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1、 胸痹心痛短气病脉证治第九 林昌松广州中医药大学 金匮 教研室 目的要求 掌握 胸痹 心痛的辨证论治 熟悉 胸痹 心痛的病因病机 了解 胸痹 心痛和短气的概念及其合篇的意义 背诵 条文 1 3 4 5 9 重点 1 以 阳微阴弦 的脉理阐发胸痹心痛的病因病机 典型症状及分型论治 2 栝蒌薤白三方与人参汤证 茯苓杏仁甘草汤证 橘枳汤证的鉴别 难点 1 阳微阴弦 含义 2 栝蒌薤白半夏汤与栝蒌薤白白酒汤证的鉴别 3 枳实薤白桂枝汤与人参汤主治证为何迥异 4 关上小紧数 之 数 字如何理解 5 心痛轻证与重证的证治 6 薏苡附子散方义 概说 一 概念胸痹 胸膺部痞闷疼痛为主证的疾病 首见于 内经 本
2、篇正式提出胸痹名称 并论述病机 症状 治法 方药 相当于现代医学中的冠心病心绞痛 心肌梗塞 高血压性心脏病 心肌病等出现胸部闷痛时 此外 气管炎 肋间神经痛 胆囊炎 胃炎 胸部损伤等出现胸痹症状的均可参考治疗 心痛 心前区痛和胃脘痛的统称 首见于 内经 邪在心 则病心痛 后世提出的心痛 包括心前区 胸骨后 也波及到胃脘上部或左侧背部疼痛 短气 是一种症状 指呼吸短促不能相续 三病概念 概述 胸痹 以病位和病机命名 以胸膺满闷窒塞甚至疼痛为主证 心痛 以病位和症状命名 主要指心窝部位的疼痛 以心痛彻背为主要特点 短气 为呼吸短促 常为胸痹 心痛病兼见的症状 胸痹 心痛的共同病机为 阳微阴弦 1
3、病位相近2 症状相似3 病机相同4 相互影响 二 合篇意义 原文讲解 一 胸痹心痛的病因病机 原文1 师曰 夫脉当取太过不及 阳微阴弦 即胸痹而痛 所以然者 责其极虚也 今阳虚知在上焦 所以胸痹 心痛者 以其阴弦故也 提要 通过脉象论述胸痹心痛的病因和基本病机 太过 脉象盛于正常 主邪气盛不及 脉象弱于正常 主正气虚阳微 寸口属阳 主心胸 说明上焦阳虚 心胸阳气不足阴弦 尺脉为阴 主下焦 下焦阴邪盛 水饮痰浊停留 讲解 1 临证时应注意脉象的太过与不及 太过者 邪气有余不及者 正气虚弱 提示 注意辨别病人正气和邪气两个方面 也是 知常达变 的医学思想的体现 医宗金鉴 脉太过则病 不及亦病 故脉
4、当取太过不及而候病 2 据脉论理阐述病机 脉象寸脉微 尺脉弦 病机上焦阳虚 胸阳不振下焦阴寒太盛 水饮内停 或中焦 阴乘阳位 痹阻胸阳 不通则痛 阳微阴弦 讲解 3 病机关键 在于胸阳不足 既 所以然者 责其极虚也 4 阳微 阴弦二者缺一不可 今阳虚知在上焦 所以胸痹 心痛者 以其阴弦故也 胸痹成因 阳微阴弦 上焦阳气不振 下焦阴邪内盛 以至阴寒邪气乘虚上乘胸阳之位 凝聚于心胸 痞塞阳气升降之道路 产生胸痹 最虚之处 即是容邪之处 原文2 平人无寒热 短气不足以吸者 实也 提要 进一步阐明胸痹 心痛的病机 平人 外形无病或自觉无病者 并非指正常健康者 病机 阴邪阻滞胸中 未发作 从缓治本 扶阳
