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1、 恶性淋巴瘤的诊断 徐州医学院附属医院潘秀英教授 恶性淋巴瘤 MalignantLymphoma ML 是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤 有淋巴细胞和 或 组织细胞的大量增生 临床上以进行性无痛性淋巴结肿大为特征 发热 肝脾肿大常见 晚期有恶液质表现 根据病理组织学的不同可分为霍奇金淋巴瘤 Hodgkinlymphoma HL 和非霍奇金淋巴瘤 Non HodgkinLymphoma NHL 两大类 ML流行病学及发病特点 ML在全部肿瘤患者中占5 占所有肿瘤死亡率的第11 13位 男性发病率1 39 10万 女性发病率0 84 10万 霍奇金淋巴瘤HL 欧美国家HL发生率占全部ML的40
2、50 而我国只占10 15 男 女 HL流行病学特征是年龄 发生率曲线的双态性 即发生于小孩很少 25岁左右呈高峰 中年期下降呈平台 55岁第二个高峰 但第一个高峰在我国不明显 在儿童 特别是男孩 生活在相对贫穷环境中 HL发病率较高 非霍奇金淋巴瘤NHL 发病率及死亡率均随年龄增长而上升 但各国之间存在差别 在发达国家男60 70岁 女70 74岁为发病高峰 而不发达国家中青年人有相当高发生率 细胞分型也存在地域差异 我国67 的NHL属B细胞型 在中西部地区和海南岛高达79 2 84 6 而T NHL只占28 5 发病部位NK T细胞淋巴瘤 尤其是鼻NK T淋巴瘤在亚洲和中南美洲发病率较高
3、 共约占NHL的8 13 在鼻NHL中原发性鼻腔NK T淋巴瘤约占80 90 现代淋巴瘤分类的重大变革 淋巴瘤的正确诊断和分型是临床治疗和预后判断的重要依据 每种类型的淋巴瘤是一个独立病种 定义每一种类型的淋巴瘤应根据形态学 免疫表型 遗传学特征并结合临床特征 体查 实验室 影象学和放射性核素检查加以确诊 病理诊断是最重要的诊断手段 小淋巴细胞 位于套区 形成SLL CLL套细胞 位于套区 形成套细胞淋巴瘤中心细胞 位于生发中心 形成FL中心母细胞 位于生发中心 形成FL DLBCL边缘带细胞 位于边缘带区 形成结内 结外 脾区边缘带淋巴瘤 免疫母细胞 是体积最大的B淋巴细胞 形成DLBCL
4、浆细胞 位于髓索 形成浆细胞淋巴瘤 MM 霍奇金淋巴瘤分类及特点 1965年Rye国际会议将HL分为四型 淋巴细胞为主型 结节硬化型 混合细胞型 淋巴细胞消减型 1965年Rye分型 2001年WHO分型 结节性淋巴细胞为主型 NodularlymphocytepredominantHL NLPHL 占7 经典型HL CHL 占93 95 结节硬化型 NodularsclerosisHL NS CHL 占38 5 富含淋巴细胞型 LymphocyterichCHL LR CHL 占12 混合细胞型 MixedcellularityCHL MC CHL 占35 71 淋巴细胞消减型 Lympho
5、cytedepletedCHL LD CHL 占5 6 光镜下HL的淋巴结结构可完全或部分破坏 其细胞成分可由肿瘤细胞 R S细胞 反应性炎细胞及间质组成 结节性淋巴细胞为主型NLPHL 最常见表现为浅表淋巴结肿大 颈部 腋窝 很少累计纵隔或其他结外部位 男性多见 存活期较长 晚期复发较其他类型HL多见 5 可进展为弥漫性大B细胞淋巴瘤 DLBCL 临床特点 组织病例学改变 正常淋巴结结构破坏 可被异常的结节取代 结节由三种成分组成 非典型细胞 小淋巴细胞和上皮样组织细胞 免疫表型示 小淋巴细胞大多为B细胞 非典型细胞称 爆米花细胞 核折皱 染色质细而淡 核膜薄 核仁小 浆淡染 结节性淋巴细胞
