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1、2020 6 9 妊娠期用药 皖南医学院弋矶山医院妇产科孔丽娜 1 2020 6 9 妊娠期用药对母儿的安全性越来越受到关注 据统计 在妊娠期用一种药物的达80 90 甚至10余种 妊娠期用药的现状对胎盘屏障的重新认识选择安全 有效药物 提高胎儿质量 保护母婴健康 2020 6 9 孕妇的药物代谢 药物的消化与吸收胃动力减弱 排空延迟 吸收安全妊娠期下肢回流不畅减慢药物经皮下 肌肉的吸收药物的分布血容量增加 药物吸收后稀释度增加 药物需要量高于非孕期 激素 2020 6 9 孕妇的药物代谢 药物与蛋白结合 妊娠期白蛋白 妊娠期药物与白蛋白结合力 血内游离药物浓度 通过胎盘药物 妊娠期用药效力
2、2020 6 9 孕妇的药物代谢 肝的代谢作用妊娠期高雌激素水平 肝脏内胆汁淤积 从肝脏廓清减慢药物的排出肾血流量增加 肾小球滤过率 加速药物从肾脏排出硫酸镁 地高辛等 2020 6 9 胎盘与药物运转 运转的部位胎盘的血管合体膜 药物交换速度与绒毛面积呈正相关 而与血管合体膜厚度呈负相关影响转运的相关因素母儿循环中的药物浓度差分子量的大小脂溶性程度血浆蛋白结合 游离 2020 6 9 胎儿的药理特点 药物吸收胎盘羊水 5 70ml h 胎脑胎儿皮肤药物分布与胎儿血循环一致 肝脏量很大 胎脑 胎儿脂肪 2020 6 9 胎儿的药理特点 药物与蛋白结合确认药物效应药物代谢较成人差 主要通过胎盘转
3、运 由胎儿返回母体 排出药物排泄胎肾发育不全 排泄缓慢 易致药物蓄积中毒排入羊水 肠 肝循环返回母体 2020 6 9 药物对胎儿的不良影响 因素 药物本身的性质 剂量 持续时间 用药途径 用药时的胎龄药物的性质 脂溶性药物易渗透入胎盘离子化程度越高 不易透过胎盘分子量越小越易转运 如安定 2020 6 9 药物对胎儿的不良影响 药物的剂量大小 持续时间药物引起的胚胎发育异常存在剂量 效应关系小剂量几乎不产生影响中等剂量常诱发胎儿畸形大剂量常导致胚胎死亡 常忽略器官畸形给药方式小剂量分次给药可诱导相应的酶分解代谢这些物质持续给药可能破坏分解代谢细胞 产生较大的致畸效应 2020 6 9 药物对
4、胎儿的不良影响 用药时的胎龄受精后2周内 着床前后 全 无 受精后3 8周 停经后5 10周内 胚胎器官分化 易致畸 为致畸高敏期受精后15 25天 神经组织受精后20 40天 心脏受精后24 46天 肢体受精后9周 足月 器官发育 功能完善阶段 但生殖器官 神经系统 牙齿继续分化 2020 6 9 药物对胎儿的不良影响 药物的亲和性 遗传素质相关胚胎对药物的敏感性存在明显的特异性 由个体的遗传基因型所决定的 如链霉素 听神经损害胚胎在不同发育阶段对药物的敏感性不同 因而发生出生缺陷的类型和频率也不同 2020 6 9 妊娠期用药原则 孕期不随意用药 可用可不用的药一律不用尽可能使用单一药物
5、且已被使用多年而对胎儿无明显影响的老药 避免使用新药尽可能在妊娠的前三个月内避免使用任何药物必须用药时 据病情选用有效且对胎儿安全的药物掌握合适的剂量和使用时间禁烟 酒 在孕3月内均属药物范畴 2020 6 9 FDA分级法 A级 在设对照组的药物研究中 在妊娠初3个月的妇女未见到药物对胎儿产生危害的迹象 并且也没有在其后6个月具有危害的证据 该类药物对胎儿的影响甚微 如多种维生素 常规剂量 2020 6 9 FDA分级法 B级 在动物繁殖研究中 并未进行孕妇的对照研究 未见到药物对胎儿的不良影响 或在动物繁殖性研究中发现药物有副作用 但这些副作用并未在设对照的 妊娠初3个月的妇女中得到证实
