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1、骨伤科学辅导 1 颈肩痛疾病的诊断与鉴别 2 落枕的诊断要点 晨起突感颈部疼痛不适 头常歪向患侧 活动欠利 不能自由旋转后顾 如向后看时须整个躯干向后转动 颈项部肌肉痉挛压痛 触及条索状硬结 斜方肌及大小菱形肌部位亦常有压痛 风寒外束 颈项强痛者 可有淅淅恶风 身有微热 头痛等表症 往往起病较快 病程较短 二 三天内即能缓解 一周内多能痊愈 如痊愈不彻底 易复发 若久延不愈 应注意与其他疾病引起之颈背痛相鉴别 3 颈部扭挫伤的诊断要点 颈部一侧疼痛 头多偏向患侧 颈项部活动受限 肌肉痉挛 在痛处可触及肿块或条索状硬结 除外骨折 4 落枕与颈部扭挫伤的鉴别诊断 病因落枕系静力性损伤 颈部扭挫伤有
2、外伤史 发病年龄与季节落枕青壮年好发 冬春两季多发 临床表现颈部扭挫伤有轻度肿胀 压痛 落枕由风寒外束者 有恶寒 身热 头痛等表症 发病时间落枕多于睡醒晨起出现 颈部扭挫伤受外力作用后 并发症颈部扭挫伤可兼有骨折 脱位或手臂麻痛等神经损伤症状 5 颈椎病的诊断要点 颈椎病当影响到颈部神经根 脊髓 血管时 即可发生一系列相关的症状和体征 颈椎病常见的基本类型有 神经根型脊髓型椎动脉型交感神经型 6 1 神经根型颈椎病临床症状多无明显外伤史 大多逐渐感到颈部单侧局限性痛 颈根部呈电击样向肩 上臂 前臂乃至手指放射 且有麻木感 或以疼痛为主或以麻木为主 疼痛呈酸痛 灼痛或电击样痛 颈部后伸 咳嗽 甚
3、至增加腹压时疼痛可加重 上肢沉重 酸软无力 持物易坠落 部分患者可有头晕 耳鸣 耳痛 握力减弱及肌肉萎缩 此类患者的颈部常无疼痛感觉 7 临床检查颈部活动受限 僵硬 颈椎横突尖前侧有放射性压痛 患侧肩胛骨内上部常有压痛点 部分患者可摸到条索状硬结 受压神经根皮肤节段分布区感觉减退 腱反射异常 肌力减弱 颈5 6椎间病变时 刺激颈6神经根引起患侧拇指或拇 示指感觉减退 颈6 7椎间病变时 刺激颈7神经根而引起示 中指感觉减退 硬结 臂丛神经牵拉试验 椎间孔压缩试验阳性 8 臂丛神经牵拉试验患者正坐 头颈偏同健侧 医生一手放于患侧头部 另一手握住患侧腕部使上肢外展 呈相反方向牵拉 若出现颈部疼痛加
4、重 患肢疼痛 麻木则为阳性征 9 椎间孔挤压试验患者正坐 头稍向患侧的侧后方倾斜 医生立于患者后方 双手交叉放于患者头顶向下施加压力 使椎间孔变小 若出现颈部疼痛 并向患侧上肢放射痛 则为阳性征 10 X线检查颈椎正侧位 斜位或侧位过伸 过屈位X线片可显示椎体增生 钩椎关节增生 椎间隙变窄 颈椎生理曲度减小 消失或反角 轻度滑脱 项韧带钙化和椎间孔变小等改变 11 鉴别诊断胸口出口综合征 系由锁骨与第1肋骨间隙狭窄 引起背丛和锁骨下动脉受压 出现第8颈神经 第1胸神经和血管功能障碍等表现 疼痛多呈针刺样或烧灼样 可出现典型的臂丛神经痛 疼痛多从受压点向患侧颈部 腋下 前臂内侧及手部放射 患侧手
