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1、2型糖尿病的控制目标和治疗路径 要点提示 对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者 合理的HbA1c控制目标为 7 A 血压 130 80mmHg LDL C 2 6mmol L 未合并动脉粥样硬化性心血管疾病 或 1 8mmol L 合并动脉粥样硬化性心血管疾病 BMI 24kg m2 更严格的HbA1c控制目标 如 6 5 甚或尽可能接近正常 适合于病程较短 预期寿命较长 无并发症 未合并心血管疾病的2型糖尿病患者 其前提是无低血糖或其他不良反应 相对宽松的HbA1c目标 如 8 0 更适合于有严重低血糖史 预期寿命较短 有显著的微血管或大血管并发症 生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施 应贯穿
2、于糖尿病治疗的始终 单纯生活方式不能使血糖控制达标时 应开始药物治疗 2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍 若无禁忌证 二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中 一种口服药治疗而血糖仍不达标者 采用二种 甚至三种不同作用机制的药物联合治疗 如血糖仍不达标 则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗 糖尿病治疗的目标 糖尿病 远期目标 近期目标 胰岛素分泌缺陷和 或作用障碍导致的以高血糖等为特征的代谢紊乱症候群 预防慢性并发症 提高患者生活质量 延长寿命 消除糖尿病症状和防止急性代谢并发症 4 2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或多个组分的临床表现 如高血压 血脂异常 肥胖症等 伴随着血糖 血压 血脂等水
3、平的升高及体重的增加 2型糖尿病并发症的发生风险 发展速度及其危害等将显著增加 因而 对2型糖尿病基于循证医学证据的科学 合理的治疗策略应该是综合性的 包括降血糖 降血压 调节血脂 抗血小板 控制体重和改善生活方式等治疗措施 降糖治疗包括控制饮食 合理运动 血糖监测 糖尿病教育和应用降糖药物等综合性治疗措施 STENO 2研究 综合控制多重危险因素可降低糖尿病患者终点事件 复合事件 非致死性心梗 中风或心血管疾病死亡 血运重建 截肢 6050 常规治疗组 n 80 35例发生85次事件 40302010 强化治疗组 n 80 19例发生33次事件 P 0 007 0 随访时间 月 0 12 2
4、4 36 48 60 72 84 96 综合控制指生活方式干预 及高血糖 高血压 血脂紊乱 微量白蛋白尿的 药物治疗和阿司匹林作为心血管疾病二级预防的综合治疗 2型糖尿病的治疗控制目标应具有综合性 6 2型糖尿病的综合控制目标2型糖尿病理想的综合控制目标视患者的年龄 合并症 并发症等不同而异 治疗未能达标不应视为治疗失败 控制指标的任何改善对患者都将有益 将会降低相关危险因素引发并发症的风险 如HbA1c水平的降低与糖尿病患者微血管并发症及神经病变的减少密切相关 制定2型糖尿病患者综合调控目标的首要原则是个体化 应根据患者的年龄 病程 预期寿命 并发症或合并症病情严重程度等进行综合考虑 7 2
5、012ADA EASD声明推荐 以患者为中心的个体化治疗 血糖控制目标和降糖治疗 以患者为中心 即以尊重患者 体现患者意愿 需求 利益为宗旨 指导临床决策 须个体化 如有可能 患者应参与所有治疗决定 应关注患者的意愿 需求和价值 2型糖尿病的治疗控制目标应个体化 9 HbA1c是反映长期血糖控制水平的主要指标之一 对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者而言 合理的HbA1c控制目标为 7 更严格的HbA1c控制目标 如 6 5 甚或尽可能接近正常 适合于病程较短 预期寿命较长 无并发症 未合并心血管疾病的2型糖尿病患者 其前提是无低血糖或其他不良反应 相对宽松的HbA1c目标 如 8 0 可能更适合
6、于有严重低血糖史 预期寿命较短 有显著的微血管或大血管并发症 或有严重合并症 糖尿病病程很长 尽管进行了糖尿病自我管理教育 适当的血糖监测 接受有效剂量的多种降糖药物包括胰岛素治疗 仍很难达到常规治疗目标的患者 个体化血糖控制目标的制定依据 病程 短长 长短 预期寿命 血糖 血糖 低血糖潜在风险 控低 高控 制 主要合并症少 轻度 制 无 严重 严 宽松 已有心血管疾病少 轻度 格 无 严重 成人 孕妇 老人 儿童 中国住院患者血糖控制目标 血糖控制目标 病情分类 宽松 一般 严格 新诊断 非老年 无并发症及伴发疾病 降糖治疗无低血糖和体重增加 超重及肥胖患者 等不良反应低血糖高危人群 脑心血
