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1、 1 急性心肌梗死心电图进展 2 主要内容 2011 2 19 心肌梗死新定义 1 2 3 ST段抬高形态与识别 4 4 几个特殊问题 5 心肌梗死心电图分期 心肌梗死心电图定位 3 心肌梗死新定义 定义 由于心肌缺血引起的心肌坏死临床分五型 1型 由冠状动脉斑块破裂 裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成 从而导致自发性心肌梗死 2型 继发于心肌氧供需失衡 如冠脉痉挛 心律失常 贫血 呼衰 高血压或低血压 导致缺血的心肌梗死 3型 疑似为心肌缺血的突发心源性死亡 或怀疑为新发生的ECG缺血变化或新的LBBB的心源性死亡 由于死亡已经发生 患者来不及采集血样进行心肌标志测定 4型 4a和4b 与PCI相
2、关的心肌梗死 其中将4型心肌梗死分为4a型和4b型 5型 与CABG相关的心肌梗死 2011 2 19 4 1型和2型心肌梗死的区别在于 1型心梗患者的冠脉内膜是不稳定的 血栓形成是心梗发生的主要原因 需要进行溶栓 抗栓和抗血小板等积极治疗 2型心梗则没有血栓形成 扩张冠状动脉和改善心肌供氧是治疗的主要措施 5 4型心肌梗死与PCI相关 现在将4型心肌梗死分为4a型和4b型 4a型心梗定义为PCI过程所致的心肌梗死 包括球囊扩张和支架植入过程 标准是 术后患者血清肌钙蛋白水平升高超过99 参考值上限的5倍 并且有其中之一 心肌缺血症状 新的ECG缺血变化 造影所见血管缺失 有新的心肌活力丧失或
3、新的室壁运动异常的影像学证据 4b型心梗定义为支架血栓形成的心肌梗死 标准是 冠脉造影或尸检所见有缺血相关血管有血栓形成 血清心肌标志物升高至少超过99 参考值上限 6 5型心肌梗死定义为 心肌梗死与CABG有关 患者的肌钙蛋白要超过99 参考值上限10倍 并伴有以下之一 ECG新出现的病理性Q波或LBBB 造影证实新的桥 静脉桥或动脉桥 内堵塞 新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常 7 诊断模式的转变 2011 2 19 3 2模式 1 1模式 8 传统观点 2011 2 19 Textinhere 缺血性胸痛的病史 心电图ST T的动态演变 心肌酶学的升高 9 最新观点 2011 2
4、19 1项心肌缺血证据 心肌缺血的症状新的ST段改变或LBBB出现病理性Q波影像学证实新的活力心肌丧失或新的区域性室壁运动异常 Text 心肌生化标记物增高 超过参考上限值的99百分位值1 10 心梗急性期心电图再分期 2011 2 19 超急性期 确定期 进展期 确定期 超极期T波改变 ST段动态改变 Q波稳定 11 12 一 急性心肌梗死心电图基本图形及机理冠状动脉突然堵塞 受其供血的心肌缺血程度的轻重 可发生三种心电图改变 1 缺血型 表现T波倒置 系由于心肌轻微受损只影响了复极过程 供血恢复后 可以变为正常 13 2 损伤性 表现为ST段上升为单向曲线 系心肌进一步损伤 产生了 舒张期
5、损伤电流 收缩期损伤电流 或 除极波受阻 但仍可恢复 3 坏死型 心电图为异常Q波及QS波 是由于心肌因最严重的缺血而产生了坏死 不能除极 而心电图只反映了对侧正常心肌除极的向量 坏死型的心电图改变 一般不再恢复 14 二 典型心肌梗死发生和衍化顺序 1 心室某个区域损伤 面向该区域的导联上ST段抬高 15 二 典型心肌梗死发生和衍化顺序 2 面向梗死区域的导联上出现Q波 16 二 典型心肌梗死发生和衍化顺序 3 面向梗死区域的导联上出现倒置T波 17 二 典型心肌梗死发生和衍化顺序 4 面向梗死区域的导联抬高的ST段回落到电位线 T波仍倒置 18 全过程 1 2 3 4 19 三 急性心肌梗
6、死的心电图演变 1 超急性期 早期 急性心肌梗死发生后数分钟或数小时内 ST段急性损伤性抬高 T波高尖 20 21 三 急性心肌梗死的心电图演变 2 急性期 心梗后数小时或数日 持续到数周 是心肌梗死充分发展阶段 是急性心肌梗死最易发生意外的时期 出现异常Q波 包括QS波 ST段呈弓背向上抬高或与T波融合形成单向曲线 T波呈对称倒置 22 23 24 25 26 三 急性心肌梗死的心电图演变 3 近期 梗死后数周至数月 抬高的ST段基本恢复至基线 R波振幅下降 病理性Q波存在 缺血性T波逐渐恢复正常或趋于恒定不变或倒置成冠状 即表现为慢性冠状动脉供血不足 27 28 三 急性心肌梗死的心电图演
7、变 4 陈旧期 慢性期 常在急性心肌梗死后3 6个月或更久 ST段基本正常或正常 T波可以恢复正常或倒置变浅 Q波仍存在或消失 变小 29 30 注意ST偏移和T波形态可以用来判断心梗何时发生 ST段抬高则心梗可能处于急性期 ST段处于等电位线而T波倒置 发生时间难以确定 ST段处于基线水平 而T波直立 为陈旧心梗 单纯以心电图不能准确判断心梗的发生时间 31 32 心肌梗死心电图定位 33 心肌梗死心电图定位 2011 2 19 前间壁 V1 V3 前壁 V3 V5 高侧壁 I avL 广泛前壁 V1 V5 I avL 下壁 II III avF 后壁 V7 V9 右室 V3r V5r 34
