 3 抗过敏药 第一代抗组胺药 如马来酸氯苯那敏 2 4mg 次 tid 等 4 镇咳药物 咳嗽剧烈者 必要时可使用中枢性或外周性镇咳药 中成药等 中国咳嗽指南2009 22 四 亚急性咳嗽的诊断与治疗 感冒后咳嗽感染后咳嗽 23 感染后咳嗽诊断 1 从感冒症状消失后起持续性咳嗽 2 胸部X线照片无明显异常 3 用力肺活量 一秒率正常 4 无慢性呼吸系统疾患的既往史 5 排除其它原因引起的慢性咳嗽 24 感染后咳嗽治疗 感染后咳嗽常为自限性 多能自行缓解 通常没有必要使
8、用抗生素 但对肺炎支原体 肺炎衣原体 百日咳杆菌引起的感染后咳嗽 使用大环内酯类抗生素治疗有效 对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药 抗组胺药加减充血剂等 异丙托溴铵可能对部分患者有效 中国咳嗽指南2009 25 四 常见慢性咳嗽病因的诊治中国咳嗽指南2005 一 咳嗽变异型哮喘 CVA 二 鼻后滴流综合征 PNDs 三 嗜酸细胞性支气管炎 EB 四 胃食管反流性咳嗽 GERC 26 鼻后滴流综合征 PNDs 定义 PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部 甚至反流入声门或气管 导致以咳嗽为主要表现的综合征 27 定义的变化 PNDs鼻炎 鼻窦炎 R S 上气道咳嗽综合征 UA
9、CS 2006年美国咳嗽诊治指南 28 上气道咳嗽综合征 UACS UACS是引起慢性咳嗽的常见病因之一 除了鼻部疾病外 上气道咳嗽综合征 UACS UACS PNDS UACS还常与咽 喉 扁桃体的疾病有关 如变应性或非变应性咽炎 慢性扁桃体炎 喉炎等 中国咳嗽指南2009 29 五 常见慢性咳嗽病因的诊治中国咳嗽指南2009 一 上气道咳嗽综合征 UACS 又称PNDS 二 咳嗽变异性哮喘 CVA 三 嗜酸细胞性支气管炎 EB 四 胃食管反流性咳嗽 GERC 30 UACS的临床表现 1 症状 除咳嗽 咳痰外 可有感冒表现 鼻塞 鼻腔分泌物增加 可有 频繁清嗓 咽后粘液附着 鼻后滴流感 过
10、敏变应性鼻炎表现 鼻痒 喷嚏 水样涕 眼痒等 鼻 鼻窦炎表现 粘液脓性或脓性涕 可有疼痛 面部 牙痛 头痛 嗅觉障碍等 变应性咽炎以咽痒 阵发性刺激性咳嗽为主要特征 非变应性咽炎常有咽痛 咽部异物或烧灼感 喉部炎症 新生物通常伴有声音嘶哑 中国咳嗽指南2009 31 UACS的临床表现 体征 变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿 鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕 非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血样改变 部分患者口咽部粘膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物 变应性咽炎表现为咽部黏膜苍白或水肿 非变应性咽炎表现为咽部黏膜充血或 和淋巴滤泡增生 这些临床表现较为常见 但无特异性 中国咳嗽指
11、南2009 32 UACS诊断 1 以咳嗽为主要临床表现 伴或不伴有鼻后滴流感 2 鼻部 咽喉基础疾病史 3 针对鼻部 咽喉疾病治疗后咳嗽缓解 中国咳嗽指南2009 33 UCAS的治疗 非变应性鼻炎血管舒缩性鼻炎全年性鼻炎普通感冒 首选第一代抗组胺药 减充血剂 34 UACS PNDs的治疗 依据导致PNDs的基础疾病而定 变应性鼻炎鼻腔吸入糖皮质激素口服或吸入第二代抗组胺药可选用酮替芬等其它抗过敏药短期口服激素 首选 35 慢性鼻窦炎初治方案 对革兰阳性菌 革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周 第一代抗组胺剂3周鼻用减充血剂1周鼻吸入糖皮质激素3月促纤毛运动药物必要时开创引流 中国咳嗽指南
