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1、 肾上腺肿瘤影像学诊断策略 内容提要 一 概述二 影像检查技术三 肾上腺解剖及CT MRI正常表现四 肾上腺异常影像学表现五 肾上腺肿瘤诊断原则及步骤六 肾上腺肿块诊断流程七 常见肾上腺肿瘤的影像学特点 一 概述 肾上腺肿瘤是较常见的肿瘤 尸检肾上腺肿瘤发生率为1 4 8 7 腹部CT检查中肾上腺偶发瘤约占1 肾上腺肿瘤大多数为良性 甚至已知有恶性肿瘤的病人 可偶发无功能腺瘤 肾上腺恶性肿瘤进展快 预后差 需要早期手术进行治疗 而正确的定性及定位诊断有利于早期手术治疗及手术方式的选择 肾上腺肿瘤良恶性鉴别非常重要 二 影像检查技术 肾上腺疾病的影像检查 1 超声检查是基础2 CT检查是最佳3
2、MRI检查是重要补充 CT检查方法 1 平扫 层厚 3 5mm扫描前口服清水500 800m1价值 瘤体大小 密度 有无钙化等2 增强 双期扫描 1min 3 5min 价值 病变定性 CT的优势 1 解剖关系明确 易于发现肾上腺肿块 肾上腺增生及萎缩 2 密度分辨率高 能显示肾上腺病变的一些组织特征 如脂肪 液体 钙化等成分 3 肾上腺病变的类型虽然较多 但依据其对肾上腺功能的影响与否 结合临床症状 体征及实验室检查 多数病变能做出较准确诊断 CT的局限 1 对于肾上腺区较大肿块 有时难于判断肿块的来源 2 对于肾上腺增生及萎缩的诊断 CT虽然优于其它检查 当组织学有改变而形态学无明显改变时
3、不能做出诊断 3 对于某些非功能性肾上腺肿瘤 CT定性诊断仍有困难 三 肾上腺解剖及正常CT MRI表现 一 肾上腺解剖及生理 肾上腺是人体重要的内分泌腺 位于腹膜后 与肾脏共同包在肾筋膜内 有完整的被膜 左右各一 正常的肾上腺体积很小 高约3 5cm 宽约2 4cm 厚约0 5 0 7cm 成人肾上腺重约4g 8g 球状带 占15 主要分泌醛固酮 盐皮质激素家族 参与体内水盐代谢 束状带 占75 主要分泌糖皮质激素 促进糖与蛋白质代谢 网状带 占10 主要分泌性激素 以雄性激素为主 髓质10 皮质90 髓质主要由由交感神经节细胞和嗜铬细胞组成 主要分泌去甲肾上腺素 NA 肾上腺素 Adr 肾
4、上腺毗邻 右肾上腺 前为下腔静脉 外侧为肝右后叶 内侧为右侧膈肌脚左肾上腺 前 80 为胰腺 脾动静脉 20 为胃网膜囊及脾 后外为左肾上极 内侧为左侧膈肌脚 肾上腺血供 动脉 上 中 下3支 肾上腺上动脉 膈下动脉肾上腺中动脉 腹主动脉肾上腺下动脉 肾动脉静脉左侧汇入左肾静脉右侧汇入下腔静脉 1 形态 形态各异 右侧 斜线状 倒 V 倒 Y 形 左侧 倒 V 倒 Y 形或三角形 边缘平直或凹陷 无外凸结节 2 大小 侧支厚度 10mm 窄于同侧膈肌脚 面积小于150mm2 3 密度 均匀 4 强化 均匀 二 正常CT表现 三维重建 右肾上腺呈三角形 左肾上腺呈半月形 边缘光滑 平扫正常肾上腺
5、的信号强度 类似正常肝实质信号 明显低于周围脂肪信号 抑脂像上信号强度显著高于周围被抑制的脂肪组织 呈相对高信号 三 正常MRI表现 增强扫描均匀强化 边缘光滑 短径小于10mm 四 肾上腺区假病变 副脾胃底憩室静脉曲张肾囊肿 肝囊肿胰腺假囊肿部分容积效应 左膈下曲张静脉 误诊为肾上腺囊肿的胰腺假囊肿 萎缩正常增生 四 肾上腺异常影像学表现 1 肾上腺增大 增生 弥漫性增大 侧肢厚度大于10mm或面积大于150mm 肾上腺增生 肾上腺结构 形态及密度正常 肾上腺炎症或肿瘤 肾上腺增大 结构破坏 见于TB 转移性肿瘤 淋巴瘤 局部增大 肾上腺增生结节 局部增大 可有小的结节外突 结构正常 肾上腺