5、高举而不耸肩时 锁骨动脉受压 出现手部皮肤变冷 苍白 甚至出现典型的雷诺现象 12 腕管综合征 是由于正中神经在腕管内受压迫 导致手指麻木 疼痛和雷诺现象 与掌腕过度背伸有关 如洗衣 揉面 突出症状是麻木 一般限于桡侧3个手指 几乎所有患者在夜间发作或加剧 影响睡眠 腕管韧带加压试验 手指压迫或叩诊锤叩打腕横韧带近侧缘 阳性 腕关节背屈试验阳性 但颈神经根牵拉试验 压顶试验阴性 颈椎X线无异常 13 2 脊髓型颈椎病临床症状缓慢进行性双下肢麻木 发冷 疼痛 走路欠灵 无力 打软腿 易拌倒 不能跨越障碍物 休息时症状缓解 紧张 劳累时加重时缓时剧逐步加重 晚期下肢或四肢瘫痪 二便失禁或尿储留 1
6、4 临床检查颈部活动受限不明显 上肢活动欠灵活 双侧脊髓传导束的感觉与运动障碍 即受压脊髓节段以下感觉障碍 肌张力增高 反射亢进 椎体束征阳性 15 影像学检查X线检查 显示颈椎的生理曲度改变 病变椎间隙狭窄 椎体后缘唇样骨赘 椎间孔变小 CT检查 可见颈椎间盘变性 颈椎增生 椎管前后径缩小 脊髓受压等改变 MRI检查 可显示受压节段脊髓有信号改变 脊髓受压呈波浪样压迹 16 鉴别诊断椎管内肿瘤 椎管内肿瘤包括髓内肿瘤和髓外肿瘤 后者包括硬膜内及硬膜外肿瘤 结核瘤 肉芽肿 寄生虫性囊肿亦可发生在椎管内 类似肿瘤 脊髓型颈椎病是髓外性压迫 与髓外肿瘤的鉴别很重要 肿瘤一般起病缓慢 但进行性发展
7、颈椎病往往初期症状可缓解 17 颈椎X线检查 髓外肿瘤椎板蒂间距离加宽 哑铃型神经纤维瘤可见椎间孔扩大 椎体后缘呈弧形压迫和硬化 如为恶性肿瘤则有骨质破坏 脊髓碘油造影可呈粗大梳齿或口状表现 颈椎病则椎间孔缩小 椎体缘骨赘呈唇形 如为多发性横贯性后缘骨赘 则脊髓造影可呈 洗衣板 样凸凹起伏 诊断困难者需作CT或MRI检查 18 脊髓空洞症 脊髓空洞症的重要特点是在颈胸神经分布区出现痛觉 温觉障碍 触觉正常的感觉分离现象 由于颈椎病的脊髓型 神经根型亦可出现不典型的分离性感觉障碍 故临床上要注意区别 颈椎病出现的痛温觉障碍多为不完全性 即不能辨别差别较小的温度 但可辨别较大的温度改变 典型的脊髓
8、空洞症的温度障碍则多为完全性缺失 任何温度差别均难辨别 颈椎病的痛觉障碍表现在皮肤浅层 深层痛觉受损轻微 针刺皮肤痛觉明显障碍 用手捏压深层则痛觉存在或轻微减退 脊髓空洞症则为深浅痛觉平行消失 19 3 椎动脉型颈椎病临床症状主要症见单侧颈枕部或枕顶部发作性头痛 视力减弱 耳鸣 听力下降 眩晕 可见猝倒发作 脑干缺血 常因头部活动到某一位置时诱发或加重 头颈旋转时引起眩晕发作是本病的最大特点 20 检查椎动脉血流检测及椎动脉造影可协助诊断 辨别椎动脉是否正常 有无压迫 迂曲 变细或阻滞 X线检查可显示椎节不稳及钩椎关节侧方增生 21 鉴别诊断耳源性眩晕 美尼尔氏病 突然发作 有四周景物或自身在
