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1、 抗高血压药的临床应用 第1节高血压概述 一 高血压的现状与流行趋势二 高血压的定义与诊断三 高血压心血管危险性分层四 抗高血压药物的分类及治疗目标 一 高血压的现状与流行趋势 国外高血压病的流行趋势欧美成人 35 64岁 高血压患病率在20 以上 美国男性高血压患病率为23 5 芬兰高达45 3 日本人高血压患病率约为25 其脑卒中发病率及死亡率也较高 近年加强高血压等危险因素防治 使脑卒中 冠心病事件病死率明显下降 我国高血压现状 患病率高超过1 6亿 增长趋势高 危害性高 知晓率低 治疗率低 控制率低 三高 三低 二 高血压的定义与诊断 高血压 以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征
2、在未服用抗高血压药的情况下 成人SBP 140mmHg和 或 DBP 90mmHg即诊断为高血压 可分为原发性和继发性 原发性高血压 高血压病因不明 占高血压患者的95 以上 长期高血压可影响重要脏器 心 脑 肾 功能 是多种心血管疾病的危险因素 继发性高血压 部分患者 5 10 血压升高是某些疾病的临床表现 本身有明确而独立的病因 定义 血压水平的定义和分类 2005 三 高血压心血管危险性分层 分层依据心血管疾病的危险因素靶器官损害 TOD 心 脑 肾 血管并发症 ACC SBP和DBP的水平 1 3级 男性 55岁 女性 65岁吸烟血脂异常TC 5 7mmol L 220mg dl 或L
3、DL C 3 3mmol L 130mg dl 或HDL C 1 0mmol L 40mg dl 早发心血管病家族史 一级亲戚 发病年龄 50岁 腹型肥胖 腹围男 85cm 女 80cm或BMI 28kg m2 C反应蛋白 10mg dl缺乏体力活动 影响预后的因素之一 一心血管病的危险因素 左室肥厚 动脉粥样斑块 ECG UCG X ray 超声 X线 蛋白尿和 或 颈 髂 股 主动脉 Cr轻度 视网膜普遍或灶性 Cr106 133mmol L动脉狭窄1 2 1 5mg dl 影响预后的因素之二 二 靶器官损害 TOD 空腹血糖 7 0mmol L餐后血糖 11 1mmol L 三 糖尿病
4、影响预后的因素之三 脑血管疾病 心脏疾病缺血性脑卒中心肌梗死脑出血心绞痛TIA冠脉血管重建术充血性心力衰竭 肾脏疾病 血管疾病糖尿病肾病夹层动脉瘤肾功能衰竭症状性动脉疾病 Cr 177mmol L 严重高血压视网膜病或2 0mg dl 出血或渗出 视乳头水肿 影响预后的因素之四 四并发症 按危险分层定量估计预后 2005 10年中脑卒中和心梗危险 低危 30 1TOD 靶器官损害 2ACC 兼有的临床情况 心血管危险因素水平分层 例1A男145 9065岁糖尿病TIAB男145 9040岁无糖尿病及其他心血管病心血管事件危险性A是B的20倍 例2A男170 105B男145 90两者其他危险因
5、素相同心血管事件危险性A是B的2 3倍 中国高血压防治指南编写专家组 危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益 危险性分层绝对危险降压治疗绝对效益 10年内CVD事件 每治疗1000病人年预防CVD事件数 10 5mmHg 20 10mmHg低危10 17 高血压患者临床评价 评价血压水平排除或诊断继发性病因评价靶器官损害及其严重程度评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症 中国高血压防治指南编写专家组 第2节高血压的治疗 一 高血压治疗的意义二 治疗目标三 治疗策略四 治疗方法 高血压对靶器官的损害 DBP 7575 80 85 90 95 100 105 110 人数 212021