6、腺瘤 局部结节病灶 正常肾上腺组织压迫或破坏 2 肾上腺肿块 原发性和转移性肿瘤 原发性肿瘤 单发 边缘清楚 邻近肾上腺正常或受压 转移性肿瘤 双侧多发 病变边缘不清 邻近肾上组织破坏 肿块数目 双侧多发肿块常见于转移瘤 也可见于结核 皮质腺瘤和嗜铬细胞瘤 肿块大小 小 2 3cm 良性功能性腺瘤大 超过4cm 非功能性腺瘤或恶性肿瘤 肿块密度 均匀水样低密度 均一强化 常为腺瘤 均匀水样低密度 无强化 为囊肿 混杂密度 内有脂肪性低密度 为肾上腺髓脂瘤 混杂密度 中心有不规则坏死 囊变 不均匀强化 见于多种肿瘤 包括肾上腺嗜铬细胞瘤 神经母细胞瘤 转移瘤 皮质癌等 3 肾上腺萎缩 变小 代表
7、肾上腺萎缩 可见于以下情况 先天性发育不良特发性Addison病垂体型Addisn病 Sheehan综合征 cushing腺瘤同侧肾上腺残部或对称肾上腺萎缩慢性感染自身免疫性疾病 4 肾上腺钙化 多见于肾上腺结核 肾上腺体积增大或缩小 伴沙粒样钙化 异常MR表现 1 水样均匀长T1长T2信号 无强化 见于肾上腺囊肿 2 T1T2信号强度类似于肝实质 且化学位移反相位上 与同相位相比信号强度明显下降者为肾上腺腺瘤 3 混杂信号肿块 内有被抑制的脂肪高信号灶 提示肾上腺髓质瘤 4 混杂信号肿块 呈不均强化 见于多种肿瘤 包括肾上腺嗜铬细胞瘤 神经母细胞瘤 转移瘤 皮质癌 结核等 四 肾上腺肿瘤诊断
8、原则及步骤 步骤 第一步 临床表现与肾上腺功能实验室检查第二步 临床分类及良 恶性分布第三步 分析形态学特征第四步 区分腺瘤与非腺瘤第五步 功能成像 原则 首先应区分腺瘤与非腺瘤 诊断腺瘤的特异性应尽量接近100 其次鉴别肿瘤的良恶性 第一步 临床表现与肾上腺功能实验室检查 原发性醛固酮增多症 Conn氏综合征 高血压 低血钾 皮质腺瘤是最常见的原因血钾 醛固酮ALD 和肾素活性PRA 或ALD PRA比值ARR Cushing综合征 向心性肥胖 满月脸 水牛背等 皮肤紫纹 淤斑等 大部分由肾上腺皮质增生所引起 肿瘤引起者只占25 血 尿皮质醇水平 促肾上腺皮质激素ACTH水平 嗜铬细胞瘤和成
9、神经细胞瘤 阵发性高血压儿茶酚胺 多巴胺 肾上腺素水平 肾上腺性征异常 女性患者男性化 性激素水平 染色体检查 良性 约占65 皮质腺瘤50 髓脂瘤7 囊肿2 出血2 节细胞瘤2 肉芽肿性病变1 海绵状血管瘤罕见 恶性 约占35 转移30 嗜铬细胞瘤4 皮质癌1 原发性淋巴瘤罕见肉瘤罕见成神经细胞瘤罕见 良 恶性分布 第二步 临床分类及良 恶性分布 首先应区分腺瘤与非腺瘤诊断腺瘤的特异性应尽量接近100 其次鉴别肿瘤的良恶性 临床分类 肾上腺肿瘤 功能性 非功能性 皮质 腺瘤 腺癌 髓质 嗜铬细胞瘤 皮质醇症 醛固酮症 性征异常 皮质 腺瘤 腺癌 髓质 神经母细胞瘤 节细胞神经瘤 间质细胞瘤
10、转移瘤 第三步 分析形态学特征 检查方法 CT MRI US等主要根据肿块大小大于4cm时 70 恶性大于6cm时 85 恶性与以往比较6个月内体积增大提示恶性肿瘤随诊6个月内体积无变化 当无恶性征象时可诊为良性单纯依靠大小 轮廓与质地不能可靠鉴别肿块良 恶性正常肾上腺是否可见 肿块与肾上腺的关系 肺癌患者发现左肾上腺小结节 与6个月前片比较可资诊断 Sixmonthslater Sixmonthslater 双侧肾上腺转移瘤左侧肿瘤较小 恶性 左侧非功能性肾上腺腺瘤 质地不均 良性 左肾上腺巨大非功能性皮质腺瘤 大 良性 良恶性鉴别 肿块与肾上腺的关系 良性 肾上腺组织受压 无破坏 病变边缘
11、清楚 恶性 肾上腺组织破坏 病变边缘不清良恶性鉴别 肾上腺形态 密度积分 10 的平扫CT值 瘤体大小 cm 有分叶 2分 密度不均匀 1分 7分为恶性 敏感性和特异性均较高 98 第四步 区分腺瘤与非腺瘤 探测肿块内脂质成分 70 的腺瘤细胞内富含脂质 CT平扫密度测量T2WI信号强度化学位移同反相位成像 对比剂清除率 腺瘤对比剂廓清快速 CT平扫密度测量法 鉴别诊断腺瘤的阈值多选择10HUCT值小于10HU 可诊断腺瘤敏感性71 特异性98 30 乏脂性腺瘤 CT值大于10HU当测量标准差较大时 结果不准确测量注意事项 ROI至少占肿瘤最大层面的1 2ROI不能将肾上腺周围脂肪包含在内 0
