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1、 类风湿关节炎 中南大学湘雅医院风湿科左晓霞 概述 一种病因不明 以累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫性疾病 特征 小关节受累为主的对称性 持续性多关节炎 主要病理 关节滑膜的慢性炎症 血管翳形成 当软骨 骨质受累时 导致关节结构的破坏 出现畸形及功能丧失 概述 发病高峰 35 60岁男女发病率之比1 3 病因 遗传因素 HLA DR感染因素内分泌因素其他因素 风寒 湿冷 疲劳 外伤 吸烟及精神刺激等 临床表现 关节表现关节外表现 关节表现 晨僵持续1小时的晨僵有诊断意义持续时间与关节炎症的程度成正相关被视为活动性指标之一 关节表现 疼痛与肿胀关节畸形骨质疏松 Symmetricalsyn
2、ovitis Wrist MCP PIP Knee Ankle 峰谷畸形 不断进展加重 Baker scyst 腘窝囊肿 距下关节内翻 爪形趾 跖骨头跖屈 腓侧偏斜 大halluxvalgusorbuniondeformityofthegreattoe 关节外表现 类风湿结节20 30 关节隆突 受压部位提示疾病活动类风湿血管炎中小动脉受累多见血管外膜病变为主 类风湿结节 关节外表现 循环系统心包炎心内膜炎心肌炎呼吸系统肺间质病变结节样改变胸膜炎胃肠道 腹痛 腹泻 假性肠梗阻 关节外表现 血液系统贫血Felty综合征 脾大 中性粒细胞减少 血小板减少肾脏神经系统淋巴结病高黏综合征表现眼部表现
3、巩膜炎 角膜炎及继发性的眼干燥症 实验室检查 血常规贫血血小板增高 活动期 血沉C反应蛋白 自身抗体 类风湿因子 RF IgM IgG IgA三型 RA患者约70 80 出现RF阳性 高滴度与疾病的活动性和严重性相关 且常有较严重的关节外表现 注意 类风湿因子也出现在SLE PSS 亚急性细菌性心内膜炎 高球蛋白血症 5 的正常人亦可出现低滴度的类风湿因子阳性 自身抗体 抗环瓜氨酸肽抗体 CCP 抗核周因子抗体抗角蛋白抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体 关节X线检查 对本病的诊断及病程分期有重要意义 期 在手 腕或足早期可以见到关节周围软组织肿胀 关节附近的骨质疏松 期 关节间隙因软骨的破坏呈均匀狭窄
4、 期 关节面出现虫凿样破坏性改变IV期 晚期出现关节半脱位 关节纤维性和骨性强直 其他影像学检查 CT 磁共振 MRI 检查 一般不常规选用 但对关节畸形明显且平片难以显示病变者可选用CT检查 CT和MRI在显示RA手腕早期骨质侵蚀的敏感性均高于普通X线片 且MRI还可显示CT和普通X线片所不能显示的关节内渗出 骨髓内水肿和滑膜炎改变 Arnettetal Arthritis31 315 24 1987年ACR关于RA的分类标准 诊断 6分或以上肯定RA诊断 ACR EULAR2009年RA诊断标准 RA新标准注意事项 受累关节数 不包括远端指间关节 第一腕掌 拇腕 1stCMC 关节和第一跖
5、趾关节 1stMTP 中大关节指 肩 肘 髋 膝和踝关节小关节指 掌指关节 MCPs 近端指间关节 PIPs 第一指间关节 1stIP 跖趾关节2 5 MTP2 5 腕关节 鉴别诊断 骨关节炎多50岁以上发病累及髋 膝负重关节 远端指间关节骨性结节关节痛活动后加重 休息缓解 血沉多正常 RF阴性 X线示关节边缘骨质增生 关节间隙狭窄 骨关节炎与类风湿 鉴别诊断 痛风多见于中年男性常表现为关节炎反复急性发作 好发部位为第一跖趾关节或跗关节 也可侵犯膝 踝 肘 腕及手关节 患者血清自身抗体阴性 而血尿酸水平大多增高 慢性患者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石 鉴别诊断 强直性脊柱炎多见于男性青壮年
