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1、麻醉中通气管理的重要性 在与麻醉有关的死亡病例中 因严重困难气道处理失败者大约占30 气道困难的程度越高 患者发生严重并发症如脑损害或死亡的危险性就越大 美国麻醉医师学会调查 93 的麻醉事故是由不良呼吸系统事件所引发 气管插管失败是首要原因 通气管理是麻醉医师的基本技能和重要任务 CaplanRA PosnerKL WardRJ CheneyFW Adverserespiratoryeventsinanesthesia aclosedclaimsanalysis Anesthesiology1990 72 828 833 BenumofJL SchellerMS Anesthesiology
2、1989 71 769 778 1 传统的通气方式 面罩通气最少需要两只手完成困难时需要两个人甚至三个人共同完成面罩密闭困难气体进入胃肠道潜在梗阻在一些情况下无法实施 2 传统的通气方式 气管插管 气道管理的金标准 操作人员需要接受训练 并熟练掌握操作技术咽喉部软组织损伤严重血流动力学反应在一些情况下无法实施 3 喉上气道装置 喉上气道装置的出现的确是气道管理历史上的一个里程碑 StephenF Dierdorf M D对于失去自主呼吸而又无法进行正压通气的患者来讲 使用喉罩通气道可以挽救生命 同时 它还为气管插管提供了宝贵的时间 4 喉上气道装置 在1993年 ASA困难气道管理小组将喉罩列
3、入 困难气道管理操作规范 Caplan教授认为 在困难气道处理中 LMA犹如麻醉科医师臂膀上的第三只手 因为其使用毋需使用直接喉镜显露声门 所以声门显露困难不再是建立通畅呼吸道的障碍 CaplanRA PracticeGuidelinesforManagementoftheDifficultAirway AreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonmanagementofthedifficultairway Anesthesiology1993 78 597 5 喉上气道装置 早期主要是针对困难面罩通气 目前是用于困难气道处
4、理和常规手术的气道管理 OneHand TwoHands orNoHandsforMaximizingAirwayManeuvers 1 BrJAnaesth 2004 93 497 5002 BestPractice109 4 576 7 6 设计新型喉上通气装置的目的和要求 插入不需要直接喉镜 良好的照明和其他器械 即能够在不显露声门的情况下快速完成其插入操作 并能够获得满意的肺通气效果 从而作为处理CVCI患者的应急气道 克服面罩通气困难 HeinC etal EmergMedAustralas2006 18 478 83 HooshanqiH WongDT CanJAnaesth200
5、8 55 3 177 85 在需要时允许实施气管插管操作 困难气道处理 7 设计新型喉上通气装置的目的和要求 1 通气中维持呼吸道通畅所需的操作和困难较面罩少 并能避免使用面罩时的许多合并症 如皮炎 眼和面神经损伤等 3 能够减少或避免胃内容物反流误吸的危险 2 与气管导管相比 插入所需要的麻醉深度较浅 对气道的刺激和损伤较轻 麻醉维持中通气阻力较小 附加吸气功较低 常规气道 4 操作容易 安全可靠 减少麻醉医师的工作负担 5 价格便宜 8 1987年12月 世界上第一个商业性LMA诞生 1988年 LMA在英国被批准正式进入临床 1992年 LMA在美国被FDA批准应用于临床 目前临床应用
6、3亿例 喉罩通气道 9 喉罩通气道存在的问题 1 通气罩和咽部结构形状不够匹配 呼吸道密闭性能不佳 2 在麻醉和恢复过程中容易发生移位 3 气道密封压低 无法应用于正压通气 4 消化道和呼吸道无法有效隔离 有发生反流误吸和胃充气的潜在危险 10 ProsealLMA 与标准LMA相比 ProsealLMA在以下几个方面进行了改进 1 引流管2 双套囊3 通气罩4 通气导管5 内嵌式牙垫6 手指置放套7 专用插入引导装置 2000年诞生 可用性 安全性 有效性 并发症 价格 11 HungO Unanticipateddifficultintubation CurrOpinAnaesthesio
7、l2004 17 479 81 联合导气管 12 喉导管 RussiCS etal Thelaryngealtubedevice asimpleandtimelyadjuncttoairwaymanagement AmJEmergMed2007 25 3 263 7 13 EasyTube 14 CobraPLA通气道 六种型号 15 AirwayManagementDeviceTM 咽气道 16 i gelsupraglotticairway 17 咽阻塞式通气道 18 SLIPA通气道 19 WHYSLIPA 2001年DonMiller在小儿麻醉中应用LMA时遇到3例反流误吸胆汁的病例
8、此外他的同事在使用LMA实施麻醉的成人因误吸而不得不实施气管插管 这促使他去探索一个能够降低胃内容物反流误吸危险的喉上通气装置 2002年9月在Durban举行的全非医学大会上 DonMiller正式推出了SLIPA 通气道 几经改进后于2004年6月正式将其推向市场 20 WHAT SSLIPA SLIPA StreamlinedLinerofthePharynxAirway咽气道改进垫圈 MillerDM LightD Anaesthesia2003 58 136 42 21 WHAT SSLIPA 从整体上看 SLIPA通气道就像是一只人脚 但在足尖 足背和足跟处有不同形状的突起 形状就
