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1、 心电图的基本识别佛山中医院实习生讲课稿 第一节临床心电图的基本知识 几个概念 1 除极2 极化状态3 复极 1 除极心肌细胞在静止状态时 细胞膜外为正电荷 膜内为负电荷 当受到电刺激时 细胞内部变为正电荷 并沿着一定的方向扩展 细胞内部由负电荷变为正电荷的过程叫除极 当心肌细胞内除极的正波向正的电极 皮肤 移动时 在心电图上就记录下一个正向 向上的 波 除极进展波就是 正电荷的移动波 2 极化状态除极完毕时 心肌细胞膜内带正电荷 膜外为负电荷 此时称为极化状态 3 复极过程简言之 复极就是回到原来的状态 二 临床心电图 心脏特殊传导系统示意图 一 心电图各波段的组成 3波3期 1 P波2 P
2、 R间期3 QRS波群4 ST段5 T波6 Q T间期 R 心脏除 复极与心电图关系示意图 二 心电图导联 标准导联共包括12个导联6个肢体导联6个胸导联 1 肢体导联 包括肢体导联I II III及加压肢体导联aVR aVL aVF 肢体导联 I 左上肢 右上肢 II 左下肢 右上肢 III 左下肢 左上肢 II导联是手术中较常用的导联 能够较好显示P波 但QRS波显示稍差 可发现左心室下壁的心肌缺血 加压 A增加V电压 肢体导联 aVL left 左上肢aVR right 右上肢aVF foot 左下肢号外 aVF最容易反映左心室下壁的心肌缺血 与其六轴关系肢体导联的导联轴 每个肢体导联从
3、不同角度记录心电变化 电活动不变 而导联的电极时刻在变 所以每个角度记录的图形并不一样记住一个概念 额面 2 胸前导联与电极的位置 V1 心房 V2 房室结 右胸导联V3 V4对着室间隔V5 左心室 V6左胸导联一般来说 前胸皮肤导联均为正极 患者的背面是负极 胸导联横界面 胸前导联的电极总是正极 向电极运动的除极波在心电图上描记为一个正 向上 的波 胸导联后方一般认为是负极记住一个概念 横断面 我们的目标 一 理解以下心电生理1速率2节律3心电轴4心脏肥大阻滞 5心肌梗塞二 如何看心电图 第二节心电图图形描绘 心电图波形 波段的命名及测量 一 速率 1 窦房结位于右心房的后壁 2 正常情况下
4、 窦房结决定了心博速率 它发出规律的冲动 导致心房收缩 描记了P波 窦房结是 市长 正常心脏起博点 3 如果正常的起博机制不能发挥作用时 心脏其他部位就可能会取代窦房结成为起博点 我们称之为 代理市长 4 代理市长在心电图上又叫 异位起博点 心房内有潜在的异位起博点 任何一个都能以75次 min的速率接任 代理市长 起博活动 但在紧急或病理情况下 一个异位心房起博点能突然以150 250次 min的极快速率激动 同样道理 房室结 心室也存在异位起博点 在血液 氧 供应不好或者紧急情况下 异位起博点能以150 250次 min极快速率激动 复习 1 窦房结是正常起博点 它决定了心博速率 这样的心
5、电图叫 窦性心电图 2 在紧急情况下 心房内 房室结 心室内潜在的异位起博点就会取而代之 补充 异位兴奋灶的出现可能提示心脏疾患 心率快速估算法 一个RR间期大格 5小格 数心率130021503100475560650 100次 min的速率叫窦性心动过速 60次 min的速率叫窦性心动过缓问题 如何判断为窦性心律 1 窦性心律一定是由窦房结发出来的 2 窦性心律一定有P波3 P波在II III aVF直立 在aVR倒置 在电轴篇详细讲解 窦性心律1 P波规律出现 后面跟有QRS波群 P P间隔相等 II III avF导联P波直立 通常P波的振幅在II导联和V1导联最高 2 心率在60 1
6、00次 分 心率高于100次 分称窦性心动过速 心率低于60次 分时称窦性心动过缓 二 节律 心脏的正常节律是有规律的换句话 正常节律就是各种同类波距离相等复习心脏传导系统 窦房结 p 结间束房室结 停留1 10s形成PR段 心室 QRS 左右束支房室束 窦房结发出规律的冲动 导致心房收缩 P波 当心房除极的兴奋通过房室结时 有一个停留间歇 约1 10s 心电图上表现为平坦的一条基线 PR段 房室结激动后将电冲动下传到左右束支 左右束支迅速传到两个心室 使之同时除极收缩 QRS波 心室复极是产生T波 当心脏有疾患时 或者在非紧急的情况下 异位起博点 代理市长 偶尔发出一个电冲动 心电图上就记录
