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1、 阻滞剂在冠心病治疗中的地位及进展 1 冠心病的发病机制和病理生理 阻滞剂的作用机制指南对 阻滞剂治疗冠心病的推荐特殊人群 阻滞剂的应用 阻滞剂的临床应用 阻滞剂与冠心病 2 泡沫细胞 脂质条纹 粥样斑块 纤维化斑块 撕裂 并发症的病变 内皮功能异常 青少年 中青年 壮年 老年 StaryHCetal Circulation1995 92 1355 1374 动脉粥样硬化的发展过程 1 3 稳定性粥样硬化斑块 4 急性冠脉综合征 5 不稳定性斑块与冠脉事件 薄而破裂的纤维帽和血栓形成 巨噬细胞浸润 Boyleetal 1997 DaviesveHo1998 6 多数心肌梗死由轻度狭窄斑块引起
2、Pooleddatafrom4studies Ambroseetal 1988 Littleetal 1988 Nobuyoshietal 1991 andGiroudetal 1992 AdaptedfromFalketal FalkEetal Circulation 1995 冠状动脉血运重建不可能解决血管的全程病变和广泛存在的不稳定斑块 7 心肌的氧供和氧耗 冠状动脉病变 药物治疗 血运重建 8 硝酸酯钙拮抗剂 阻滞剂 ACEI 心血管事件链 冠心病 高血压高血脂微量蛋白尿等危险因素 动脉粥样硬化 心肌缺血 冠状动脉血栓形成 心肌梗死 左室功能不全 重构 心室扩张 心衰 终末期心脏病 冠
3、心病药物治疗的主要靶点 阻滞剂 抗血小板 ACEI 他汀类 9 冠心病的发病机制和病理生理 阻滞剂的作用机制指南对 阻滞剂治疗冠心病的推荐特殊人群 阻滞剂的应用 阻滞剂的临床应用 阻滞剂与冠心病 10 阻滞剂的作用机制 抑制交感系统的激活儿茶酚胺对心肌的毒性作用 通过 1受体通路介导与RAS间的相互作用长期治疗 延缓 逆转心肌重构的生物学效应降低心肌耗氧量 11 阻滞剂的作用机制 减慢心率 即刻作用 改善心肌缺血 增加舒张期灌注 长期作用 改善预后心率是独立的心血管危险因素抗心律失常作用 自律性 折返激动 触发激动 室颤阈独有的作用 防止猝死 12 Adjustedsurvivalcurves
4、foroverallmortalitybyRHRquintiles Cumulativesurvival RHRinquintilies 83bpm 1 0 0 9 0 8 0 7 0 6 0 5 0 00 5 00 10 00 15 00 20 00 Yearsafterenrolment Figure1adjustedforage gender hypertension diabetesmellitus cigarettesmoking clinicallysignificantcoronaryvessel EF recreationalactivity treatmentwithanti
5、platelets diuretics b blockers andlipid loweringdrugs RHR restingheartrate n 24 913FU14 7years ArielDiazetal EHJ2005 reference1 06 0 97 1 17 1 09 0 98 1 21 1 16 1 04 1 28 1 32 1 19 1 47 p value 0 0001 13 冠心病的发病机制和病理生理 阻滞剂的作用机制指南对 阻滞剂治疗冠心病的推荐特殊人群 阻滞剂的应用 阻滞剂的临床应用 阻滞剂与冠心病 14 ACC AHA2007年修订的慢性稳定性心绞痛治疗指南
6、 所有心梗 左室功能障碍伴或不伴心衰症状的患者 开始并持续应用 阻滞剂可获益 除非具有禁忌证 I A 15 2007年中国 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 16 2007ACC AHASTEMI指南更新推荐 口服 阻滞剂应在发病24小时内开始 但除外以下情况 1 心衰表现2 低输出量3 心源性休克风险增加4 其他 阻滞剂相对禁忌证 PR 0 24s 二度或三度传导阻滞 活动性哮喘 或反应性呼吸道疾病 证据水平 B 17 2007ACC AHASTEMI指南更新推荐 伴高血压但不伴以下任一情况者 可静脉给予 阻滞剂 1 心功能不全2 心输出量减低3 心源性休克风险增加4 其他 阻滞剂相关禁忌症
7、PR间期 0 24s 二度或三度房室传导阻滞 哮喘发作 或其他反应性呼吸道疾病 证据水平 B 18 ACC AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南 2007年修订版 无下述情况的UA NSTEMI患者应在前24小时口服 阻滞剂 心力衰竭有低心排状态证据发生心源性休克的风险增加其他应用 阻滞剂的相对禁忌症 PR间期 0 24s II或III心脏传导阻滞 活动性哮喘或反应性气道疾病 证据级别 B 19 2007ESC非ST段抬高急性冠状动脉综合征最新指南 阻滞剂推荐用于所有无禁忌证的患者 尤其是合并有高血压和心动过速者 I B 20 中国2007年不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死指
8、南 如果有进行性胸痛 并且没有禁忌证 口服 阻滞剂 必要时静脉注射 I类证据水平B 21 心肌梗死后的二级预防 ESC2004 阻滞剂专家共识 22 阻滞剂在冠心病中的应用从治疗指南到临床实践 稳定性心绞痛 I类推荐 不稳定心绞痛 I类推荐 急性心肌梗死 I类推荐 心肌梗死后 I类推荐 冠心病二级预防 I类推荐 23 全部I类推荐既能改善症状又能改善预后的首选药物冠心病合并高血压患者的首选降压药物 阻滞剂治疗冠心病的循证证据 2007AHAScientificStatement 24 冠心病的发病机制和病理生理 阻滞剂的作用机制指南对 阻滞剂治疗冠心病的推荐特殊人群 阻滞剂的应用 阻滞剂的临床