6、以非对称性的下肢大关节为主 骶髂关节及脊柱受累明显 晚期脊柱呈竹节样改变 骶髂关节间隙消失及骨性融合 血清类风湿因子阴性 HLA B2790 以上阳性 鉴别诊断 银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主 发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变 也可有关节畸形 但对称性指间关节炎少见 RF阴性 1 银屑病或银屑病指甲病变2 血清阴性关节炎3 类型 A 少关节型B 多关节型C 远端指间关节型D 残毁型E 脊柱型 银屑病关节炎 PsA 其他疾病所致关节炎系统性红斑狼疮干燥综合症感染性关节炎反应性关节炎风湿热 鉴别诊断 RA活动性判断 疲劳程度晨僵持续时间关节疼痛和肿胀的数目和程度炎性指标 ESR
7、CRPDAS28其他影响预后的因素 病程 躯体功能障碍 如HAQ评分 关节外表现 血清中自身抗体和HLA DR1 DR4是否阳性 以及早期出现X线提示的骨破坏等 年青女性 男性 50岁 受累关节 20个 关节外表现 跖趾关节滑膜炎及骨浸蚀 关节功能丧失早 1年内 骨浸蚀早 高滴度RF 1 128 评估预后不良的指标 评估预后不良的指标 全身症状 ESR CRP 正规治疗 5年 疗效差 早期用激素 症状改善不佳 DR4 DRB1 0401 0404 抗角质蛋白和抗核周因子抗体阳性而RF 丙种球蛋白 24 RA缓解标准 晨僵时间低于15分钟 无疲劳感 无关节痛 活动时无关节痛或关节无压痛 无关节或
8、腱鞘肿胀 血沉 魏氏法 女性小于30mm h男性小于20mm h符合五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解 治疗 一般治疗休息 关节制动及关节功能锻炼 药物治疗非甾体抗炎药 non steroidalantiinflammatorydrugs NSAIDs 改善病情抗风湿药 diseasemodifyingantirheumaticdrugs DMARDs 糖皮质激素植物药 非甾体抗炎药 作用机理 抑制环氧化酶 导致炎症介质前列腺素合成减少 从而使炎症减轻 达到消炎止痛 缓解关节疼痛及晨僵的作用 但不能控制病情发展 副作用 胃肠道不良反应 如胃痛 恶心 返酸 甚至胃粘膜出血 肝肾损害及皮疹
9、非甾体抗炎药 双氯芬酸美洛昔康塞来昔布 注重NSAIDs的种类 剂量和剂型的个体化 尽可能用最低有效量 短疗程 避免同时服用两种或两种以上NSAIDs 肾功能不全者应慎用NSAIDs 注意血常规和肝肾功能的定期监测 非甾体抗炎药 有消化性溃疡病史者 宜用选择性COX 2抑制剂或其他NSAIDs加质子泵抑制剂 老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAIDs 心血管高危人群慎选NSAIDs 必要时可选用对乙酰氨基酚或萘普生 非甾体抗炎药 起效慢 控制病情发展 并影响血沉 C反应蛋白及类风湿因子等血清指标的特点 RA一经诊断即开始联合DMARDs治疗 育龄妇女使用DMARDs时必须采取有效的避孕措施
10、计划怀孕或哺乳时须调整治疗方案 改变病情抗风湿药 甲氨蝶呤柳氮磺氨吡啶来氟米特羟氯喹 硫唑嘌呤环孢素A青霉胺反应停 改变病情抗风湿药 改变病情抗风湿药 甲氨蝶呤 MTX 每周5 20mg 以口服 肌肉或静脉注射 4 6周后起效 疗程至少半年 MTX作用快 疗效及耐受性均较好 目前应用较多 副作用有口腔溃疡 腹泻 肝损害 骨髓抑制 停药后多能恢复 改变病情抗风湿药 柳氮磺吡啶 Sulfasalazine 每日2g 分两次服用 从小剂量开始 磺胺过敏者禁用 来氟米特抑制嘧啶合成 使活化淋巴细胞的生长受抑20mg 每日1次 改变病情抗风湿药 抗疟药羟氯喹每次0 2g 每日2次与其它DMARDs合用非
11、常安全 对轻度 中度或血清阴性的类风湿关节炎早期治疗有效副作用 角膜蓄积 视网膜炎 用药过程中每3 6个月进行一次眼科检查 改变病情抗风湿药 青霉胺起始剂量125 250mg d 无不良反应则每2 4周加倍剂量 每日量达500 750mg 2 6个月起效后减量维持不良反应 消化道反应 骨髓抑制 药物性狼疮 蛋白尿 白细胞及血小板减少等 生物制剂和免疫性治疗 生物制剂TNF 拮抗剂 IL 1拮抗剂 IL 6拮抗剂CD20单克隆抗体 细胞毒T细胞活化抗原 4 CTLA 4 抗体等抗炎 防止骨质破坏 疗效确切感染 昂贵 生物制剂和免疫性治疗 免疫性治疗口服诱导免疫耐受 米诺环素血浆置换 免疫吸附自体