7、了一个心律失常 心律失常 因为冠状动脉或者心肌疾患等原因 正常的心律会被打乱 而出现心律失常 分类 a房性早博1 期前收缩 早博 b室性早博c结性早博2 逸博与窦性停博3 快速节律a阵发性心动过速 房性 室性 b心房纤颤心房扑动c心室纤颤心室扑动4 无规律节律窦性心律失常 游走心律 1 1房性早搏特点 1 提前出现一个变异的P 波 与正常P波不同 2 QRS波不变形 P R 0 12s 3 代偿间歇常不完全 1 2室性早搏特点 1 提早出现一个宽大畸形的QRS T波群 QRS时限 0 12s 3小格 2 QRS前面无相应的P波 T波方向多与主波相反3 常有完全的代偿间歇 1 3 房室 交界性早
8、搏1 QRS波与窦性者略有变异 因为交界区的激动也能同时逆行上传达心房 所以QRS波前会产生一个逆行P 波 P R 0 12s2 常有完全性代偿间歇 二 阵发性心动过速来源 由异位起博点连续快速发出电冲动而形成1 阵发性房性心动过速阵发性室上性2 阵发性交界性心动过速心动过速3 阵发性室性心动过速 2 1 阵发性房性心动过速 特点 1 连续3个以上房性早博2 P 波形态与窦性P波不同 心率常在100 150次 分之间 P 波形态各异 P P P R不规则 杂乱无章 多形性 或 紊乱性 房性心动过速 常见于有肺动脉疾患的病人 2 2 阵发性室上性心动过速 心率通常在160 220bpm P可以埋
9、藏于QRS波中而不可见 也可能为倒置的逆行P波 与T波融合 理应分为房性与交界区性 但因P 波常不易明辩 故将两者统称之为室上性 2 3 阵发性室性心动过速A QRS波宽大畸形 0 12s ST T改变 T波与QRS主波方向相反 呈连续室性早博B 心室律稍不齐 频率为140 200次 分 3 1心房颤动 1 P波消失 代之以 f 波 在V1和II导较易识别 2 f 波频率在350 600bpm RR绝对不等 脉搏短绌 心房颤动 3 2心房扑动 1 房波规则 P波消失 代之以 F 波 呈锯齿样 II III avF导联清晰 2 扑动波较规则 频率在240 430bpm 3 由心房内一个固定的异位
10、兴奋灶发出冲动 心房扑动 呈2 1下传 3 3心室扑动与颤动 A 室扑的心电图特点是无正常QRS T波群 代之以连续快速而相对规则的大振幅波动 呈正弦波 频率达200 250次分 心脏失去排血功能 B 室扑常不能持久 很快便会转为室颤 大小不等 极不匀齐的低小波 频率达200 500次分 而死亡 它的出现往往是心脏停跳前的短暂征象 心室扑动与颤动 补充 心房内游走心律 P波形态各不相同 直立和倒置出现在同一导联内 三 心电轴 心电轴心肌细胞在除极时候的平均电势方向的强度 换言之 电轴就是电兴奋的合力方向 心肌的除极是由窦房结开始 通过房室结 束支向心室方向除极 所以心脏的除极的总方向是由右上向
11、左下除极 窦房结房室结 V2 心室 小知识 心室比心房要肥厚 而左心室最显著 左心室位于胸腔中偏左 后 下的位置 所以 心脏除极的向量指向左后下方 V2对着房室结 它除极的方向是左后下 因为后背部是负极 所以V2的QRS波一般向下 负极 注意三个导联 I导联 AVF导联 V2导联复习 1 I导联 左手正极 右手负极 代表左右方向的电轴 2 AVF导联 人体上半部为负极 下半部为正极 代表上下方的电轴 3 V2导联 V2导联对着房室结 所以窦房结向V2发出电冲动时 为正向波 向后背发出电冲动时为负向波 代表前后方向的电轴 2 平均心电轴的目测法 口诀 口对口左边走 尖对尖向右偏 正常心电轴与其偏