6、为主型NLPHL 爆米花细胞 NLPHL结节状生长方式 结节硬化型 常表现为颈部或锁骨上淋巴结肿大 常累及纵隔和 或临近肺组织 较常见 好发于年轻女性 治疗恰当80 以上能获长期缓解 临床特点 结节硬化型 以胶原纤维束将肿瘤分割成境界清楚的结节为特征 特征性的肿瘤细胞为腔隙型R S细胞 胞体大 浆丰富而透明 胞界不清楚 染色质稀疏 核仁较小 伴不同数量的反应细胞 小淋巴 组织 嗜酸和浆细胞 免疫表型 瘤细胞CD30阳性 组织病理学变化 腔隙型R S细胞 NS CHL 富于淋巴细胞CHL LR CHL 中位年龄较其他类型HL大 多为男性 浅表淋巴结肿大 可累计纵隔 全身症状少见 临床特点 富于淋
7、巴细胞CHL LR CHL 正常淋巴结结构破坏 大量小淋巴细胞 其间散在分布典型的R S细胞 但数量不多 并有数量不等的反应细胞 主要为结节性生长方式 弥漫性生长少见 免疫表型 CD30 CD20 组织病理学改变 诊断性R S细胞 LR CHL 混合细胞型CHL MC CHL 常可侵及腹腔内淋巴结 除横膈上浅表淋巴结外 纵隔常不累及 较常见男 女 2 1就诊时常为 期 临床特点 混合细胞型CHL MC CHL 在反应细胞背景中可见较多的典型R S细胞 正常淋巴结结构破坏 除弥漫性生长外 也可有滤泡间生长方式 免疫表型与NS CHL相似 组织病理学改变 MC CHL 淋巴细胞削减型CHL LD
8、CHL 是HL中最少见的亚型 临床进展快 可累及全身淋巴结及脏器 多数有全身症状 预后最差 80 患者在三年内死亡 背景反应细胞减少 而R S或变异型R S细胞相对较多 LD CHL 各型HL预后从好至坏分别为 非霍奇金淋巴瘤 NHL 分类及特点 与HL相比 NHL具有以下特点 NHL患者发病时年龄以中老年居多 而HL则年龄相对较年轻 在中国NHL占70 80 HD 20 欧美1 1发病 NHL常有淋巴结外病变 HL病情发展相对较慢而NHL除低度恶性外进展较快 B症状HL占30 50 NHL占10 15 HL与NHL受侵部位比较 咽淋巴环少多见纵隔较多 50 较少 20 淋巴母细胞型除外肝较少
9、较多脾较多较少胃肠道少常见肠系膜 腹部肿块少多见鼻腔NK T少常见 HLNHL T细胞和B细胞淋巴瘤的不同特点 大多数T细胞淋巴瘤缺乏特异的免疫表型目前免疫组化还无法区别肿瘤性T细胞或反应性T细胞 不能确定其克隆性 某些病例需结合分子生物学检测手段 如TCR基因重排 外周T淋巴瘤常具有相当数量的反应性细胞成分 普遍都有毛细血管增生 嗜酸粒细胞浸润和组织细胞增生三大特征 Rappafort分类 1966年 高分化淋巴细胞淋巴瘤中分化淋巴细胞淋巴瘤低分化淋巴细胞淋巴瘤淋巴细胞 组织细胞混合型组织细胞型淋巴瘤 简单 易行 实用 有利于临床制定治疗方案及判断预后 分为结节型和弥漫型两大类 各自可分 L
10、ukes Collins分类 1975 打破了纯形态学分类而结合了免疫分型 国际NHL工作分类 1982 及Kiel分类 1992 对NHL进行了恶性程度 低度恶性 中度恶性 高度恶性 分类 WHO新分类 2001 结合形态学 遗传学和临床特点进行分类 已被广泛应用 依据WHO淋巴瘤分类 在日常工作中又可将其分为分为惰性淋巴瘤和侵袭性淋巴瘤两大类 所谓惰性淋巴瘤指肿瘤细胞生长速度和疾病进展相对缓慢的一组NHL 侵袭性NHL为肿瘤细胞生长迅速 疾病进展快的NHL 惰性淋巴瘤 惰性淋巴瘤 侵袭性淋巴瘤 中度恶性 侵袭性淋巴瘤 中度恶性 侵袭性淋巴瘤 高度恶性 B细胞型 T细胞型 惰性淋巴瘤 低度恶
11、性 B小淋巴细胞淋巴瘤 B SmallLymphocyticlymphoma 中老年多见 中位年龄65岁 病变进程较缓慢 病程较长 不易被患者注意 就诊时多偏 期 SLL占惰性淋巴瘤的40 易侵犯骨髓和外周血 对化疗敏感 但治愈后易复发 很少治愈 最终易转变为弥漫性恶性程度较高的侵袭性淋巴瘤 治疗不宜太积极 采取watchandwait 治疗方法宜缓和 临床特点 占NHL发病率7 10 B小淋巴细胞淋巴瘤 B SmallLymphocyticlymphoma 组织病理学改变 瘤细胞呈弥漫性浸润 可形成假滤泡 肿瘤细胞主要由小淋巴细胞及少量 母细胞 组成 免疫表型瘤细胞表达B相关抗原 此外SIg