12、干细胞 同种异体间充质干细胞移植T细胞疫苗 糖皮质激素 适用于关节外症状严重的患者 及进展迅速的多关节炎发作患者 慢作用药尚未起效 口服强的松每日量30 40mg 症状控制后递减 以每天10mg维持 以后逐渐停用 对于滑膜炎症状严重 关节积液明显患者可行关节腔穿刺抽液及关节腔内注药 注意补充钙剂和维生素D以防止骨质疏松 植物药制剂 雷公藤30 60mg d 分3次饭后服不良反应有性腺抑制 导致精子生成减少 男性不育和女性闭经 青藤碱60mg 每日2次 不良反应有皮肤瘙痒 皮疹等过敏反应 少数患者出现白细胞减少 白芍总苷600mg 次 每日2 3次毒副作用小 其不良反应有大便次数增多 轻度腹痛
13、纳差等 外科治疗 滑膜切除术人工关节置换术 髋 膝关节关节融合术 不典型类风湿关节炎病例分享 病例一 患者 女 75岁因双膝关节疼痛1年余 双手小关节肿痛2月入院 现病史自诉1年前无明显诱因出现双膝关节疼痛 以下蹲后起来和下楼时明显 于我院门诊就诊 行相关检查 双膝X线提示 双膝关节退行性变 诊断为 骨关节炎 口服氨基葡萄糖 双醋瑞因及非甾体抗炎药治疗后 双膝关节疼痛有改善 病例一 现病史2011年6月出现左膝关节肿痛加重 逐渐出现左膝关节活动障碍 10月关节镜检查 予左侧半月板部分切除 病理切片提示 慢性化脓性滑膜炎 2012年1月初出现双手第3 4近端指间关节肿痛 逐渐出现双腕关节肿痛 伴
14、晨僵 约1小时 起病以来偶有午后手心发热 无明显发热 盗汗 无皮疹 雷诺现象 无腹泻 呕吐 精神饮食尚可 体重无减轻 病例一 既往史 有 2型糖尿病 10余年 口服格列齐特缓释片降糖治疗 自诉血糖控制尚可 未行每天四次血糖监测 病例一 体格检查 慢性病容 双手PIP3 4S T 右腕关节S T 左腕关节S T 双手握力下降 左膝关节S T 弯曲受限 双下肢轻度凹陷性水肿 病例一 入院拟诊诊断 1 骨关节炎2 类风湿关节炎 3 2型糖尿病 实验室检查 血常规 三系正常尿常规 尿比重1 010 肝功能 白蛋白40 5g L 球蛋白36 2g L 血糖 6 82mmol L狼疮全套 抗核抗体1 16
15、0 核仁 着丝点型 抗CCP抗体 86 31Ru ml RF 26 4IU ml 正常 CRP 正常血沉 50mm h 大便常规 电解质 心肌酶 血脂 ENA 免疫全套 甲功 结核抗体 肝炎全套均正常 实验室检查 胸片 双肺纹理清晰 未见异常密度影 左室稍大 主动脉壁钙化 心电图 ptfV1负值增大 双膝X线 双膝关节退行性变 双手X线 未见明显异常 实验室检查 问题 老年女性患者 以大关节 双膝关节 起病 经改善骨代谢 止痛治疗 效果欠佳并出现双手指近端小关节及双腕关节肿痛 炎性指标增高 是否需考虑 类风湿关节炎 的诊断 1987年RA诊断标准 Arnettetal Arthritis31
16、315 24 七项中符合四项可诊断RA 根据1987年的诊断标准 患者符合前四项基本 但其类风湿因子阴性 双手X线无异常 是否支持 类风湿关节炎 诊断 问题 2009年RA新的诊断标准 总评分6分及以上可诊断RA 分析 受累关节数为6个 3分抗CCP抗体高滴度升高 大于正常三倍 2分病程大于6周 1分血沉升高 1分积分大于6分 诊断 RA 成立 根据新老标准 诊断 RA 成立 RA关节破坏在早期少见 随疾病进展逐渐出现 RF并不是诊断RA必需的 按类风湿治疗两个月 关节症状明显改善 炎性指标降至正常 分析 李某 男 26岁 糕点师 双手腕关节肿两年余两年前无明显诱因出现右腕关节肿胀 活动明显受限 某医院骨科诊断为腕管综合征 行手术治疗 症状稍缓解 两月后又出现左腕关节肿痛和功能障碍 再次在原医院做腕管松解术 半年后双手腕关节肿痛伴活动受限来就诊 病例二 体格检查 一般情况可 心肺阴性双腕关节肿胀 压痛阳性实验室检查 血沉 C反应蛋白正常类风湿因子阴性腕关节B超示双腕关节滑膜稍增厚腕关节X线片正常 病例二 拟诊 健壮型RA使用来氟米特 甲氨蝶呤 激素治疗一月后 症状明显好转 激素治疗三月