9、摇晃的错觉 易受刺激如光线 情绪波动等而眩晕加重 眩晕发作有规律性 伴有水平性眼球震颤 缓解后可毫无症状 神经系统检查无异常发现 前庭功能试验不正常 22 脑动脉硬化 大脑皮层功能减退症状如头晕 记忆力减退与颈椎活动无关 多伴有眼底动脉 主动脉 冠状动脉硬化的症状 血压偏高或偏低 特点是舒张压高 收缩压低 即脉压差减少 血清总胆固醇量增高 总胆固醇与磷脂的比值增高 脂蛋白和三酸甘油脂增高等 23 颅内肿瘤 第4脑室或颅后凹肿瘤可直接压迫前庭神经及其中枢 患者转头时也可突发眩晕 但颅内肿瘤常有头痛 呕吐等颅内压增高征 血压升高 头颅CT扫描可发现肿瘤病灶 24 4 交感神经型颈椎病临床症状主要症
10、见颈肩部酸困疼痛 上肢发凉发绀 心前区持续性压迫痛或钻痛 鉴别诊断单纯交感神经型颈椎病诊断较为困难 应注意与冠状动脉供血不全 神经官能症等疾病作鉴别 25 神经官能症 女性及学生多见 症状变化与情绪波动密切相关 主诉多而客观检查无明显体征 颈椎X线片显示正常 冠状动脉供血不全 心前区疼痛 胸闷 气短等症 无上肢颈脊神经根刺激的其他症状 心电图有改变 服硝酸甘油类药物可缓解 26 肩关节周围炎的诊断要点 多见于中老年人 初时肩周有轻度的疼痛 常不引起注意 以后逐渐加重 夜间尤甚 影响睡眠 疼痛可向颈及上臂扩散 外伤诱发者 伤后肩关节外展功能迟迟不恢复 且肩周疼痛持续不愈 甚至加重 肩部肿胀并不明
11、显 压痛广泛 肩前 后 外侧 肩关节功能受限 不敢活动 肩关节功能由肩外展 外旋受限开始 逐渐发展到各个方向活动严重受限 27 早期外展受限 检查外展功能时注意肩胛骨活动 在肩最初30 外展和60 前屈时 肩胸关节保持不动 纯属肩肱关节活动 继续外展前屈时 肩胸关节参与活动 在肩被动活动最初外展时肩部随之高耸 肩胛骨就参与活动 说明肩关节已有粘连 肩外展试验阳性 一手触摸住肩胛骨下角 一手将患肩继续外展时 可感到肩胛骨随之向外上转动 28 肩周炎病程较长 一般在一年以内 长者可达二年左右 日久的可见肩臂肌萎缩 三角肌为主 腋窝前后壁的胸大肌 背阔肌的筋膜呈挛缩僵硬状态 根据不同的病理过程和病情
12、状况 可分为急性疼痛期 粘连僵硬期和缓解恢复期 X线检查有鉴别诊断意义 有时可见骨质疏松 冈上肌腱钙化或大结节处有密度增高的阴影 应注意与冈上肌腱断裂 肱二头肌腱炎 肩部滑囊炎 颈椎病相鉴别 29 腰腿痛疾病的诊断与鉴别 30 一 腰部扭挫伤 31 主要症状有明显外伤史 伤后腰部即出现持续性剧烈疼痛 不能挺直 深呼吸 咳嗽 喷嚏等用力时均使疼痛加剧 休息后减轻但不消除 遇寒冷加重 脊柱多呈强直位 腰部僵硬 腰肌紧张 生理前凸改变 不能挺直 仰俯转侧均感困难 常以双手撑住腰部 防止因活动而发生更剧烈的疼痛 严重者不能坐立 行走或卧床难起 腰部扭挫伤的诊断要点 32 主要体征检查时注意患者的疼痛及
