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1、CRRT治疗策略概述 B BraunAvitum Shanghai March12 2013 2020 6 9 1 2020 6 9 2 CRRT的适应证与禁忌证 2020 6 9 3 CRRT适应证 高血容量性新功能不全 急性肺水肿严重酸碱及电解质紊乱药物中毒脑水肿急 慢性肾功能衰竭合并血流动力学不稳定肝性脑病 肝肾综合征严重感染 脓毒血症 感染性休克急性呼吸窘迫综合征多器官功能障碍综合征严重创伤 烧伤 横纹肌溶解自身免疫性疾病 2020 6 9 4 CRRT禁忌证 相对 严重活动性出血或凝血功能障碍严重休克 低血压无法建立合适的血管通路患者本身或家属不配合 2020 6 9 5 CRRT的
2、治疗时机选择 2020 6 9 6 RIFLE分级诊断标准 2020 6 9 7 AKIN分级诊断标准 2020 6 9 8 KDIGO分级诊断标准 2020 6 9 9 CRRT的治疗时机策略 AKI患者出现致命性容量 电解质及酸碱紊乱时可考虑开始CRRT治疗 但不应仅依赖BUN Scr的结果来决定CRRT的时机无论是肾功能好转 还是CRRT无法达到治疗目标 均应考虑中止CRRT Kidneyinter Suppl 2012 2 1 138 2020 6 9 10 CRRT的治疗处方设定 2020 6 9 11 完整的CRRT处方应包括 血管通路治疗模式前后稀释滤过分数治疗剂量置换液配方抗凝
3、方式监测指标持续治疗时间 2020 6 9 12 2020 6 9 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 CiminoFistula 一 血管通路 首选中心静脉 13 CRRT的血管通路策略 AKI患者开始CRRT时建议使用非涤纶套 非隧道式透析导管导管留置位置选择顺序依次为 右颈内 股静脉 左颈内 锁骨下静脉推荐应用超声引导留置导管留置颈内或锁骨下导管后 开始CRRT前推荐行胸片检查判断导管位置穿刺局部不建议应用抗生素不建议应用抗生素封管预防导管相关感染 Kidneyinter Suppl 2012 2 1 138 2020 6 9 14 二 治疗模式 取决于清除目标来决定相应的模式CVVH是最常用
4、和稳定的模式根据病情变化 应该随时调整治疗模式 2020 6 9 15 2020 6 9 16 选择治疗模式 2020 6 9 17 R 加热器 抗凝剂 V V PV PA UF BLD SAD 后稀释 前稀释 三 前后稀释 2020 6 9 18 后稀释的效应 2020 6 9 19 前稀释的效应 四 滤过分数 FF 维持分离比率于 25 否则将发生细胞浓缩及增加凝血风险分离比率限制仅适用于后稀释情况 前稀释不受此限制 贝朗设备在分离比率达到25 时进行提示 30 出现报警 20 超滤速率 ml h 血浆流量 ml h 滤过分数 FF 2020 6 9 后稀释CVVH 置换液2000ml L
5、 超滤100ml h 血流速150ml h 患者HCT30 求超滤分数 FF 多少 此设置是否合理 如不合理 您建议如何改变 FF 2000 100 150X 1 30 X60 0 33改为前稀释增加血流速减少超滤量 2020 6 9 21 五 治疗剂量 血流速 ml min 透析液流速 ml hr 置换液流速 ml hr 超滤率 ml kg hr 2020 6 9 22 2020 6 9 23 治疗剂量要注重个体化 2020 6 9 24 CRRT中的治疗剂量Dr RoncoLancet 2000 2020 6 9 25 CRRT中的治疗剂量Dr RoncoLancet 2000 实验提示