6、11135423 RR 中国35 64岁队列人群31728人 1992 2002 基线血压 mmHg 与10年总心血管事件发病的相对危险 RR 收缩压与舒张压水平均与心脑血管事件密切相关 Brown M J Lancet2000 355 653 4HealthTechnologyAssessment2003 Vol 7 No 31 收缩压与心脑血管事件的关系 舒张压与心脑血管事件的关系 卒中事件 缺血性心脏事件 二 治疗目标 大力降低所有高血压病人的收缩压及舒张压 最大限度地降低远期心血管死亡率及罹患率的总危险 治疗所有可逆的危险因子 包括吸烟 脂质异常或糖尿病 妥善治疗同时存在的临床情况 降
7、低缺血性心脏病死亡率7 降低卒中死亡率10 SBP平均降低2mmHg SBP 收缩压 IHD 缺血性心脏病LewingtonS etal Lancet2002 360 1903 1913 荟萃分析 61个前瞻性观察研究1000000名成人12700000患者 年 微小的血压差异带来较大的心血管获益SBP降低2mmHg 心脑血管风险降低10 降压治疗的益处SBP每降低10 12mmHg或DBP每降低5 6mmHg Advancesintreatmentofhypertension CHINAPRESCRIPTIONDRUG 2004No 1P 32 34 60 50 40 30 20 10 0
8、52 38 21 16 致死 非致死性卒中 心衰 CVD死亡 致死 非致死性心血管事件 风险降低 数据来自1965 1985年期间 17个大型随机对照临床试验 47000多例高血压患者 经过3 5年治疗 指南明确指出 降压是治疗获益的根本 降压治疗的主要获益源自降低血压本身控制血压和降低危险同样重要 2007年ESC ESH高血压防治指南 降压治疗的收益主要来自降压本身 2005年中国高血压防治指南 与降压带来的保护益处相比较 降压外的治疗益处相当的小 仅占5 10 三 治疗策略 高危或很高危病人 立即开始药物治疗中危病人 随访监测3 6个月 如血压仍高开始药物治疗低危病人 随访监测6 12个
9、月 如血压仍高 开始药物治疗所有患者都应采用非药物治疗措施 四 治疗方法 改变生活方式 未达到目标血压 140 90mmHg 糖尿病或肾病 130 80mmHg 初始药物治疗 无强适应证 有强适应证 根据强适应证选择药物 1级高血压 2级以上的高血压 改善生活方式 改变生活方式治疗高血压 改变建议SBP降低 mmHg 膳食限盐每日平均食盐量 6g2 8 减轻体重保持正常体重 BMI20 24 5 20 10Kg 戒烟限酒男性每日饮酒 1两2 4 DASH饮食富含水果蔬菜以及低饱酸8 14总脂肪含量少 体力活动快步走每天30min4 9 心理平衡减轻精神压力重要 降低血压 提高药物疗效 降低心血
10、管危险 2005 中国高血压指南 2003 JNC7 四 治疗方法 改变生活方式 未达到目标血压 140 90mmHg 糖尿病或肾病 130 80mmHg 初始药物治疗 无强适应证 有强适应证 根据强适应证选择药物 1级高血压 2级以上的高血压 药物治疗后的病人随诊 高血压药物治疗原则 一 个体化用药 初始药物的选择原则上应该根据病人的情况选择不同的药物 而不强调一线药物的作用 坚持以个体化为治疗准则抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降WHO ISH认为任何一类均可作初始药物 使用顺序如下 利尿剂 阻滞剂 ACEI CCB ARB 1级高血压SBP140 159mmHgDBP90 99mmH
11、g 无强适应证 多数用噻嗪类利尿剂 可以考虑ACEI ARB 受体阻滞剂 CCB或联合使用 2级及以上高血压SBP 160mmHgDBP 100mmHg 初始药物治疗 无强适应证 有强适应证 多数需2种药物联用CCB ACEI ARBCCB 阻滞剂CCB 利尿剂利尿剂 ACEI ARB 根据强适应证选择合适的降压药 强适应证时降压药选择 JNC7 二 联合用药 高血压治疗的一个重要原则 高血压的病因复杂 近年强调不同作用机制的抗高血压药物联合用药的重要性和价值 1 增强疗效单一用药 有效率 DBP 90mmHg 仅为40 60 为了增强疗效 联合用药比单纯增大单个药的剂量更合适 因不同类别药产