6、也没有在其后6个月具有危害性的证据 如青霉素 头孢类 红霉素 阿齐霉素 甲硝唑 乙胺丁醇 2020 6 9 FDA分级法 C级 动物研究证明药物对胎儿有危害性 致畸或胚胎死亡等 或尚无设对照的妊娠妇女研究 或尚未对妊娠妇女及动物进行研究 本类药物只有在权衡对孕妇的益处大于对胎儿的危害之后 方可使用 如抗病毒药物 氨基甙类 丁卡 庆大霉素 喹诺酮类 异烟肼 2020 6 9 FDA分级法 D级 有明确证据显示 药物对人类胎儿有危害性 但尽管如此 孕妇用药后绝对有益 例如用该药物来挽救孕妇的生命 或应用其他药物虽然安全但无效的严重疾病 如抗肿瘤 抗癫痫类药 2020 6 9 FDA分级法 X级 对
7、动物和人类的药物研究或人类用药的经验表明 药物对胎儿有害 且孕妇应用这类药物无益 因此此类禁用于妊娠或将妊娠的患者 如己烯雌酚 孕激素类 GnRH a 促排卵药 2020 6 9 妊娠期用药选择 青霉素类 毒性小 妊娠期最安全 B级青霉素 氨苄西林 羧苄西林头孢菌素类 B级氨基糖甙类 肾毒 耳毒 脑神经链霉素 D 庆大霉素 C 丁胺卡那 D 淋必治 B 大环内酯类红霉素 B 阿齐霉素 B 螺旋霉素 C 交沙霉素 C 四环素类 胎儿牙釉质发育不全 四环素荧光物质沉积在釉质 并影响胎儿骨质和体格发育四环素 D 土霉素 D 强力霉素 D 金霉素 抗感染药物 2020 6 9 妊娠期用药选择 醯胺醇类
8、氯霉素 C 灰婴综合征 抑制骨髓 呼吸循环障碍 发绀 腹胀 喹诺酮类诺氟沙星 C 环丙沙星 C 氧氟沙星 C 动物实验引起未成熟狗不可逆的关节病 也可影响胎儿软骨发育磺胺类SMZ C D 磺胺嘧啶 C D 可增加未成熟儿高胆红素血症的发生抗结核药利福平 C 异烟肼 C 乙酰异烟肼可致肝中毒乙胺丁醇 B 为孕期抗结核首选药 抗感染药物 2020 6 9 妊娠期用药选择 抗真菌药克霉唑 B 制霉菌素 B 咪康唑 C 伊曲康唑 C 抗寄生虫药甲硝唑 B 有争议 对啮齿类动物有致癌作用 1700例早期妊娠服药未增加致畸的发生率抗病毒药阿昔洛韦 C 利巴韦林 X 齐多夫定 C 可用于孕期AIDS治疗其他
9、克林霉素 B 乙胺嘧啶 C 抗疟药 抗感染药物 2020 6 9 妊娠期用药选择 硫酸镁 B 临产前大量使用 新生儿肌张力低下 嗜睡 呼吸抑制肼苯达嗪 C 甲基多巴 C 尼莫地平 C 利血平 D 心痛定 C 酚妥拉明 C 硝普钠 D 胎儿氰化物中毒 卡托普利 D 先天性肾畸形 肾毒性和新生儿无尿症 羊水过少地西泮 D 氯丙嗪 C 异丙嗪 C 巴比妥类 D 吗啡 B D 新生儿呼吸抑制 成瘾哌替啶 B D 心得安 普萘洛尔 C 胎儿生长受限 心动过速 低血糖 新生儿呼吸抑制 降压镇静剂 2020 6 9 妊娠期用药选择 解热镇痛药阿司匹林 C D 大剂量可致畸 妊娠晚期应用血凝机制受影响吲哚美辛
10、 消炎痛 B C 用药时间长 大 可致动脉导管过早关闭 充血性心衰 胎儿水肿 较阿司匹林效强 所以妊娠34周后这些药物不宜常规应用对乙烯氨基酚 扑热息痛 B 2020 6 9 妊娠期用药选择 利尿类呋塞米 速尿 C 氢氯噻嗪 双氢克尿噻 D 氨苯喋啶 D 甘露醇 C 长期使用 可致胎儿电解质紊乱抗癫痫药苯妥英钠 D 扑米酮 丙戊酸钠 D 2020 6 9 妊娠期用药选择 抗甲状腺药物和碘制剂丙基硫氧嘧啶 D 孕4月后可作用于胎儿 阻止甲状腺碘化 垂体释放大量促甲状腺激素 先天性甲状腺肿 孕早期可使用碘化物 D 孕早期可使用 孕4月后避免使用降糖类胰岛素 B 分子量大 不易透过胎盘口服降糖药 甲
11、苯磺丁脲 D860 D C 格列吡嗪 C 2020 6 9 妊娠期用药选择 激素类己烯雌酚 X 胎儿生殖器官发育异常 子代女婴在青春期发生宫颈透明细胞癌 阴道腺病孕激素 人工合成炔诺酮 甲羟孕酮 D 天然 黄体酮 D 有致畸作用口服避孕药 X 可致染色体畸变 失败者 终止妊娠 长期服用在停药6月后妊娠雄激素 氢甲睾丸素 X 女胎男性化米非司酮达那唑 X 氢化可的松 强的松 强的松龙 B 地塞米松 C 妊娠晚期用于促胎肺成熟 未见不良影响报道 2020 6 9 妊娠期用药选择 抗癌药物 均为 X 烷化剂及抗代谢药物均有致畸作用孕期发现癌症 立即终止妊娠抗凝药肝素 C 分子量大 不易透过胎盘双香豆
