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1、 急性缺血性脑卒中的诊治 急性缺血性脑卒中 脑梗死 是最常见的脑卒中类型 占全部脑卒中的60 80 其急性期的时间划分尚不统一临床一般指发病后2周内为急性期 2 6月为恢复期 6月后为后遗症期 病理分期 超早期 缺血1 6小时 病变不明显急性期 缺血6 24小时 苍白 轻度肿胀 各细胞呈明显缺血改变坏死期 缺血1 2日 细胞脱失 坏变 明显水肿软化期 3日 3周 液化恢复期 3 4周后 瘢痕或中风囊形成主要影响因素 缺血速度 耐受性 I院前处理 院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院 一 院前脑卒中的识别若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能 一侧肢体无力麻木 一侧面部麻木口
2、角歪斜 语言障碍 眼视物改变 凝视 眩晕伴呕吐 头痛 呕吐 意识障碍或抽搐 应避免 非低血糖患者输含糖液体 过度降低血压 大量静脉输液推荐意见 进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院 级推荐 一 诊断1 病史采集和体格检查 2 诊断和评估步骤 二 处理 急诊室诊断及处理 诊断和评估步骤 是否适合溶栓治疗 是缺血性还是出血性脑卒中 是否为脑卒中 排除非脑血管病如脑外伤 中毒 癫痫后状态 瘤卒中 高血压脑病 血糖异常 脑炎及脏器功能严重障碍等引起的脑部病变 排除出血性脑卒中 发病时间是否在4 5或6h内 有无溶栓适应证 二 处理 需紧急处理的情况 颅内压增高 严重血压异常 血糖异常和体温
3、异常 癫痫等 推荐意见 快速诊断 尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出治疗决定 级推荐 卒中单元或神经内科病房 推荐意见 收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元 所有急性缺血性脑卒中患者应尽早 尽可能收入卒中单元 级推荐 A级证据 或神经内科病房 级推荐 接受治疗 急性期诊断与治疗 一 评估和诊断二 一般处理三 特异性治疗四 急性期并发症的处理 一 评估和诊断 脑卒中的评估和诊断包括 病史和体征 影像学检查 实验室检查 疾病诊断和病因分型等 一 病史和体征1 病史采集 询问症状出现的时间最为重要 2 评估气道 呼吸和循环功能后立即一般体格检查与神经系统体检3 可用脑卒中量表
4、评估病情严重程度 NIHSS NIHStrokeScale 美国国立卫生院脑卒中量表 0 1分表示正常或趋近于正常 1 4分表示轻微中风 5 15分表示中度中风 15 20分表示中重度中风 20分以上为重度中风 分数越高表示病况越严重 比GlasgwComaScale简洁 可信度高 准确性高 且具有共通性及低敏感度 1 脑病变检查 CT MRI DWI 2 血管病变检查 颈动脉超声 TCD CTA MRA DSA CT 疑似脑卒中患者首选 急性脑出血首选MRI 识别急性小梗死灶及后颅窝梗死优于平扫CT 卒中未及时就诊者首选DWI 在症状出现数分钟内就可发现缺血灶可早期确定大小 部位与时间 怀疑
5、血管狭窄或闭塞及动脉瘤或动静脉畸形需做血管检查DSA 当前血管病变检查的金标准CTA MRA 可提供有关血管闭塞或狭窄的信息TCD 评估颅内外血管情况 监测微栓子颈动脉双功超声 发现颅外颈部血管病变 狭窄 斑块 所有患者都应做的检查 平扫脑CT或MRI 血糖 血脂肝肾功能和电解质 心电图和心肌缺血标志物 全血计数 包括血小板计数 凝血酶原时间 PT 国际标准化比率 INR 和活化部分凝血活酶时APTT 氧饱和度 胸部X线检查 诊断 对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后 指导治疗和选择二级预防措施 当前国际广泛使用TOAST theTrialofOrg10172inAcuteStro
6、keTreatment 病因分型 常用分型 TOAST分型法大动脉粥样硬化型 LAA 最新 动脉粥样硬化性血栓形成 心源性栓塞型 CE 小动脉闭塞型 SAA 其他明确病因型 SOE 不明原因型 SUE OCSP英国牛津郡社区脑卒中规划 oxfordshirecommunitystrokeproject OCSP完全前循环梗死 TACI 部分前循环梗死 PACI 后循环梗死 POCI 腔隙性梗死 LACI 分水岭梗死 大脑中动脉梗死 丘脑出血 在临床上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型 然而在早期 尤其是在3 6小时的复流时间窗内 常规CT和MRI不易显示梗塞灶及确定范围 按解剖部位分为大