7、管病患者及脑心血管病高危人群肝肾功能不全 或 糖皮质激素治疗 高龄老年 特殊群体 预期寿命 5年 如癌症等 精神或智力障碍 老年非老年 独居 胃肠内或外营养 重症监护 ICU 外科ICU SICU 内科ICU MICU 血糖 宽松 mmol L 一般 mmol L 严格 mmol L 空腹 餐前 8 108 12 6 8 4 4 6 06 8 餐后2h 可进食 或随机 不进食 8 10 中国围手术期住院患者血糖目标 病情分类 宽松 一般严格 大中小手术 择期手术 术前 术中 术后 术前HbA 8 5 1c 精细手术 如整形 器官移植手术 大中小手术 急诊手术 术中 术后 精细手术 如整形 器官
8、移植手术 设定个体化的住院患者血糖控制目标 住院患者血糖控制目标 大部分患者餐前血糖 7 8mmol L 随机血糖 10mmol L根据临床情况调整血糖目标 对于达到并能维持血糖控制而无低血糖的患者 可将目标 进一步调低 非重症患者重症患者 终末期疾病和 或预期生命短的患者 低血糖高危患者 可 调高目标范围 为了避免低血糖 血糖值 5 6mmol L时 重新评估降糖治疗 血糖值 3 9mmol L必须调整治疗方案 血糖 10mmol L启用胰岛素 血糖保持在7 8 10mmol L 不建议血糖控制目标 6 1mmol L 14 应该避免因过度放宽控制标准而出现急性高血糖症状或与其相关的并发症
9、在治疗调整中 可将HbA1c 7 作为2型糖尿病启动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准 血糖控制应根据SMBG的结果以及HbA1c水平综合判断 15 下表列举了HbA1c浓度与平均血糖水平之间的关系 中国2型糖尿病防治指南 综合性治疗方案 综合治疗 包括降糖 降压 调脂 抗凝 控制体重和改善生活方式等 A1C糖化血红蛋白 BP血压 糖尿病患者的血压控制目标 140 80mmHg 新诊断 早期患者需严格控制血糖 年龄大 病程长 已发生心血管疾病者需采用个体化的降糖目标 Controlofbloodlipids血脂控制 主要以降低低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 为主 Aspirin阿司匹林
10、具有心血管高危因素者需小剂量服用 Controlofweight体重控制 维持合理体重 2型糖尿病高血糖的治疗路径 如血糖控制不达标HbA 7 0 则进入下一步治疗 1C 生活方式干预一线药物治疗 主要治疗路径 备选治疗路径 二甲双胍 胰岛素促分泌剂或 糖苷酶抑制剂 生活方式干预 二线药物治疗 胰岛素促分泌剂或 糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或DPP 4抑制剂 三线药物治疗 基础胰岛素 胰岛素促分泌剂或 糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类或DPP 4抑制剂或GLP 1受体激动剂 或 或 每日1 2次预混胰岛素 四线药物治疗 基础胰岛素 餐时胰岛素或 基础胰岛素或每日1 2次预混胰岛素 每日3次预混胰岛
11、素类似物 2型糖尿病降压治疗的筛查和临床决策路径 糖尿病患者 是 继续治疗测量血压 是否在服用降压药物 不了解 否 暂不考虑降压治疗 血压 130 80mmHg是 否 BP 130 80mmHg BP 130 80mmHg 生活方式干预3月 药物治疗 首选ACEI ARB 饮食运动 戒烟限盐 控制体重 限酒 心理平衡 请注意各种减压药物的禁忌症 2型糖尿病降脂治疗的筛查和临床决策路径 糖尿病患者 是 继续治疗检查血脂 是否在服用他汀药物 否 LDL C 100mg dl 他汀类药物的禁忌症 不了解是 2 6mmol L 对他汀类药物过敏者 活动性肝脏疾病 无法解释的血清转氨酶持续升高 准备怀孕
12、 怀孕和哺乳期妇女 围生期妇女 否 强化生活方式干预 他汀药物禁忌证 禁用他汀药物 否 他汀药物适应证 心脑血管病史 年龄 40岁 是 他汀药物治疗 年龄 40岁 合并 1项危险因素 高血压 吸烟史 蛋白尿 心血管病家族史 包括减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入 减重 增加运动和戒烟 限酒 限盐等 2型糖尿病抗血小板治疗的筛查和临床决策路径 阿司匹林禁忌症 糖尿病患者 对阿司匹林或水杨酸过敏 是是 继续治疗 是否在服用阿司匹林 活动性消化性溃疡 出血体质 否 严重肾功能衰竭 严重肝功能衰竭 禁用阿司匹林 阿司匹林禁忌证 严重心功能衰竭 正在服用氨甲喋呤 妊娠的最后三个月 否 已发生过血管病变 高危心血
13、管风险 心梗 心绞痛 缺血性脑卒中 外周动脉疾病 男性 50岁或女性 60岁合并一项危险因素 CVD家族史 高血压 吸烟 血脂异常 蛋白尿 是 是 阿司匹林治疗 为基层糖尿病患者治疗提供保障的双向转诊路径 在社区治疗的糖尿病患者 转入是 上级医院 发现血糖异常 病因和分型不明确 小于25岁及妊娠 哺乳期血糖异常 急性并发症或严重慢性并发症 反复或一次严重低血糖 慢性并发症的筛查和治疗有困难 规范治疗后血糖 血压 血脂控制不达标 血糖波动大或调整胰岛素有困难 明确诊断 确定治疗方案 急 慢性并发症治疗稳定后 调整治疗方案 血糖 血压 血脂控制达标 是 转回 否 否 继续治疗 继续治疗 小结 基于循证医学证据 针对2型糖尿病患者选用的控制目标 应具有综合管理 尽早达标 持续控制及个体化治疗特性 2型糖尿病的降糖 降压 调脂 抗凝等临床治疗路径为糖 尿病患者的综合性 尽早 持续和个体化达标提供有力保障
