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1、妊娠高血压疾病并发症的诊治 首都医科大学附属北京妇产医院黄醒华 1 妊娠高血压疾病生理病理 多基因遗传使对妊娠高血压疾病的易感性增强 胎母免疫平衡或免疫耐受失调 胎母界面生理性免疫抑制反应减弱 Th1介导的细胞免疫反应增强 滋养细胞受累且浸润能力下降 胎盘浅着床 子宫胎盘血管重铸不能完成 胎盘缺血缺氧 局部细胞免疫反应增强 胎盘局部出现氧化应激 脂质过氧化 绒毛间隙白细胞活化 血管内皮损伤 内皮细胞合成血管收缩因子 内皮素血栓素A2 增加 而血管舒张因子 如一氧化氮 前列环素 减少 全身小动脉痉挛 血压增高 血管通透性增加 水肿 血液浓缩 组织缺血缺氧 凝血因子增加 抗凝因子下降 血管内凝血
2、脏器功能损害 2 妊娠高血压综合征的分类 中国轻度妊高征血压140 90mmHg或较基础血压升高30 15mmHg 伴或无轻度蛋白尿 水肿中度妊高征血压 140 90mmHg 160 110mmHg 蛋白尿 或伴水肿 轻度自觉症状重度妊高征先兆子痫血压 160 110mmHg或蛋白尿 伴水肿 头痛等自觉症状 此三项中有二项者子痫在妊高征基础上有抽搐未分类妊娠水肿 水肿延及大腿部及以上者妊娠蛋白尿 孕前无尿蛋白 妊娠期尿蛋白 产后可恢复慢高合并妊娠 包括各种原因的高血压合并妊娠 3 妊娠高血压疾病的分类 美国分类 willam s产科学21版 妊娠高血压 gastationalhypertens
3、ion 妊娠期首次发现 140 90mmHg 无尿蛋白 产后12周内血压恢复正常 最后诊断需在产后确定 可能有上腹不适或血小板减少等先兆子痫 preeclampsia 轻型 Bp 140 90mmHg 20孕周以后 尿蛋白 300mg 24h或 1 重型 Bp 160 110mmHg 尿蛋白 2g 24h或 2 血清肌酐 12mg dl 血小板 100 000 mm3 微血管溶血 LDH ALT或AST 持续头痛或其他中枢神经系统或视力障碍 持续上腹痛 4 子痫 eclampsia 妊娠高血压疾病患者抽搐慢高合并先兆子痫 superimposedpreeclampsiacomplicatewi
4、thchronichypertension 慢高孕妇20周后出现尿蛋白 300mg 24h 慢高孕妇20周前可能有尿蛋白 但突然尿蛋白 或血压 或血小板 100 000 mm3慢高合并妊娠 chronichypertension Bp 140mmHg 孕前或20周前 或孕20周后首次发现Bp 140 90mmHg 产后12周不恢复正常 5 硫酸镁治疗方案 I硫酸镁15g稀释后静点 以2 0 0 3g h速度点滴4小时后能其作用 适用于子痫前期 II硫酸镁2 5 4 0g稀释后静推 然后按方案I静点后10分钟起效 持续时间2 小时 适用于中 重度妊高征无治疗基础者 III硫酸镁5g肌注 方案I肌
5、注起效时间15 30分钟 持续3 4小时 适用于中 重度妊高征无治疗基础者IV硫酸镁2 5g稀释后静推 硫酸镁5g肌注 方案I适用于子痫前期或子痫未用过硫酸镁者 6 降压尼卡地平30mg 500ml液体开始10ug min 5分钟测血压 如不降 可增加剂量 到预期血压 最大剂量不超过4ug Kg min 控制血压24小时后改控释片40mg 12小时一次不良反应 皮疹 心衰 低血压拉贝洛尔0 2毫克 分钟开始 0 2 0 4毫克 分钟递加 最大小于4毫克 分钟 一般1毫克 分钟见效 7 妊娠高血压疾病时各主要脏器的损害 妊娠高血压疾病的病理改变可使组织灌注下降 致各脏器功能受损 但轻重不等 脑