6、为获得较好的治疗效果 我们的置换液量应至少设为35ml kg h CVVH治疗492例病人随机分入3组分别给予20ml min 35ml min 45ml min置换液流量比对患者生存率 六 置换液配方 1 成品置换液 乳酸 2 配置置换液 机体内电解质生理浓度 mmol l 提倡个性化配方 2020 6 9 26 南京军区总医院 PORT配方 Na 147mmol l HCO3 36mmol l Glu66 8mmol l Ca2 2 4mmol l Mg2 0 7mmol l Cl 115mmol l A液 0 9 盐水3000ml 5 葡萄糖注射液1000ml 50 硫酸镁注射液1 6m
7、l 10 氯化钙注射液10mlB液 5 碳酸氢钠注射液250mlA液与B液不混合 B液单独输入改良PORT配方 Na 140mmol l HCO3 35mmol l Glu10 5mmol l Ca2 1 5mmol l Mg2 0 94mmol l Cl 110mmol l A液 0 9 盐水3000ml 5 葡萄糖注射液170ml 50 硫酸镁注射液1 6ml 10 氯化钙注射液6 4ml 注射用水820mlB液 5 碳酸氢钠注射液250mlA液与B液不混合 B液单独输入5 碳酸氢钠注射液经其他静脉通路输注速度 置换液速度 ml h 最终 置换液 碳酸氢根浓度 mmol l 5 碳酸氢钠注
8、射液碳酸氢根浓度 595mmol l 2020 6 9 27 北京大学第一医院 常用配方 Na 147mmol l HCO3 36mmol l Glu65mmol l Ca2 2 4mmol l Mg2 0 7mmol l Cl 115mmol l 0 9 盐水3000ml5 葡萄糖注射液1000ml5 碳酸氢钠注射液250ml25 硫酸镁注射液3 2ml5 氯化钙注射液20ml 或10 葡萄糖酸钙37ml 糖尿病患者或应激性高血糖血糖较难控制的患者配方 Na 147mmol l HCO3 36mmol l Glu33mmol l Ca2 2 4mmol l Mg2 0 7mmol l Cl
9、115mmol l 0 9 盐水3000ml5 葡萄糖注射液500ml注射用水500ml5 碳酸氢钠注射液250ml25 硫酸镁注射液3 2ml5 氯化钙注射液20ml 或10 葡萄糖酸钙37ml 2020 6 9 28 中山医科大学附属第一医院 常用配方 Na 138 7mmol l HCO3 36mmol l Glu9 2mmol l Ca2 2 25mmol l Mg2 1 67mmol l 0 9 盐水2000ml5 葡萄糖注射液100ml注射用水700ml5 碳酸氢钠注射液180ml25 硫酸镁注射液2 5ml5 氯化钙注射液15ml改良配方 Na 102 7mmol l HCO3
10、36mmol l Glu9 2mmol l Ca2 2 25mmol l Mg2 1 67mmol l 0 9 盐水2000ml5 葡萄糖注射液100ml注射用水900ml25 硫酸镁注射液2 5ml5 氯化钙注射液15ml 2020 6 9 29 四川大学华西医院肾内科 Na 143mmol l HCO3 34 8mmol l Glu10 2mmol l Ca2 2 11mmol l Mg2 1 56mmol l Cl 112mmol l A液 0 9 盐水3000ml 5 葡萄糖注射液170ml 25 硫酸镁注射液3 2ml 10 氯化钙注射液10ml 注射用水820mlB液 5 碳酸氢钠
11、注射液250ml中南大学湘雅医院肾内科乳酸林格氏液2250mmol l5 葡萄糖注射液750ml5 碳酸氢钠注射液250ml北京朝阳医院A液 0 9 盐水3000ml 注射用水1000ml 10 氯化钙注射液20ml 25 硫酸镁注射液2mlB液 5 碳酸氢钠注射液250mlA液与B液不混合 B液单独输入葡萄糖外周输入 2020 6 9 30 CRRT的置换液策略 建议应用碳酸氢盐 而非乳酸盐作为透析及置换液AKI合并休克的患者 推荐应用碳酸氢盐作为缓冲液AKI合并肝功能不全或乳酸中毒患者 推荐应用碳酸氢盐作为缓冲液建议按照美国医疗器械协会 AAAMI 标准控制液体的细菌及内毒素水平 Kidn