12、素类 D 华法令 鼻发育畸形 点彩鼻 2020 6 9 妊娠期用药选择 维生素类维生素A A X 服用过量可致胎儿骨骼发育异常 先天性白内障2万u 日维生素D A D 胎儿 新生儿钙 智力发育障碍维生素K C 过量致新生儿高胆红素血症 核黄疸妊娠期免疫孕前注射 已注射 3个月以后方可怀孕孕期禁用活疫苗 2020 6 9 妊娠期用药选择 吸烟尼古丁 氯化碳 氰酸盐 减少胎儿供氧 影响生长发育饮酒畸形 胎儿酒精综合征 异常面容 肢体畸形 心脏畸形 运动 语言发育迟缓吸毒新生儿戒断综合征 震颤 易激 喷嚏 呕吐 发热 腹泻 抽搐海洛因 B D 大麻 C 可待因 C D 美沙酮 B D 2020 6
13、9 电磁辐射污染 无处不在的隐性杀手 高压线 变电站 电台 电视台 雷达站 无线寻呼台 电磁波发射塔 医疗设备 办公自动化设备 空调器 电冰箱 微波炉 电视机 电脑 移动电话等电子产品在使用过程中都会产生多种不同波长和频率的电磁辐射 有关研究表明 孕妇在妊娠初3个月每周使用计算机20个小时以上 流产率明显增加 同时畸胎儿出生率也有所上升 调查发现 先兆流产和自发性流产的发生率 使用电脑的孕妇明显高于对照组 2020 6 9 妊娠期常见的妇科炎症的用药 31 2020 6 9 妊娠期滴虫性阴道炎 病原体阴道毛滴虫传播方式性交 密切接触 母婴传播 通过产道等 临床表现灰黄色或黄绿色脓性白带 腥臭味
14、 泡沫状 外阴痒 烧灼感 阴道充血等 2020 6 9 妊娠期滴虫性阴道炎 诊断悬滴法 涂片染色法 培养法 Feinberg Whittingion对妊娠结局的影响除有非妊娠期同样的不适感外 Cotch对13816例孕妇观察 孕中期感染滴虫性阴道炎者 胎膜早破 早产 低体重儿发生率较无滴虫性阴道炎者明显增加 2020 6 9 妊娠期滴虫性阴道炎 治疗 甲硝唑为首选药 B CDC 美国疾病控制中心 认为孕早期可以使用 哺乳期妇女则建议24小时内暂停哺乳 全身用药比局部用药好 口服甲硝唑后1小时 滴虫即失去活力 8小时死亡局部用药难以杀死阴道皱襞及腺体中的滴虫 孕期不用替硝唑 2020 6 9 妊
15、娠期滴虫性阴道炎 治疗全身用药甲硝唑200mgTid5 7天甲硝唑2g顿服一次复发的滴虫性阴道炎甲硝唑2g每日一次共3 5天 同时阴道给药甲硝唑37 5mg阴道上药 每日一次局部用药 甲硝唑泡腾片200mg每日一次阴道上药7 10天 2020 6 9 妊娠期阴道念珠菌病 病原体白色念珠菌为多见 条件致病菌10 20 正常妇女及20 30 孕妇阴道内可有念珠菌寄生临床表现外阴瘙痒 烧灼感 性交痛 排尿痛干酪样或豆渣样白带 阴道粘膜附有白色薄膜 拭去后阴道粘膜有糜烂面及浅表溃疡 2020 6 9 妊娠期阴道念珠菌病 诊断悬滴法染色法培养法对妊娠结局的影响增加上行感染的危险 特别在胎膜早破及产时阴道
16、操作 造成产褥感染 新生儿念珠菌感染 2020 6 9 妊娠期阴道念珠菌病 治疗 不用全身治疗 仅用局部治疗制霉菌素 克霉唑 B 咪康唑 C 制霉菌素栓剂 10万u 每晚一次阴道上药 共10 14天克霉唑栓剂 凯妮叮500mg 阴道上药 一次即可达克宁栓 400mg 阴道上药 共3日 2020 6 9 妊娠期细菌性阴道病 病原体加德纳菌属临床表现稀薄 灰白色 均匀一致的白带 有鱼腥臭味外阴 阴道 宫颈外观常无炎症表现诊断PH 4 5 胺试验 线索细胞 20 匀质稀薄的阴道分泌物 有鱼腥臭味 符合以上三项即可 2020 6 9 妊娠期细菌性阴道病 对妊娠结局的影响增加胎膜早破 早产率治疗口服甲硝唑200mg每日三次 连续7日顿服甲硝唑2g口服克林霉素300mg每日2次 连续7天 2020 6 9 妊娠期支原体感染 病原体肺炎支原体 Mp 解脲支原体 uu 人型支原体 Mh 生殖支原体 Mg 发酵支原体 Mf 临床无特异性表现诊断培养法 分子生物学方法 PCR DNA探针 2020 6 9 妊娠期支原体感染 治疗支原体无细胞壁缺肽聚糖 不受 内酰胺类抗生素的影响 不合成叶酸 对磺胺类不敏感