12、移 电轴的意义 患一侧心室肥厚者 该侧较强的电活动 电轴就偏向该肥厚侧 心肌梗塞时 心脏存在一个坏死区 丧失了血液供应 不能产生电兴奋 故QRS向量就会背离此梗死区 总结 电轴可以用来判断心室肥大和心肌梗塞 四 肥大 肥大 指心肌壁厚度增大超过了正常的厚度 复习 P波 代表两侧心房的收缩QRS波 代表两个心室同时的激动V1在心房 V2对着房室结V5 V6对着心室 V1导联位于右侧胸骨旁第4肋间 刚好在心房上 这样V1的P波变为我们提供了心房肥大的最好指征 复习 1 胸部的皮肤电极均是正极 2 心房分为左心房 右心房 如果心房肥大 则呈现双向P波 正极和负极 出现双向p波心房肥大 如果V1导联中
13、P波呈双向 我们便可知道一定右一侧的心房肥大 4 1 右房肥大 特点 1 右心房比左心房先除极 P波的宽度增加 出现双向P波 并且P波的初始部分比较高大 2 P波尖而高耸 其振幅 0 25mV 在II III aVF导联表现最突出 3 补充知识 此心电图称为 肺型P波 常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病 右心房肥大 4 2 左房肥大 心电图表现 1 为P波增宽 0 11s 呈双向 峰型 以在V1导联上最为显著 2 双向P波的终末部分比较大而宽3 补充知识 该心电图典型者多见于二尖瓣狭窄 故称为 二尖瓣型P波 左心房肥大 小结 出现双向p波心房肥大 特点 P波增宽 0 11s 呈双向型 以
14、在V1导联上最为显著 P波的初始部分比较大而宽右房肥大P波的终末部分比较大而宽左房肥大 4 3 双房肥大 心电图可见既异常高大 又增宽呈双峰型的P波 常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病 双侧心房扩大 4 4右室肥大 复习 V1导联探查电极为正 然而左心室除极是背离V1电极的 所以V1导联中QRS波一般以负波为主 右心室肥厚时 较大的正向除极波就朝着V1的探查电极移动 所以 V1导联中QRS波会出现较大的正向波 一定要明白这一点 右室肥大的表现1 V1导联出现正向波 R S 2 V1导联的大R波在V2 V6逐渐变小 V5导联中S R 右胸至左胸导联逐渐变小 3 电轴右偏 右心室肥大及心肌劳损
15、4 5左室肥大 复习 1 左心室是所有心腔中最厚的 2 除极的方向是由窦房结指向左心室 而背离右心房 右心室 左心室肥厚时可产生在高度 深度都增大的QRS综合波 在胸导联中最明显 我们知道 V5导联是面向左心室的 故左心室肥厚时 增大的除极波必然朝着V5导联移动 结果就出现V5出现高大的正向波 R波 V1面向心房 和V5除极的方向刚好相反 所以 V1导联必然会出现深深的S波 具体数字 V5的R波高度 V1的S波深度 35mm时 就存在左心室肥厚 左心室肥大 总结 阅读心电图 要想知道是否存在某侧心腔肥厚 怎么办 首先 要检查V1中P波是否是双向 第二 检查V1中的R波及S波 再检查V5中的R波
16、 这非常重要 请紧记 五 传导阻滞 心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 就阻滞程度可分为I度 传导延缓 II度 部分激动发生漏搏 III度 传导完全中断 阻滞部位有 窦房阻滞 房室阻滞 束支阻滞 一 窦房传导阻滞窦房阻滞使起博点至少暂停一个周期 随后又再次恢复起博活动 窦房传导阻滞 二 房室传导阻滞 1 I度房室传导阻滞 主要表现 P R间期延长 在成人若P R 0 2s 5小格 则可诊断为I度房室传导阻滞 I度房室传导阻滞 P R间期0 27s 5小格 2 II度房室传导阻滞 需要两个或多个心房激动才能兴奋心室 莫氏 型莫氏II型 莫氏I型 Morbiz 传导阻滞 表现为P波规律地出现 P R间期逐渐延长 直至一个P波不能引出一个QRS波 即脱漏一个QRS波群 周而复始 称为 文氏现象 II度房室传导阻滞 莫氏I型 莫氏II型 MorbizII 表现为P R间期恒定不变 部分正常的P波后偶尔无QRS波群 莫氏II型往往提示有严重的房室结问题或者结性传导进行性加重 II度房室传导阻滞 莫氏II型 3 III度房室传导阻滞 又称完全性房室传导阻滞 P波与