13、压痛部位 功能受限的情况来确定损伤的部位 33 压痛部位在腰骶关节 一般为一侧 骨盆旋转试验阳性 即屈曲髋 膝两关节 使腰骶关节屈曲 作左右旋转活动 旋转时如有阻力和腰骶关节疼痛 说明损伤部位在腰骶部 34 压痛部位在骶髂部 扣击骶髂关节处有深在的疼痛 4 字试验阳性 即屈膝屈髋 将外踝放于对侧膝关节平面上 作髋关节屈曲位外展 外旋活动 如有骶髂关节疼痛 说明损伤部位在骶髂关节 35 压痛部位在棘突旁骶棘肌处 腰椎横突或髂嵴后部 腰肌紧张 左右侧弯活动受限明显者 为腰肌及筋膜损伤 压痛部位在棘间或棘突处 脊柱屈曲受牵拉时疼痛加剧 为棘间 棘上韧带损伤 压痛部位在髂嵴部与第5腰椎间三角区 屈曲
14、旋转脊柱时疼痛加剧者 为髂腰韧带损伤 36 压痛部位在棘突两侧较深处 脊柱侧弯 有的棘突偏歪 腰部被动旋转活动受限并使疼痛加剧 为椎间小关节损伤 腰部不能活动 不能站立 强迫体位 站立时髋膝屈曲 卧位时屈身侧卧 全部腰肌处于痉挛状态 轻微移动即引起剧痛 为滑膜嵌顿 37 腰部扭挫伤一般无下肢痛 但有时可出现下肢反射性疼痛 多为屈髋时臀大肌痉挛 骨盆后仰活动 牵动腰部的肌肉 韧带所致 所以 直腿抬高试验可阳性 但加强试验为阴性 可与腰椎间盘突出神经根受压的下肢痛相鉴别 X线摄片检查 主要显示腰椎生理前凸消失和肌性侧弯 可排除骨折 骨病 骨肿瘤等病变 38 患者俯卧位 术者用两手在脊柱两侧的骶棘肌
15、 自上而下进行按揉 拿捏手法 以松解肌肉的紧张 痉挛 接着按压 揉摩阿是穴 腰阳关 命门 肾俞 大肠俞 次髎等穴 以镇静止痛 腰部扭伤的手法治疗 39 最后术者用左手压住腰部痛点用右手托住患侧大腿 同时用力做反向方向扳动 并加以摇晃拔伸数次 如腰两侧俱痛者 可将两腿同时向背侧扳动 在整个手法过程中 痛点作为施术重点区 急性期症状重者可每日1次 轻者隔日1次 40 一侧腰骶髂三角区压痛明显 可用摇晃提端法 患者坐位 助手按住髋部 术者两臂从背后抱住躯干 腰部摇法 在拔伸下摇晃腰部 41 拔伸斜扭 向后上方提端 并向斜后方倾斜 使腰部向健侧作扭转动作 42 弯腰推散 嘱患者将两下肢伸直 术者一手按
16、在背后 使患者迅速弯腰 另一手掌由上而下沿脊柱两旁推散 43 提端推按 用一臂抱住躯干 使腰部伸直 并用力向上提端 另一手按在腰部疼痛处用力推按 44 腰部前后受限 可用直立摇晃法 患者两足分开与肩等宽 直腿站立 腰微前屈 双手伸直扶在床边 术者用一手扶在腹部 另一手按在腰部痛处 将腰部作环转摇晃 45 扶腹之手向后推 使腰前屈 按腰之手随即向前用力推按 使腰伸直 再揉痛处 46 腰部后伸受限 可用弯腰挺立法 患者两足分开比肩稍宽 直腿站立 术者站在背后 一手绕过患者腹部 另一手按住背部 使直腿弯腰 尽量向下 47 再嘱患者将腰伸直并后伸 按背之手与抱腹之手合拢 将患者抱起 然后再突然放手 使患者落地站稳 48 腰部前屈受限 可用拍推弯腰法 患者直立双手高举 面向前站立在床边前 术者站在患者前方 扶患者双肩左右作旋转数次后 用双掌轻轻拍患者胸部 在患者不注意时 双手掌推患者双侧髂骨前方 使患者坐于床上 49 骶髂关节扭伤 可用摇晃屈按法 患者健侧卧位 术者一手扶其髋部 另一手握住患肢踝部 作下肢环转摇晃 50 然后将下肢夹在腋下 向后拔伸 51 再屈膝屈髋 扶髋之手改按在骶髂关节处进行