12、 IgM IgD CD5 CD10 CD23 IgH和IgL基因重排 1 3出现12号染色体三体 滤泡性淋巴瘤 FollicalarLymphoma FL 中老年多见 中位发病年龄59岁 属惰性淋巴瘤 发病隐匿 就诊时多属晚期 期 治疗可缓解 最终均复发 5年生存率72 常累及多个淋巴结 脾 骨髓 胃肠道和皮肤软组织 临床特点 发病率占NHL的22 滤泡性淋巴瘤 FollicalarLymphoma FL 淋巴结正常结构被肿瘤性滤泡代替 瘤细胞由中心细胞 中心母细胞不同比例混合组成 肿瘤细胞内中心母细胞数 5个 HPF为 级 6 15个 HPF为 级 15个 HPF为 级 免疫表型 SIg I
13、gM B系抗原阳性 bcl 2 CD10 CD5 SLL时CD5 CD10 可出现t 14 18 q32 q21 占70 95 伴bcl 2基因重排 组织病理学改变 结外粘膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤 ExtranodalMarginalZone B celllymphomaofMacose associatedtissuetype MALTLymphoma 原发于淋巴结外部位的恶性淋巴瘤 原发性指结外病灶发现六个月内未发现广泛的播散 发病率占NHL的8 10 组织部位发病率依次为胃肠道 鼻咽和扁桃体 皮肤 涎腺 眼眶和泪腺 睾丸 肺 甲状腺 CNS 骨 乳腺 宫颈和卵巢 病因学可能与免疫
14、异常和感染有关 确切机制尚不清 幽门螺杆菌感染可能与胃MALT淋巴瘤有关 临床进展缓慢 预后优于结内淋巴瘤 临床特点 一般在间质内浸润生长 起源自生发中心后边缘区B细胞 瘤细胞常围绕血管生长并侵蚀血管壁 肿瘤由边缘区细胞组成 混有单核样B细胞 小淋巴细胞 浆细胞等反应性细胞 免疫分型 SIgM B系表达多于T系 CD5 有助于与MCL鉴别 在不同器官淋巴瘤中有差异 鼻腔淋巴瘤大部分为T系 遗传学可见t 11 18 q21 q21 t 1 14 3IgH L基因重排 无bcl 2重排 结外粘膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤 ExtranodalMarginalZone B celllymphom
15、aofMacose associatedtissuetype MALTLymphoma 组织病理学改变 淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤NodalMarginalB cellLymphoma NMZL 指肿瘤起源与淋巴滤泡边缘区B细胞 淋巴瘤原发于淋巴结 具有MALT淋巴瘤形态特点而不伴有结外边缘区B细胞淋巴瘤病变 单核样B细胞为肿瘤细胞主要成分 脾边缘区B细胞淋巴瘤SplenicMarginalZoneLymphoma SMZL 老年人多见 中位年龄72岁 脾明显肿大伴骨髓和外周血累及 绒毛状淋巴细胞 常无周围淋巴结肿大 病情进展缓慢 切脾可获缓解 1 3病例血清IgM增高 临床特点 罕见 1 各型
16、惰性淋巴瘤的免疫表型 B细胞型 大多类型表达B系抗原 侵袭性淋巴瘤 B细胞型 中度恶性 弥漫大B细胞淋巴瘤DiffuseLargeBcellLymphoma DLBCL 在NHL中最常见 占30 40 常为原发 也可由低度恶性B细胞淋巴瘤转化而来 如FL SLL MZL等 老年人多见 中位年龄64岁 60 首发于淋巴结 40 首发于结外淋巴组织 1 3患者有全身症状 临床进展快 恶性程度较高 对化疗反应较敏感 临床特点 肿瘤呈弥漫性生长 肿瘤细胞主要为大淋巴细胞 以中心母细胞和免疫母细胞为主 免疫表型表达全B抗原 CD19 CD20 CD22 CD79a SIg IgH L基因重排 染色体易位可见t 3 14 t 14 18 t 8 14 弥漫大B细胞淋巴瘤DiffuseLargeBcellLymphoma DLBCL 组织病理学改变 套细胞淋巴瘤MantleCellLymphoma MCL 老年男性多见 属侵袭性淋巴瘤 经积极治疗部分病例可获短暂缓解 易复发 五年生存率仅27 缺乏有效的治疗手段 来源于淋巴滤泡套区 瘤细胞排列方式呈结节性 弥漫性或套区生长方式 瘤细胞呈多形性 中心母