6、血管痉挛 组织水肿 充血 栓塞 当心肌功能受损 心排出量少 使收缩压下降 舒张压上升 血管容量不足 血压下降 或用降压药快速降压 使脑发生缺血性灶性出血 脑血管栓塞等危险 临床出现头痛 头晕 视物不清 肢体运动障碍 瞳孔大小不等 甚至昏迷 8 心脏 冠状动脉痉挛 间质水肿 点状出血 心肌细胞坏死等 使心排出量下降 外周阻力增加 心射血受阻 心搏功能继续增加 心肌收缩力 排出量 射血分数 心室舒张末期静脉回心血量不能全部排出 左右心房压力 静脉压 组织水肿 肺毛细血管压力 9 肺 因心功能 肺静脉淤血 肺动脉楔压 肺水肿 通气 换气障碍 进一步缺血缺氧 尿蛋白漏出多 血浆胶体渗透压 肺静脉压 肺
7、水肿 肺淤血 肺水肿 使肺循环淤滞 DIC 10 肾 血流量 免疫沉淀物 肾小球滤过率下降 肾小球毛细血管内皮肿胀 蛋白沉积 皮质坏死 肾功能 肾缺氧 肾素 血管紧张素 血管进一步痉挛 11 肝 缺血缺氧 肝受损 肝肿大 肝酶上升 肝包膜下出血 血肿 肝破裂肝制造白蛋白功能 加重低蛋白血症肝制造凝血物质 出血 12 眼底 血管痉挛 视网膜血管栓塞 水肿 渗出 出血 视网膜剥离 胎盘 心排出量 胎盘灌流量 40 60 血液浓缩 DIC 胎盘微血栓形成 免疫沉淀物 胎盘绒毛间隙 毛细血管内径 胎盘早剥 胎儿宫内发育受限 宫内缺氧 胎死宫内 13 心力衰竭 定义 无心脏病 因妊娠高血压疾病导致的心功
8、能损害 心排出量 回心血量而引起的一系列症候群 病因 妊娠高血压疾病时血压上升 心搏动 到极限 心脏收缩力 射血分数 正常为0 67 0 08 心排出量 静脉回心血量不平衡 心力衰竭 冠状动脉痉挛 心肌缺血 水肿 点状出血 细胞间质细胞浸润 坏死 弥漫性心肌受损 妊娠高血压疾病并发低蛋白血症 水钠储留 贫血 加重心脏负荷 医源性 如扩容不当 加重心脏前负荷 14 症状 右心衰 体静脉淤血 体重突然增加 水肿加重 甚至腹水 颈静脉怒张 肝大 肝颈静脉返流征 尿少 左心衰 肺静脉淤血 不能平卧 端坐呼吸 紫绀 咳嗽 吐泡沫或粉红色痰 肺内罗音 心率快 120bpm 心脏扩大 心尖部出现 级BSM
9、奔马律 心电图 ST段下降 T波倒置 窦性心动过速或心律不齐 胸片 心脏比例 55 肺充血 15 早期心衰常被忽视 16 急性心衰处理供氧 使PaO2 FiO2 300mmHg 17 镇静 吗啡8 10 g皮下注射或杜冷丁50 100mg肌注 降低交感神经兴奋性 肺功能不全者禁用 快速利尿 减低前负荷 降低肺毛细血管楔压 速尿 5 10分钟见效 6 8小时作用消失 18 正性肌力药 加强心肌收缩力 西地兰0 2 0 4mg iv 必要时2 4 6小时重复 对高血压 心脏病效果好 对高排型心衰 严重心肌劳损效果不好 不一定要达到化量 如病情稳定以后地高辛0 25mg Qd维持 儿茶酚胺类 多巴胺
10、 多巴酚丁胺 兴奋心脏 受体 激活腺苷酸环化酶 CAMP 钙进入细胞内 使心肌收缩力增加 心排血量增加 作用 正性肌力作用 降低肺循环 体循环阻力 不增加心率 无心律失常 适用于 洋地黄类药物效果不好或洋地黄量中毒病例或扩血管时血压低 用法20 40mg加100 200d液体内 以0 5 1 g kg min开始渐增至5 10 g kg min滴注 按血压 心功能来调整 不宜长期用 19 扩血管药物 降低心脏前 后负荷 适用于 急性心衰 重度高血压肾功不全所致急性心衰禁忌症 二尖瓣 主动脉瓣狭窄左室流出道梗阻舒张压太低的主动脉瓣闭锁不全 20 扩静脉 硝酸甘油可扩张V 回心血量 前负荷 肺淤血
11、 心容量 室壁张力 耗量 10 20mg 500 静点 3 5微克 分钟开始 5 10分钟增加5微克 分钟 最大不超过50微克 分钟 或1 2片舌下含服 消心痛 5 10mg 次舍下含 扩动脉 酚妥拉明 10mg加入250 液体内静点 心痛定 30 60mg 天 分次口服或舍下含 扩动静脉 硝普钠可降低静脉及动脉压 使左右心前后负荷 使左室充盈压 心内膜下血流 心排量 改善冠脉灌流 用量 25mg 250 静点 以12 5 g min开始调整滴数 一般50 150 g min 最大不超过300 g min 使用注意事项 避光 监测血压不要过低 代谢产物为氰化物对胎儿有害 21 氨茶碱 改善心肌