9、应用 阻滞剂与冠心病 25 06121824201 752173 906162 745152 298138 077 Months ProportionSurviving No Alive 1 00 80 60 40 20 0 AdjustedProbabilityofSurvivalamongPatientswithorwithoutaHistoryofChronicObstructivePulmonaryDisease COPD WhoReceivedorDidNotReceiveBeta Blockers Patientswithchronicobstructivepulmonarydis
10、easehadalargerabsolutebenefitwithbeta blockade Nobeta blocker noCOPDNobeta blocker COPDBeta blocker noCOPDBeta blocker COPD 心血管协作计划 COPD患者绝对得益更多 GottliebSS etal NewEnglJMed1998 COPD 26 27 报告的所有呼吸系统不良反应 感染17458 0 8 呼吸困难27300 2 肺水肿98支气管痉挛86 0 1 COPD276咯血71 0 2 患者总数3121108 0 6 WikstrandJetal Postgradua
11、teMed2002 pp16 23 肺炎 支气管炎或呼吸系统感染慢性阻塞性肺疾病1例患者可以在同一系统类发生多种不良反应 不良反应安慰剂美托洛尔治疗1年的缓释片净差值n 2001n 1990 COPD 28 SawickiPTJIntMed2001 250 11 阻滞剂治疗缺血性心脏病合并糖尿病患者非常有效 研究 非糖尿病患者 糖尿病患者 急性心肌梗死使用 受体阻滞剂降低早期死亡率 相对危险性降低 哥德堡美托洛尔试验3658 MIAMI研究1250 ISIS研究1522 Malmbergetal 2969 急性心肌梗死使用 受体阻滞剂降低长期死亡率 相对危险性降低 Gundersenetal
12、3463 Kjekshusetal 4956 BHAT研究2535 合并糖尿病 29 阻滞剂可防止糖尿病和非糖尿病患者心衰的发展 因而 尽管 阻滞剂可掩盖降糖药所引起的低血糖症状 或促发胰岛素抵抗医师仍应将 阻滞剂应用于糖尿病患者 中国2007 ACC AHA2005心衰指南 合并糖尿病 30 MERIT HF 糖尿病患者危险降低 DeedwaniaP etal ACC2002 30 20 10 0 10 总死亡率 总死亡 住院率 总死亡 心衰住院率 21 15 29 Riskreduction 美托洛尔组 n 495 vs安慰剂组 n 490 Timetofirstevent 5 5 15
13、25 合并糖尿病 31 37 35 p 0 0026 p 0 0002 108 72 186 128 Allrandomized HospitalizationsforCHF DeedwaniaPetal AmHeartJ2005 149 159 67 MERIT HF No ofpatients Diabetes Non diabetes 25 3 13 2 16 0 8 9 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Totalno pat yrs Placebo MetoprololCR XL 合并糖尿病 32 糖尿病报告的所有不良反应 高血糖反应120240 2
14、低血糖反应2340 1 糖尿病溃疡144新发糖尿病43 0 1 患者总数331350 3 WikstrandJetal PostgraduateMed2002 pp16 23Deedwaniaetal AmHeartJ 2005 149 159 67 所有糖尿病患者所有使用胰岛素的患者1例患者可以在同一系统发生多种不良反应 不良反应安慰剂美托洛尔治疗1年的缓释片净差值n 2001n 1990 33 冠心病的发病机制和病理生理 阻滞剂的作用机制指南对 阻滞剂治疗冠心病的推荐特殊人群 阻滞剂的应用 阻滞剂的临床应用 阻滞剂与冠心病 34 脂溶性无ISA 1 高度选择性 阻滞剂的选择应用 35 阻滞
15、剂的亲脂性和长期心脏保护 一级预防试验 KendallMJ AmJCardiol1997 80 9B 15J 19J 36 阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护 二级预防试验 KendallMJ AmJCardiol1997 80 9B 15J 19J 37 Positiveresultsfrom Metoprololstudy Sweden Hjalmarsonetal Lancet1981 Timololstudy Norway NorwegianStudyGroup NEnglJMed1981 Propranololstudy USA BHATResearchgroup JAMA1982 All
16、lipophilicbeta blockers SecondaryPrevention Post MI 38 心肌梗死后 阻滞剂的长期治疗 注 无ISA活性的药物 美托洛尔 阿替洛尔 普奈洛尔 有ISA活性的药物 普拉洛尔 氧烯洛尔 吲哚洛尔 39 肾上腺髓质 肾上腺素 b2 bH 交感神经末梢 去甲肾上腺素 b1 bT 交感神经介质及相应受体 40 肾上腺素能受体亚型的分布与效应 41 肾上腺素能受体亚型的分布与效应 42 治疗II型糖尿病时对使用 阻滞剂的顾虑 是否增加严重低血糖的危险性是否需要增加胰岛素的剂量是否会加重外周循环恶化 选择性 1受体阻滞剂不增加糖尿病的危险 43 Pre plannedSubgroupAnalysisofPost MIPatients n 192648 ofallrandomized J nosiA etal AmHeartJ2003 MERIT HF 44 TotalMortality Monthsoffollow up 20 15 10 5 0 Placebo MetoprololCR XL p 0 0004 Riskreduction 40 0