7、脑梗塞 小脑梗塞及脑干梗塞 其中大脑梗塞有可分为 1 大梗塞 超过一个脑叶 5cm以上 2 中梗塞 小于一个脑叶 3 1 5cm 3 小梗塞 1 6 3cm 4 腔隙梗塞 2cm以下 5 多发性梗塞 多个中 小及腔隙梗塞 各型脑梗死的治疗 1 大梗塞 OSCP的TACI 抗脑水肿降低颅内压 在时间窗 3 6小时 内符合条件者可紧急溶栓 本型易出血 2 中梗塞 PACI 较重的POCI 时间窗内的溶栓 有脑水肿征象者须抗脑水肿 降颅内压 3 小梗塞 较局限的PACI 较轻的POCI 缓和的改善脑血循环 4 腔隙性梗塞 改善脑血循环 控制危险因素 尤其是高血压 5 多发性梗塞 按轻重情况 分别采用
8、小或中梗塞的治疗方案 分水岭梗死 病因治疗 1 全身性疾病 如休克 血液病等导致脑低灌注 2 局部因素 血管狭窄 闭塞等所致低灌注 扩容升压 脑保护剂 心源性栓塞型 脑栓塞治疗 原发病治疗 抗凝治疗 本型易出血 诊断步骤 病因分型 是否为脑卒中 是否为缺血性脑卒中 脑卒中严重程度 能否进行溶栓治疗 推荐意见 1 完成上述必须检查 级推荐 2 在溶栓等治疗前 应进行头颅平扫CT检查 级推荐 3 用神经功能缺损量表评估病情程度 级推荐 4 应进行血管病变检查 级推荐 6h内可不查5 根据上述规范的诊断流程进行诊断 级推荐 二 一般处理 吸氧与呼吸支持 心脏监测与心脏病变处理 体温控制 血压控制 血
9、糖控制 营养支持 一般处理 合并低氧血症患者应给予吸氧 气道功能严重障碍者 3或4度呼困 应给予气道支持及辅助呼吸 避免或慎用增加心脏负担的药物 38 退热 中枢性高热予物理降温 感染予抗生素血糖超过11 1mmol L时给予胰岛素治疗 血糖低于2 8mmol L时给予10 20 葡萄糖口服或注射治疗 正常经口进食者无需额外补充营养 不能正常经口进食者可鼻饲 持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘 PEG 管饲补充营养 推荐意见 1 准备溶栓者 应使收缩压 180mmhg 舒张压 100mmhg 2 缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理 先降颅压 血压持续升高 收缩压 20
10、0mmhg或舒张压 110mmhg 或伴有严重心功能不全 主动脉夹层 高血压脑病 可予谨慎降压治疗 并严密观察血压变化 必要时可静脉使用短效药物 最好应用微量输液泵 避免血压降得过低 3 有高血压病史且正在服用降压药者 如病情平稳 可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物 血压管理 脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因 必要时可采用扩容升压措施 低血压增加预后不良的可能性低血压的原因应该查明 潜在的原因是主动脉夹层 低血容量 失血 心输出量减少 继发心脏缺血或心律失常 特异性治疗 改善脑循环神经保护其他治疗中医中药 三 特异性治疗 一 改善脑血循环 静脉溶栓的适应证 A 年龄18 80岁 B
11、 发病4 5h以内 rtPA 或6h内 尿激酶 C 脑功能损害的体征持续存在超过1h 且比较严重 D 脑CT已排除颅内出血 且无早期大面积脑梗死影像学改变 E 患者或家属签署知情同意书 禁忌证 A 既往有颅内出血 包括可疑蛛网膜下腔出血 近3个月有头颅外伤史 近3周内有胃肠或泌尿系统出血 近2周内进行过大的外科手术 近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 B 近3个月内有脑梗死或心肌梗死史 但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征 C 严重心 肝 肾功能不全或严重糖尿病患者 D 体检发现有活动性出血或外伤 如骨折 的证据 E 已口服抗凝药 且INR 1 5 48h内接受过肝素治疗 APTT超
12、出正常范围 F 血小板计数低于100 109 L 血糖180mmhg 或舒张压 100mmhg H 妊娠 I 不合作 静脉溶栓 对缺血性脑卒中发病3h内 级推荐 A级证据 和3 4 5h 级推荐 B级证据 的患者 应根据适应证严格筛选患者 尽快静脉给予rtPA溶栓治疗 使用方法 rtPA0 9mg kg 最大剂量为90mg 静脉滴注 其中10 在最初1min内静脉推注 其余持续滴注1h 用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者 级推荐 A级证据 发病6h内的缺血性脑卒中患者 如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶 应根据适应证严格选择患者 使用方法 尿激酶100万 150万IU 溶于生理盐水