12、收缩力 解除支气管痉挛 降低肺动脉压 利尿 250mg 100 液内点滴 地塞米松 降低肺毛细血管通透性10 20mg小壶内 预防感染 抗生素合理使用 终止妊娠 时机 心衰控制后24小时 难治性心衰纠正一般状况后征得家属同意后终止妊娠 方式 以剖宫产为宜 如已临产 宫口已近全 阴道助产 加强支持治疗 麻醉 剖宫产时以连续硬膜外为好 术中注意 胎儿娩出后 胎盘娩出后的血液动力学变化 22 肺水肿 病理生理血管内外液体调节因素 血浆胶体渗透压 毛细血管内静水压 毛细血管通透性 正常血浆胶体渗透压为25 30mmHg 平均28mmHg 组织间液胶体渗透压为5mmHg 二者差23mmHg 如 20mm
13、Hg则液体由血管内流向组织间液 正常小动脉端静水压24mmHg 小静脉端10mmHg 毛细血管端17mmHg 组织间液为 6 5mmHg 故有效液体静水压为17mmHg 6 5mmHg 23 5mmHg 故有效胶体渗透压23mmHg与有效静水压23 5mmHg 差0 5mmHg 压出之液体由淋巴管吸收 无水肿 23 胶体渗透压使液体从组织间液 血管内 而静水压则使血管内液体 组织间液 当血浆胶体渗透压下降 如低蛋白血症 毛细血管静水压上升 血管痉挛 时 使血管内液体向组织间液流动 造成组织水肿 正常人肺毛细血管楔压平均压为6 10mmHg 不超过12mmHg 妊娠高血压疾病时此压 妊娠高血压疾
14、病时血浆白蛋白 是维持血浆胶体渗透压的主要蛋白 占渗透压的70 血浆渗透压 当有效血浆渗透压与有效静水压超过正常时组织水肿 所以在肺此差值应 8mmHg 正常为12 9mmHg 如 4mmHg则可出现肺水肿 从间质水肿 肺泡水肿 换气功能 通气功能 缺氧 24 肺水肿原因 低蛋白血症医源性肺水肿 液体输入太多 太快 扩容不当 心源性肺水肿 心衰时 胎盘循环停止 产褥期初大量组织间液回血管 症状 不安 呼吸困难 紫绀 呼吸快30 40次 分 咳嗽 吐泡沫痰 心率增快 听诊肺内罗音 间质水肿时听不到 X片肺间质水肿 肺门血管模糊 纹理粗重 肺门蝶状阴影 治疗 取半座位或双腿下垂 减少回心血量 肺血
15、容量使肺循环阻力上升 吸氧 湿化液可用20 30 酒精 降低肺表面张力 罂粟碱30 60 g静点 扩张肺毛细血管 降低肺楔压 改善组织缺氧 25 脑血管意外 分脑梗塞和脑出血二大类 脑出血根据出血区域及范围可分为脑溢血 颅内血肿 蛛网膜下腔出血 子痫患者并发此病危险性最大 子痫死亡者病理证实80 有脑溢血 其中15 为大量出血 50 肉眼出血 镜下出血灶更多 26 脑出血病因 妊娠后血容量增加 毛细血管床扩大 心搏出量增加 脑血流量也明显增加 妊娠高血压疾病时血管痉挛 血管内皮细胞受损 通透性增加 可有少量血液渗出 同时血管壁受到压力增加 小血管易破裂 如平均动脉压 140mmHg 脑血管失去
16、自主调节功能 随体循环压力而收缩或扩张 当血压上升时血管扩张而破裂 27 脑栓塞病因 血管痉挛 血液浓缩 血流缓慢 血管内皮细胞受损 血管壁毛糙 血小板聚集 血管进一步狭窄 凝血因子 血栓形成 局部缺血坏死 28 脑出血临床症状 脑出血剧烈头痛 颅内压增高 抽搐后昏迷或突然昏迷 大小便失禁 鼾声大 唾液外流 呼吸沉 瞳孔大小不等 对光反应弱或消失 如出血在延髓中枢 可有呼吸 心跳改变 可迅速死亡 如在其他不同部位可有肢体活动障碍 神经反射异常 29 脑栓塞症状 比较缓和 先有短暂脑缺血症状如头昏 头痛 肢体麻木 语言失利等 以后可进入肢体活动障碍 偏瘫 失语或失明 蛛网膜下腔出血症状 主要是脑 脊髓的动脉瘤或动静脉畸形破裂出血所致 症状为剧烈头痛 局部抽搐 与子痫抽搐不同 30 脑出血的治疗脑出血以镇静 脱水 解痉 降压 止血为主 如有限局性血肿则可行手术清除 为减少脑细胞代谢 增加细胞对缺氧耐受 可用局部低温 地塞米松也降低毛细血管通透性 也可降低颅内压 禁用呼吸抑制剂 严重脑水肿快速脱水时注意脑疝形成 31 脑梗塞的治疗 以改善脑循环 增加脑营养为主 如低右 中药丹参 川弓嗪改善循