12、2005 36 鼻窦炎初治方案 对革兰阳性菌 革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物急性不少于2周 慢性建议酌情延长使用时间 长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用 第一代抗组胺剂3周鼻用减充血剂1周鼻吸入糖皮质激素3月促纤毛运动药物必要时鼻内镜手术治疗 中国咳嗽指南2009 37 五 常见慢性咳嗽病因的诊治中国咳嗽指南2009 一 上气道咳嗽综合征 UACS 又称PNDS 二 咳嗽变异性哮喘 CVA 三 嗜酸细胞性支气管炎 EB 四 胃食管反流性咳嗽 GERC 38 CVA诊断 慢性咳嗽 常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率 20 支气管扩张剂 糖皮质激素有效排除其它原
13、因引起的慢性咳嗽 中国咳嗽指南2005 39 CVA诊断标准修订 慢性咳嗽 常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率 20 支气管扩张剂治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽 中国咳嗽指南2009 40 CVA的治疗 CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加 2激动剂 支气管扩张剂 即可 或者两者的复方制剂 很少需要口服糖皮质激素治疗 治疗时间不少于8周 41 五 常见慢性咳嗽的病因中国咳嗽指南2009 一 咳嗽变异性哮喘 CVA 二 上气道咳嗽综合征 UACS 又称PNDS 三 嗜酸细胞性支气管炎 EB 四 胃食管反流性咳嗽 GERC 42 EB定义与临床
14、表现 1 定义 一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎 是慢性咳嗽的重要原因 2 临床表现 主要症状为慢性刺激性咳嗽 常是惟一的临床症状 一般为干咳 偶尔咳少许黏痰 可在白天或夜间咳嗽 部分患者对油烟 灰尘 异味或冷空气比较敏感 常为咳嗽的诱发因素 中国咳嗽指南2005 43 EB定义与临床表现 一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎 气道高反应性阴性 是慢性咳嗽的重要原因 主要表现为慢性咳嗽 对糖皮质激素治疗反应良好 主要症状为慢性刺激性咳嗽 常是惟一的临床症状 干咳或咳少许白色黏液痰 可在白天或夜间咳嗽 部分患者对油烟 灰尘 异味或冷空气比较敏感 常为咳嗽的诱发因素 中国咳
15、嗽指南2009 44 EB的诊断 1 慢性咳嗽 多为刺激性干咳 或伴少量黏痰 2 X线胸片正常 3 肺通气功能正常 气道高反应性阴性 4 痰细胞学检查嗜酸细胞比例 3 5 排除其它嗜酸细胞增多性疾病 6 口服或吸入糖皮质激素有效 刺激性干咳或咳少量黏痰 中国咳嗽指南2005 45 EB的诊断 1 慢性咳嗽 表现为多为刺激性干咳 或伴少量黏痰 2 X线胸片正常 3 肺通气功能正常 气道高反应性阴性 呼气峰流速PEF日间变异率正常 4 痰细胞学检查嗜酸细胞比例 2 5 5 排除其它嗜酸细胞增多性疾病 6 口服或吸入糖皮质激素有效 中国咳嗽指南2009 46 EB的治疗 通常采用吸入糖皮质激素治疗
16、二丙酸倍氯米松 每次250 500 g 或等效剂量的其它糖皮质激素 每天2次 持续应用4周以上 推荐使用干粉吸入剂 初始治疗可联合应用泼尼松口服每天10 20mg 持续3 5d 47 嗜酸性粒细胞 咳嗽 喘息 气道高反应 嗜酸性粒细胞 咳嗽 气道高反应 嗜酸性粒细胞 咳嗽 EB CVA 典型哮喘 嗜酸细胞性支气管炎 咳嗽变异型哮喘及典型哮喘的比较 48 五 常见慢性咳嗽病因的诊治中国咳嗽指南2009 一 咳嗽变异性哮喘 CVA 二 上气道咳嗽综合征 UACS 又称PNDS 三 嗜酸细胞性支气管炎 EB 四 胃食管反流性咳嗽 GERC 49 定义 因胃酸和其它胃内容物反流进入食管 导致以咳嗽为突出表现的临床综合征 属于胃食反流病的一种特殊类型 GERC是慢性咳嗽的常见原因 胃食管反流性咳嗽 中国咳嗽指南2009 50 GERD的最新全球定义 食管症状 食管外症状 症状综合征 伴食管损伤的综合征 已证实相关 可能相关 典型反流症状 烧心 反流 反流性胸痛综合征 反流性食管炎反流性狭窄BE食管腺癌 反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征 咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发