12、生不同的药理作用 它们降压作用相加 或协同 可减少体内平衡代偿对血压下降的限制 另长期单用一种药 有效率往往降低 故也需联合用药 单药达标率一般不超过50 ASCOT研究 仅有15 和9 的高血压患者在接受单一CCB或 受体阻滞剂后达标 ALLHAT研究起始为单药治疗 1年随访时各组血压达标率仅为42 60 4年随访时单药治疗者仅为36 2种药物者为35 2 3种药物者为27 3 其血压达标率提高至54 69 HOT研究 目标血压大多数能够逐步达到 但多数需要联合用药 单药治疗的血压水平 10 20 mmHg 10的法则 RuleofTENS 每加用一种药物可使SBP降低10mmHg 加用1种
13、药物 加用2种药物 3 降低不良反应联合治疗时 各药剂量减少 因此也减少了各药的副作用 例如利尿剂和ACEI合用 利尿剂 受体阻断剂及血管扩张剂合用等 4 提高效益费用比 联合治疗的原则 选择药动学和药效学可以互补的药物小剂量开始同类或降压原理相近的药物 一般不宜合用联合治疗应较单药治疗提高疗效保护靶器官 避免不良反应长效和长效药物联合应用简化治疗方法 尽可能降低费用 HOT HypertensionOptimalTreatment 研究的五步治疗方案 第一步5mg波依定第二步5mg波依定 小剂量 阻滞剂或ACEI第三步10mg波依定 小剂量 阻滞剂或ACEI第四步10mg波依定 大剂量 阻滞
14、剂或ACEI第五步10mg波依定 大剂量 阻滞剂或ACEI 小剂量利尿剂或其他药物 LIFE LosartanInterventionForEndpointreductioninhypertensionstudy 的四步方案 第一步氯沙坦50mg或阿替洛尔50mg第二步氯沙坦或阿替洛尔50mg HCTZ12 5mg第三步氯沙坦或阿替洛尔100mg HCTZ12 5mg第四步氯沙坦或阿替洛尔100mg HCTZ12 5 25mg 其他降压药 INSIGHT InternationalNifedipineonce dailyStudyInterventionasaGoalinHypertensio
15、nTreatment 试验的五步方案 第一步硝苯地平控释片 拜新同 30mg第二步拜新同60mg第三步拜新同60mg 阿替洛尔25mg或依那普利5mg第四步拜新同60mg 阿替洛尔50mg或依那普利10mg第五步拜新同60mg 阿替洛尔50mg或依那普利10mg 其他降压药 JournalofHypertension2003 21 1011 1053 EuropeanHeartJournal 2007 28 1462 1536 阻滞剂 阻滞剂 ESH ESCGuidelines2003 ESH ESCGuidelines2007 ACEI 利尿剂 钙通道阻滞剂 阻滞剂 ARB ACEI 利尿剂
16、 钙通道阻滞剂 阻滞剂 ARB 2007年ESC ESH欧洲高血压防治指南 合理联用选择变少 组合更加优化 三 平稳降压 持之以恒 是抗高血压治疗中的一个重要目标 高血压的产生受诸多因素影响 目前对其的治疗均为对症治疗 故一般需终身服药 流行病学资料显示 当舒张压水平在70 110mmHg间波动时 与血压和冠心病相关的发病率和死亡率将会明显升高 血压波动愈大 其靶器官损害愈严重 心肌肥厚 血管重构 肾损伤等 四 保护靶器官 预防脑卒中CCB预防脑卒中最突出 ASCOT FEVER ARB亦具有降压外血管保护作用 LIFE MOSES 逆转左室肥厚ACEI与ARB逆转左室肥厚作用显著 LIFE 四 保护靶器官 延缓或减轻肾脏病变与糖尿病肾病ACE与ARB 降低蛋白尿 减少EARD或死亡尤其适合糖尿病伴微量蛋白尿 MARVAL RENAAL 冠心病ACE与ARB 显著降低心血管事件的联合终点 HOPE EUROPA VALIANT OPTIMAAL 五 综合治疗 控制危险因素 需对多种心血管疾病危险因素进行全面干预 综合控制各种危险因素 减少高血压相关的心血管不良事件 主要的降压药物 利尿