5、气之虚发作时 从急治标 祛阴邪之盛 二 胸痹的辨证论治 胸痹证治 典型证 栝蒌薤白白酒汤重证 栝蒌薤白半夏汤实证 枳实薤白桂枝汤虚证 人参汤轻证 茯苓杏仁甘草汤 桔枳姜汤急证 薏苡附子汤 原文3 胸痹之病 喘息咳唾 胸背痛 短气 寸口脉沉而迟 关上小紧数 瓜蒌薤白白酒汤主之 提要 论述胸痹病的典型证治 喘息咳唾 痰饮上乘 肺气失降胸背痛 阳虚邪痹 气机不通短气 阳气失布 气不顺接寸口脉沉而迟 上焦阳虚 胸阳不振关上小紧数 即弦 阴寒上乘阳位 病机 胸阳痹阻 痰留气逆 治法 通阳散结 豁痰下气 方药 瓜蒌薤白白酒汤瓜蒌 宽胸涤痰薤白 辛温通阳 豁痰下气白酒 开痹行阳 上行以助药力 讲解 1 主症
6、 胸背痛 短气 辨证关键 喘息 咳唾 可见于其它疾病 特异性差 2 脉象 寸口脉沉而迟 胸阳不振 阳微关上小紧数 中焦停饮 阴寒内盛 阴弦 3 治法 通阳宣痹 豁痰利气 讲解 4 方药 栝楼薤白白酒汤 栝楼实 薤白 以酒煎药 借其辛温走串之性 其性亦轻扬上行 迟数之脉并见 一者 数字误 二者 作急疾讲 医宗金鉴 白酒 亦做溶媒 临床应用 腑气不实 瓜蒌壳大肠燥结 瓜蒌仁肝郁气滞 胸胁疼痛 香附 枳壳 郁金 川楝子停痰留饮 苏子 白芥子 法夏血瘀 丹参 红花 当归 乳香 元胡白酒 米酒 高梁酒 绍兴酒 米醋 原文4 胸痹不得卧 心痛彻背者 瓜蒌薤白半夏汤主之 提要 痰饮上逆更甚的临床证治 胸痹
7、必备上条之证不得卧 痰涎壅肺 肺气上逆心痛彻背 心阳痹阻 脉络不通 病机 痰饮壅盛 胸阳痹阻 治法 加半夏祛痰开结 逐饮降逆 方药 瓜蒌薤白半夏汤瓜蒌 薤白 白酒 通阳散结 豁痰下气半夏 祛痰开结 逐饮降逆 讲解 1 如何判断为痰饮壅盛 胸痹 主证中 喘息咳唾之证应较上条为重 以方测证 此方中加入化痰散结的半夏 而通阳宣痹的薤白从8两减为3两 2 主症 胸痹不得卧 心痛彻背 痰饮壅塞胸痹而不得平卧 较上条 喘息咳唾 为重 心胸痛牵彻后背亦痛 较上条 胸背痛 为剧 3 治法 豁痰下气 宣阳通痹 降逆逐饮 4 方药 栝楼薤白半夏汤 病案举例 朱某 患胸痛 以膻中周围为甚 波及乳上两胸膺部感胸闷气短
8、 脉象沉迟 苔白微腻 处方以瓜蒌 薤白 半夏 厚朴 枳实 砂仁 茯苓等 每剂加镇江米醋三匙同煎 前曾服该方四剂 因未加米醋无效 连服五剂 痛止 米醋酸敛温行 可敛其下焦之阴而温其上焦之阳 与病机亦甚合拍 原文5 胸痹心中痞 留气结在胸 胸满 胁下逆抢心 枳实薤白桂枝汤主之 人参汤亦主之 提要 胸痹虚实不同的证治 心中 下 痞 胃脘部痞塞不通留气结在胸 饮气留结在胸中胁下逆抢心 胁下气逆上冲心胸 病机 胸阳痹阻 水饮痰浊由胸及胃实 痰阻气滞 结于胸中虚 心脾阳虚 阴寒相乘 偏实 症 病情急 腹胀 大便不畅 舌苔厚腻 脉弦紧 阴邪较甚治 通阳散结 泻满降逆方 枳实薤白桂枝汤 瓜蒌 薤白 通阳散结