12、HU以下像素比例27 0 CT平均值29 38HU 乏脂性腺瘤 0HU以下像素比例1 7 CT平均值29 28HU 右侧肾上腺转移瘤 T2WI信号强度 恶性肿瘤T2WI信号强度较高腺瘤信号强度与肝实质近似腺瘤与非腺瘤之间有10 30 重叠 右肾上腺转移 右肾上腺腺瘤 粘液性 退变 肾上腺皮质腺瘤T2信号亦较高 同 反相位成像 是指通过选择适当的回波时间 在水和脂肪质子宏观磁化适量相位一致或相位相反时 分别采集回波信号 判定腹部脏器脂肪成分的一种成像技术 化学位移同反相位成像 化学位移同反相位成像 SI指数 信号强度下降指数SI指数 SIIP SIOP SIIP 100 SIIP 同相位信号强度
13、SIOP 反向位信号强度腺瘤信号强度下降指数诊断阈值为 10 15 敏感性91 94 特异性94 97 目测观察与信号测量的诊断效能相当 同相位 反相位信号减低 肾上腺腺瘤 肾上腺转移瘤 同相位 反相位 乏脂性腺瘤 同相位 反相位 第五步 功能成像 测量动态强化CT廓清率动态增强CT MR时间强度曲线 DTC CT灌注成像 测量动态强化CT廓清率 增强检查 腺瘤比非腺瘤对比剂廓清 清除 速度快清除率计算公式APW 绝对清除率 APW 增强CT峰值 延迟期CT值 增强CT峰值 平扫CT值 100 RPW 相对清除率 RPW 增强CT峰值 延迟期CT值 增强CT峰值 100 最常用扫描方案 诊断标
14、准增强峰值时间在1分 延迟15分RPW大于40 或APW大于60 CT平扫左侧肾上腺均质肿块 边界光滑 CT值9HU 可诊断为富脂性腺瘤 行增强扫描 侧其增强冲洗绝对值APW 43 22 22 9 62 说明其为迅速廓清的腺瘤 平扫低密度和快速廓清使我们在诊断腺瘤的时候更有信心 CT值结合对比剂清除率肾上腺肿块诊断 如果CT平扫CT值 10HU即可诊断腺瘤 无需进一步检查 如果CT平扫CT值 10HU 则需要计算对比剂增强冲洗值 如果 60 即诊断腺瘤 如果对比剂增强冲洗值 60 如果患者必须要确诊则应行穿刺活检 肾上腺肿物TDC TypeI延迟强化型转移瘤神经源性肿瘤TypeII快速廓清型腺
15、瘤TypeIII中等廓清型可疑恶性TypeIV缓慢廓清型恶性肿瘤 动态增强CT MR时间强度曲线 TDC CT灌注成像 肾上腺良性病变较对侧BF 血流量 BV 血容量 值减低 由于肾上腺恶性病变有低血流速及低血量的特点 肾上腺恶性病变的灌注值BF BV值明显低于正常肾上腺 同时亦低于良性病变及嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤则可通过高PS 表面通透性 值与其他肿瘤相鉴别 右侧肾上腺嗜铬细胞瘤 右侧肾上腺区强化结节 PS图示灌注值略高 左侧肾上腺腺瘤 左侧肾上腺类圆形低密度结节 BF BV图均示灌注值减低 左侧肾上腺转移瘤 左侧肾上腺区不均匀强化肿块 BF BV及PS图均示灌注值减低 肾上腺肿块 六 肾上
16、腺肿块推荐诊断流程 七 常见肾上腺肿瘤的影像学特点 一 肾上腺腺瘤 二 髓样脂肪瘤 三 嗜铬细胞瘤 四 肾上腺皮质癌 五 肾上腺转移性肿瘤 六 其它肿瘤样病变 富含脂质腺瘤 平扫CT值小于10HU乏脂腺瘤 一 肾上腺腺瘤 系非功能性肾上腺肿瘤 一般无分泌异常少见 由成熟的脂肪成分和骨髓不同比例混合而成一般无症状 当出现继发改变出血 坏死腹痛而就诊CT及MRI可检出含脂肪的区域 T1 T2均为高信号 含有大量成熟脂肪 抑脂信号明显减低增强可见少许强化 绝大部分为无强化区20 可见钙化 二 髓样脂肪瘤 肾上腺骨髓脂肪瘤女32岁 T2平扫 T1平扫 肾上腺骨髓脂肪瘤 T1平扫 压脂信号减低 肾上腺骨髓脂肪瘤 TI平扫 增强 来源于肾上腺髓质的节旁细胞 90 为功能性 临床 以高血压伴头痛 心悸 多汗三联征最有意义 10 肿瘤 10 为恶性 10 为双侧 10 激素分泌不活跃 10 为肾上腺外 CT及MRI 肿块常较大 常见到出血 囊变或钙化 密度 信号不均匀 T1呈低信号常不均匀 T2呈明显高信号 中央区囊变坏死而呈更高信号 亮泡征 增强强化明显 早期呈网格状信号增高 延迟期 肿块信号趋于均