13、100 200ml 持续静脉滴注30min 用药期间应如前述严密监护患者 级推荐 B级证据 动脉溶栓 发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者 经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓 级推荐 B级证据 发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者 经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓 级推荐 C级证据 抗血小板聚集 48小时内启用 溶栓治疗者24h后开始使用单独用药 当合并不稳定心绞痛 无Q波MI或冠脉支架置入术者联合使用阿司匹林与氯吡格雷 首选阿司匹林 急性缺血性卒中48h内阿司匹林至少150mg 150 300mg d 疗程一般要2周
14、 2周后按照二级预防 50 150mg d 常用100mg d 进行抗栓治疗 危险因素越多使用氯吡格雷的获益可能越大 预防剂量75mg d 抗凝推荐意见 大多数急性缺血性脑卒中患者不需早期抗凝少数需要者需慎重选择抗凝治疗特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者 应在24h后使用抗凝剂 级推荐 B级证据 低分子量肝素在脑血管疾病中应用的专家共识 中建议 1 临床上对房颤 频繁发作一过性脑缺血性发作 TIA 或椎 基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗 2 低分子肝素并非适用于所有急性缺血性卒中患者 3 所有卒中患者积极进行颅内外血管检查 包括脑血流图 血管造影或磁共振血管造影 CT血管成像等 4 对于合
15、并颅内血管狭窄的急性卒中患者 低分子肝素治疗有效 5 如果患者因房颤 夹层动脉瘤等 拟长期应用华法林 治疗卒中时可以考虑应用低分子肝素 常用药有肝素 低分子肝素 口服药有华法林抗凝治疗最好监测INR值 应控制在2 0 3 0之间 正常0 9 1 1 如果没有监测INR的条件 则不能使用华法林 只能选用阿司匹林 200mg 等治疗 低分子肝素钙虽然使用后出血副作用几率低 但仍应该定期复查凝血功能及血小板情况 降纤 大量的研究都证实纤维蛋白原是卒中和心肌梗死的危险因素对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者 特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗 降纤酶 巴曲酶 纤溶酶等 用药前血纤维蛋白原浓度不得低
16、于1g L 增加颅内外出血事件的风险 出血事件的发生与FIB水平相关 扩容 推荐意见 1 对一般缺血性脑卒中患者 不推荐扩容 级推荐 B级证据 2 对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗 但应注意可能加重脑水肿 心功能衰竭等并发症 此类患者不推荐使用扩血管治疗 级推荐 C级证据 推荐意见 对一般缺血性脑卒中患者 不推荐扩血管治疗 级推荐 B级证据 二 神经保护 神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实 级推荐 B级证据 常用药 依达拉奉 胞二磷胆碱 三 其他疗法 丁苯酞尤瑞克林等近年应用的药物中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量RCT进一步证实 四 急性期并发症的处理 一 脑水肿与颅内压增高推荐意见 1 卧床 避免和处理引起颅内压增高的因素 级推荐 2 可使用甘露醇静脉滴注 级推荐 C级证据 必要时也可用甘油果糖或呋塞米等 级推荐 B级证据 3 对于发病48h内 60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高 内科治疗不满意且无禁忌证者 可请脑外科会诊考虑是否行减压术 级推荐 A级证据 4 对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外