9、豁痰下气桂枝 通阳降逆枳实 泄胸中气滞厚朴 泄胁下气滞 去邪之实 即以安正 偏虚 症 病情较缓 四肢不温 倦怠少气 语声低微 大便溏 舌淡脉弱 中焦阳衰治 温中助阳 以培其本方 人参汤 人参 白术 甘草 补益中气干姜 温中助阳 养阳之虚 即以逐阴 病案举例 陆某 男 64岁 胸宇痞闷 左胸骨后为显 时或隐痛 心悸气短 神疲乏力 脉细弱 舌苔薄腻 质紫黯 高年元气亏损 宗气不足 心失所养 脉络瘀滞 不通则痛 法当补气温阳 养营化瘀 处方 生晒参6克 干姜3克 炙甘草3克 白术9克 丹参9克 全瓜蒌9克 桃仁9克 砂仁3克 后下 上方服5剂后 胸闷隐痛已除 惟活动后仍有气短 再投益气养心补肾之品以
10、巩固疗效 枳实薤白桂枝汤人参汤胸痹病 喘息咳唾 胸背痛 短气 心中痞 留气结在胸 胸满 胁下逆抢心 脉阳微阴弦痰阻气滞 结于胸中素体阳虚 中阳不足急证实证虚寒证而势缓腹满 便不畅 苔厚四肢不温 倦怠少气腻 脉偏弦有力舌淡脉偏沉迟通阳散结 泄满降逆温中助阳 以培其本 同病异治 仲景用药之法 全凭乎证 添一证则添一药 易一证则易一药 观仲景此节用药 更知义例严密 不得含糊也 故但解胸痹 则用瓜蒌薤白白酒 下节添出不得卧 是添出水饮上冲也 则添用半夏一味以降水饮 再下一节又添出胸痞满 则加枳实以泄胸中之气 胁下之气亦逆抢心 则加厚朴以泄胁下之气 仲景凡胸满均加枳实 凡腹满均加厚朴 此条有胸满 胁下逆
11、抢心证 故加此二味 与上两方又不同矣 读者细心考求 则仲景用药之通例 乃可识矣 原文6 胸痹 胸中气塞 短气 茯苓杏仁甘草汤主之 橘枳姜汤亦主之 提要 饮阻气滞胸痹轻证治法 病机 饮阻气滞胸中气塞 短气 饮阻气滞 肺胃气机不利 病机 胸胃先有积水 水道不通 阻碍呼吸而短气法 利饮宣肺方 茯苓杏仁甘草汤 饮甚于气者 短气为主 兼有胸中气塞 茯苓 淡渗逐水饮杏仁 去痰利肺气甘草 甘缓补中土 气甚于饮者 胸中气塞为主 兼有短气病机 胸胃先有积气 不能通调水道 水津不得下行法 理气宣饮方 橘枳姜汤 橘皮 和开脾肺以化痰浊枳实 理气散结生姜 和胃降逆 本条胸痹 虽有偏于气 偏于饮之不同 但两者在病机上有
12、因果关系 临床亦难以截然划分 因此 应用时两方可分可合 讲解 如何判断为胸痹轻证 胸痹主证为 短气 胸背痛 喘息咳唾 此条仅述 胸中气塞 短气 无疼痛或较轻 饮邪偏盛 当见咳逆 吐涎沫 小便不利 舌苔白滑 气滞偏盛 当见心下痞满 呕吐气逆 气滞饮停互为因果 很难截然分开 所用二方 茯苓杏仁甘草汤 宣肺利气化饮 饮阻气滞橘枳姜汤 虽可温胃行气散结 但其力远不及枳实薤白桂枝汤 原文7 胸痹缓急者 薏苡附子散主之 提要 胸痹属寒湿急重证的治法 缓急 偏义复词 偏在急字 病机 心肾阳虚 寒湿痹阻 治法 强心温肾 宣痹除湿 祛寒止痛 方药 薏苡附子散 救急止痛 炮附子 10枚 辛温大热 温经回阳 散寒通