8、 冠状动脉解剖 2011 2 19 35 心脏内部解剖结构 36 冠状动脉供血 左室 前间壁 前壁 LAD前侧壁 LAD 对角支 和LCX 钝缘支 下壁 RCA或LCX后壁 RCA或LCX室间隔 前上2 3 LAD 后下1 3 RCA或LCX右室 主要来自RCA 2011 2 19 37 左主干病变 STV1 4抬高伴STaVR抬高 且STaVR抬高大于STV1抬高 STaVR STV1 0 则为左主干 常伴 V5 6导联ST压低 2011 2 19 38 前壁心肌梗死 前壁 前间壁 前侧壁出现心肌梗死图形 梗死相关血管多为左前降支 LAD CompanyLogo 39 CompanyLogo
9、 40 CompanyLogo 41 下壁心梗分析 下壁 RCA或LCX导联 II III avFSTaVL压低为RCA梗死 STaVL不压低或抬高则为LCXST ST 高为RCA梗死 若同时STV1抬高 STV2正常 则为RCA近端梗死 ST ST 则为LCX梗死STV2 3无明显压低为RCA STV2 3有明显的压低则为LCXSTV4R抬高为RCA梗死 STV7 9抬高 RV1异常增高则为LCX梗死下壁心肌梗死伴aVR导联ST段压低 不论V1导联ST段是否压低 均属于高危亚型 提示梗死面积大 预后不良 2011 2 19 42 CompanyLogo 43 CompanyLogo 44 S
10、T段抬高形态 新月型 凹面向上型 弓背型 凹面向下型 斜直型墓碑型巨R波型 2011 2 19 45 新月型抬高 新月形ST段抬高 亦称ST段凹面向上形抬高 此型心电图改变可持续数小时至数周 抬高幅度1mm 10mm 常伴有对应导联的ST段下移 尤以在急性下壁心肌梗死时更多见 CompanyLogo 此型ST段抬高是急性心肌梗死常见心电图改变 敏感性很高 但特异性不强 有许多情况可呈现此型心电图变化 诸如急性心包炎 早期复极综合征 机体低温 电击复律术后 颅内出血 高钾血症 46 ST段斜直形抬高最早迹象是正常凹面向上的ST段变直烫平 ST段与T波正常连接角消失 难以察觉地移行到T波近肢 以致
11、二者不易区分 此时ST段可无明显移位 但间接地使T波变宽 继之 变直的ST段显著升高 T波仍然直立 因而T波显得较前更为宽大 此型心电图改变 ST段上移程度很轻 波微小 仅 段呈斜直状 这种改变多见于 和aVF导联极易漏诊 但往往在相对应的导联上可呈显明显反向改变 可资鉴别 因此 在具体判断ST段斜直形抬高时应着重注意ST段呈斜直状 至于ST段抬高与否并非必备条件 CompanyLogo 47 弓背形ST段抬高是AMI早期常见的一种类型 系指ST段上凸升高形似弓背形 抬高的ST段下行时又平滑移行于T波 两者无明确界限 构成一条凸起在基线以上的弓状曲线故又称为单向曲线此型ST段改变易误判为变异型
12、心绞痛时的暂时性ST抬高 室壁活动障碍时的持续性ST抬高及偶见高血钾时右胸导联ST段弓背形抬高等 CompanyLogo 48 2011 2 19 49 其ST段向上凸起并快速上升高达8mm 16mm之间 凸起ST段顶峰高于其前的R波 R波矮小 时限狭窄通常 0 04s 抬高ST段与其后T的升肢相融合 因此难以辨认单独T波 且T波常无倒置 2011 2 19 急性心肌梗死严重心肌损伤的特殊表现形式 提示冠脉多支病变 梗死面积较大 易导致各种室性心律失常 预后不良 故命名为墓碑形 50 2011 2 19 51 巨R波型 CompanyLogo 52 几个特殊问题 53 缺血性J波 定义 冠状动
13、脉因阻塞性病变或功能性痉挛引起严重的急性心肌缺血事件发生时 心电图可以新出现J波或原来存在的J波振幅增高或时限延长时 称为缺血性J波 缺血性J波是心肌严重缺血时伴发的一种超急期的心电图改变 CompanyLogo 54 CompanyLogo 55 CompanyLogo 56 LBBB时诊断AMI 推测LBBB为新发的患者应考虑AMI完全左束支传导阻滞的心电图特点有以下几点 QRS波群的时限 0 12秒 QRS波群的形态的改变 V5导联呈宽大 平顶或有切迹的R波 凡是在v5或v6导联R波之前出现q波 则应排外完全性左束支传导阻滞 V1 V2呈宽大 较深的S波 呈现QS或rS波 aVF与V1相
14、似 CompanyLogo 57 2011 2 19 陈旧性前壁心梗合并LBBB I avL V6导联有q波 V4导联S波切迹 58 QRS波群起始部的切迹 顿挫 在QRS波群起始40ms内 V4 V6导联上R波出现 0 05mV负向波 和小面积心梗有关 CompanyLogo 59 右室心肌梗死 右心室壁比左心室壁薄 电位低 故常规心电图在发生梗死时难以显示右胸导联 V3R V5R ST段抬高是右室梗死的可靠标记 而以V4R导联ST段抬高 0 1mv的诊断价值最大 其诊断右室心肌梗死的敏感性是70 特异性是100 CompanyLogo 60 CompanyLogo 61 CompanyLogo 62 CompanyLogo 值得注意的是右胸导联是非常规记录导联 且右胸导联ST段抬高发生早 常为一过性 约50 的患者在10小时内恢复正常 37 5 的患者持续1天 不及时记录易发生漏诊 63 ThankYou 64