9、像是由人咽部结构压制而成 SLIPAisnotslipper butitdoeslikeaslipper 由特殊软塑料材料吹制塑形而成 结构简单 22 WHAT SSLIPA 为了降低胃内容物反流误吸的风险 SLIPA通气道的前部设计有一个可容纳50ml反流液体的空腔 所以其前端突起就象是 足趾 一样 MillerDM LightD Anaesthesia2003 58 136 42 23 WHAT SSLIPA MillerDM http www asa 2004 A1531 24 WHAT SSLIPA 当SLIPA通气道是处于正确位置时 其前端的突起正好是位于食管开口内 亦可对胃反流物起
10、一定的阻隔作用 喉对SLIPA通气道前端突起的压迫可对其产生自然固定作用 25 WHAT SSLIPA 在连接SLIPA通气道前部和后面导管的桥接部分 也就是在 足背 处也有一个突起 其设计目的是密封舌根组织 以获得满意的呼吸道密封压 26 WHAT SSLIPA 在SLIPA通气道后端 即 足跟 的位置有另外一个突起 这个突起的作用是使SLIPA通气道稳定在鼻咽和食管之间 软腭向下嵌压SLIPA通气道后端的足跟部突起可产生自然固定作用 27 WHAT SSLIPA 由于足趾处的突起小于足背部的突起 所以在两个突起之间有一明显的凹陷 设计该凹陷的目的是减小此易损解剖部位的压力 以预防因压迫所致
11、的舌下神经损伤 28 LMA的近端更靠近舌骨 并且远端进入食管上端更深 从而容易导致舌下神经和喉返神经损伤 BrimacombeJ etalBrJAnaesth 2005 95 420 423 29 WHAT SSLIPA 由于SLIPA通气道的形状完全符合咽腔内表面结构 所以无需充气罩即可获得足够的呼吸道密封性 30 六种供成年人用的SLIPA通气道 575553514947 31 SLIPA型号的选择 厂商推荐 47体型较小的女性和青少年患者49 51大多数女性患者 等同于3 LMA53体型较大的女性和中小体型的男性患者 等同于4 LMA55 57中等到较大体型的男性患者 等同于5 LMA
12、 32 SLIPA型号的选择 厂商推荐 MillerDM CamportaL CanJAnaesth2006 53 188 93 33 SLIPA编号和患者甲状软骨宽度相关 MillerDM CamportaL CanJAnaesth2006 53 188 93 34 SLIPA插入前的准备 润滑 非常重要 插入前 应在SLIPA通气道前端 背部和各个突起处涂上水溶性润滑剂 最好是水溶性利多卡因凝胶 35 润滑操作 36 润滑操作 37 SLIPA插入前的准备 预氧和麻醉诱导 38 SLIPA的插入操作方法 张开口腔 提起下颌 AnaesthIntensiveCare 2005 33 756
13、61 39 SLIPA的插入操作方法 紧贴硬腭插入口腔内 轻柔向下推进 40 SLIPA的插入操作方法 足跟突起到达软腭 稍微感到阻力 41 SLIPA的插入操作方法 足跟突起滑入鼻咽和软腭之间可有明显的顿挫感 42 处于正确位置的SLIPA通气道 与咽腔结构吻合 气道密闭良好 43 正压通气或自主呼吸 44 插入操作技巧 后仰头部或抬高下颌有助于提高成功率 CanJAnaesth 2008 55 177 85 45 插入操作技巧 MillerDM http www asa 2004 A1531 46 插入操作技巧 MillerDM http www asa 2004 A1531 47 插入操
14、作技巧 48 提起下颌 头部后仰 49 插入操作技巧 插入前和插入中压缩SLIPA通气道前部的空腔部分可使其容易通过患者的齿间隙 MillerDM CamportaL CanJAnaesth2006 53 188 93 50 插入操作技巧 51 插入操作技巧 亚洲人的体型较欧美人相对为小 除了选择的型号应该较厂商小一号外 还应确保手边有相邻型号的SLIPA通气道 以备不时之需 MillerDM CamportaL CanJAnaesth2006 53 188 93 52 通气管理要点 SLIPA通气道插入后立即出现呼吸道梗阻 原因一 SLIPA通气道前端使会厌下翻所致 后仰患者头部或抬高患者下
15、颌或暂时将SLIPA通气道推向更深处大多数解决原因二 麻醉深度不满意引发喉痉挛所致加深麻醉或静脉应用小剂量琥珀胆碱 拔出重新插入 53 通气管理注意事项 由于SLIPA通气道是根据患者头部处于正中位的咽腔结构设计的 所以厂商推荐 在使用中应保持患者的头部处于正中位 否则有丧失呼吸道密封性的可能 54 通气管理注意事项 头后仰 头过度前曲 55 通气管理注意事项 头中度前曲 头偏向一侧 56 通气管理注意事项 SLIPA通气道可用于自主呼吸和IPPV 在IPPV前 应听诊患者上腹部 以确信没有气体被压入胃内 生产厂家推荐SLIPA通气道仅可用于不超过3小时的短小手术 但也有研究成功将其用于更长时
16、间的手术 57 SLIPA通气道的拔出操作方法 张开患者的口腔 轻轻向上向前提拉SLIPA通气道即可 58 SLIPA通气道的拔出操作方法 59 SLIPA通气道的拔出操作方法 60 相关研究 发明者在人体模型和临床应用中发现 与LMA相比 SLIPA通气道的空腔可有效容纳反流液体和 或分泌物 降低发生误吸危险 通气效果几乎与ProSeal LMA相似 但SLIPA通气道要比ProSeal 便宜的多 Anaesthesia 2003 58 136 142 61 相关研究 Lange在骨科手术患者采用易用性和患者的舒适度为指标对SLIPA通气道和LMA进行了比较 发现SLIPA通气道和LMA使用的难易程度相当 但使用SLIPA通气道的患者舒适性更好 AnesthAnalg2007 104 431 4 62 Hein等在全麻手术患者进行的研究表明 SLIPA通气道可简便可靠的建立气道 并能提供满意的肺通气 在参加研究的使用者中 大多数认为SLIPA通气道的使用非常容易或容易 Hooshangi等通过研究认为 SLIPA通气道可安全 有效地替代LMA在全麻手术和急救中的位置 相关研究 1 A