13、痹苡仁 15两 除湿宣痹 缓解经脉拘急 临床应用 突然左侧胸部 心前区剧烈绞痛 并骤发口眼 四肢抽搐 面色苍白 唇舌青紫 身冷肢厥 脉沉伏 或涩 或微细而迟 附子的应用 生附子炮附子乌头回阳救逆温经散寒 助阳止痛散寒止痛亡阳急证风寒湿痹着于筋骨发作性疼痛痛剧而肢冷汗出四逆 白通桂枝 甘草 附子乌头汤 三 心痛的证治 原文8 心中痞 诸逆心悬痛 桂枝生姜枳实汤主之 提要 痰饮气逆的心痛证治 心中痞 痰饮寒邪停于心下诸逆 停留心下的水饮或寒邪向上冲逆 胃失和降 气逆抢心 干呕气塞 心悬痛 诸逆牵引心窝部作痛 病机 上焦阳虚 寒饮气逆 治法 温化水饮 下气降逆 方药 桂枝生姜枳实汤桂枝 生姜 散寒通
14、阳 温化水饮枳实 消痞除满 开结下气 讲解 1 主证 心中痞 寒饮停聚 阳气不运心悬痛 寒饮冲逆诸逆 胃气与阴邪上逆 可见干呕 气塞 2病机 寒饮内停 上逆攻冲于心胸部位 突出 痛 痞 逆 三字为特点 3 治法 温阳化饮 下气降逆 4 方药 桂枝生姜枳实汤 讲解 枳实 生姜 桔皮 理气散结 气塞为主 桂枝 通阳降逆 气逆为主 与第5条枳实薤白桂枝汤比较 鉴别 桂枝生姜枳实汤橘枳姜汤枳实 生姜配桂枝通阳降逆 平冲止痛配橘皮理气散结气逆胸痛较甚以胸中气塞为甚 原文9 心痛彻背 背痛彻心 乌头赤石脂丸主之 提要 阴寒痼结的心痛证治 病机 阴寒痼结 攻冲胸背 治法 祛寒温阳 峻逐阴邪 方药 乌头赤石脂
15、丸 乌附椒姜 大辛大热 峻逐阴寒止痛赤石脂 温涩调中 收敛阳气 制辛散太过之性蜜 缓药力之猛 且制乌附毒性 刘某 男 76岁 退休老干部 患冠心病 心肌梗塞 住某军区医院 其证 心痛彻背 背痛彻心 面色发绀 汗出肢冷 舌质紫黯 脉沉细 此心阳衰微 心血瘀阻 治宜回阳固脱 通瘀止痛 用乌头赤石脂丸 炮乌头5克 炮附子10克 川椒3克 干姜5克 赤石脂10克 加红参10克 苏木10克 作汤剂服 并配合西医抢救 一剂汗止肢温 再剂心痛渐止 继用柏子养心丸调理 病案举例 小结 一 体现辨证论治精神 1 证不同 治不同分虚实分轻重分缓急2 证变治亦变 二 药物运用 瓜蒌配薤白 胸痹配枳实 桂枝 生姜 胸痹与心痛或短气合并附子 乌头 阴寒痼冷 阳微阴弦 往往可引起气滞血瘀的病变 后世医家发展了仲景学说 补充了通补兼施 芳香温通 活血化瘀等治法 思考题 1 胸痹心痛的成因及其主要症状和主方是什么 2 胸痹治分虚实 试从本篇举例说明 3 从哪些方剂去理解胸痹心痛病的用药规律 4 心痛如何辨证施治