12、eyinter Suppl 2012 2 1 138 2020 6 9 31 七 抗凝方式 全身抗凝 局部抗凝 无抗凝剂 无出血风险全身抗凝的药物 普通肝素低分子肝素 高出血风险 存在活动性出血血小板2APTT 60s24h发生出血者抗凝的药物 枸橼酸钠 局部 高出血风险 无局部抗凝条件的 无肝素的要求 肝素盐水预冲管路置换液前稀释高血流量 引用自 2010年CRRT指南 32 2020 6 9 普通肝素抗凝 全身 引用自 血液净化标准操作规程SOP2010版 33 2020 6 9 低分子肝素抗凝 全身 引用自 血液净化标准操作规程SOP2010版 34 2020 6 9 枸橼酸钠抗凝 局部
13、 引用自 血液净化标准操作规程SOP2010版 35 2020 6 9 CRRT的抗凝策略 患者无出血风险且未应用全身抗凝时 推荐在RRT时应用抗凝患者有凝血功能异常但无出血风险 且未应用全身抗凝时 建议 IRRT推荐应用肝素或低分子肝素若无禁忌 CRRT建议应用枸橼酸局部抗凝存在枸橼酸禁忌患者 建议应用肝素或低分子肝素抗凝患者存在出血风险 且未应用全身抗凝时 建议 无禁忌时选用枸橼酸局部抗凝 而非不抗凝CRRT是尽量避免局部肝素化患者出现肝素相关血小板减少症 HIT 时 应立即停用肝素 推荐应用凝血酶抑制剂 阿加曲班 或Xa因子抑制剂 Kidneyinter Suppl 2012 2 1 1
14、38 2020 6 9 36 八 监测指标 一般情况生命体征液体容量实验室检查 2020 6 9 37 实验室检查 血常规 血红蛋白 红细胞比容 血小板 肝肾功能 白蛋白 尿素氮 肌酐 电解质 钾 钠 氯 钙 磷 镁 凝血功能 PT APTT Fg INR 血气分析 pH HCO3 动脉血电解质 2020 6 9 38 九 持续治疗时间 理论上 CRRTC 持续实际影响因素 医护人员人力因素患者情况允许机器耗材因素价格因素 2020 6 9 39 CRRT的持续治疗时间策略 推荐在应用RRT治疗AKI时 Kt V应达到3 9 周无论是肾功能好转 还是CRRT无法达到治疗目标 均应考虑中止CRR
15、T Kidneyinter Suppl 2012 2 1 138 2020 6 9 40 2020 6 9 41 血浆治疗 血浆置换PEX二次滤过血浆置换血浆吸附PAP 2020 6 9 42 适应症 免疫性疾病 红斑狼疮 血小板减少性紫癜 TTP 肺肾综合征 HUS 神经性疾病 格林巴利综合征 GBS 重症肌无力肿瘤 多发性骨髓瘤肝脏疾病 重症肝炎败血症 血浆治疗参数设置 建议最佳设置 若血流速度在100ml min 仍无法达到治疗要求 可适当增加血流速 但不能超过150ml min 2020 6 9 43 2020 6 9 44 PEX时置换液的选择 1容量扩张剂 林格氏液 代血浆等新鲜冰
16、冻血浆人体白蛋白制剂在用量较少的情况下 首选白蛋白制剂 谢谢 2020 6 9 45 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考 实际情况实际分析 2020 6 9 46 主要经营 课件设计 文档制作 网络软件设计 图文设计制作 发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户 做到让客户满意 致力于数据挖掘 合同简历 论文写作 PPT设计 计划书 策划案 学习课件 各类模板等方方面面 打造全网一站式需求 2020 6 9 47 感谢您的观看和下载 Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield 2020 6 9 48
