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1、 颅内血肿微创清除术 湘雅医院神经内科杨杰 一 微创术适应症与禁忌症 一 适应症1 高血压性脑出血 1 脑叶出血 30ml 2 基底节区出血 30ml 3 丘脑出血 10ml 4 小脑出血 10ml 5 脑室内出血 引起阻塞性脑积水 铸型性脑室积血者 6 颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量 但出现严重神经功能障碍者 颅内血肿微创清除技术 2 外伤性颅内血肿 1 急性硬脑膜外 硬膜下血肿 幕上血肿 30ml 幕下血肿 10ml 病性较稳定预计短期内不至于发生脑疝者 2 亚急性 慢性硬脑膜下血肿 3 脑内血肿参照对高血压脑出血的手术指征处理 4 颅脑损伤并发有脑室出血和阻塞性脑积水者 3 其他
2、类型的颅内血肿 如新生儿自发性颅内血肿 抗凝治疗后脑内出血 严重凝血障碍除外 moyamoya病 不明原因的脑内血肿 4 其他 对各种脑血管病和外伤引起的颅内血肿导致脑疝 危及生命的 可立即手术 以解除或缓解脑疝 这种治疗也可作为急性颅内血肿开颅手术前的重要施救措施 为开颅手术赢得时机 1 脑干功能衰竭 2 凝血机制障碍 有严重的出血倾向 如血友病 3 明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿 二 禁忌症 二 手术时机的选择 高血压脑出血的手术时机分为 超早期 发病6小时内早期 发病48小时内延期手术 发病48小时以后 1 手术时机选择原则 自发性脑出血如果病情趋于稳定 建议手术在发病6小时后进
3、行 条件允许或病情进展的 可进行超早期手术 如果病情快速进展 复查CT血肿明显增大 有发展成脑疝趋势或已经脑疝者 应立即手术 部分病人经内科治疗 生命体征基本平稳 但仍持续昏迷 或呈嗜睡状态 复查CT显示颅内血肿仍有占位效应 中线结构移位 仍应手术治疗 外伤性颅内血肿 急性硬脑膜外 硬膜下血肿 原则上应尽早手术 亚急性 慢性硬脑膜下血肿 可择期行手术 脑内血肿参照自发性脑出血的手术时机 外伤性血肿选择病情较稳定的时间段手术 脑挫裂伤 脑肿胀严重的颅内血肿 应以选择开颅手术为宜 2 超早期手术的理论依据 30分钟后 血肿形成 其周围脑实质出现海绵状变性 海绵层 3小时后海绵层变得广泛6小时后靠近
4、血肿的脑实质出现坏死 坏死层 坏死层外侧的小血管 静脉 周围出现环状或片状出血灶的 出血层 再外为 海绵层 12小时后坏死层与出血层融合成片 血肿的机械压迫血液成分的浸润局部压力的增加周围脑组织内发生小血管受压血液循环障碍血管通透性增加和红细胞外漏使周围脑组织坏死层逐渐出现不可逆的组织坏死与功能丧失 三 专用器械准备 1 手枪式充电电钻 2 根据血肿深度选择相应规格的YL 1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针 3 一次性5ml注射器2支 10ml注射器1支 4 无菌引流袋1个 5 血肿手术包 包括治疗巾 4 5块 敷料 弯盘 量杯 剪刀 限位器 血管钳等 YL 1颅内血肿粉碎穿刺针用途及特点 本产
5、品设计为针 钻一体化 最大的特点在于采用硬通道技术 不切割神经 是用颅骨自锁技术 不需缝合头皮即可将穿刺针长期 一般不超过1周 固定在血肿靶点 应用正压连续冲刷液化原理 结合生化酶血肿液化技术 对血肿进行连续冲洗 融碎 液化 引流 直至血肿清除 而非机械式的破碎 在治疗过程中可使病人颅压保持平稳 病人带针后头部活动不受限制 使用时方便 简单 安全 并可最大限度地避免再出血 外形结构及组成 1 针钻一体化钻头 2 钻盖 3 三通针体 4 针形血肿粉碎器 5 无孔盖帽 6 钝头针芯 7 密封环 8 引流管 9 连接管 10 连接封条 使用方法 1 选定好所用的长度规格 取出出厂时已配好的一体化钻头
6、 与充电式手钻 转速 700转 分 直接连接固定 与钻头根部留有适当距离 钻头垂直向上 扣动电钻扳机 观察钻头转动 发现钻头摆动 应将钻头取下 转动方向重新安装 重复上述操作 直至钻头转动平稳为止 2 根据血肿位置 选择适当的穿刺点沿穿刺方向进行穿刺 穿刺时电钻一定要正转及顺时针旋转 钻透硬脑膜 3 将钻头与电钻分离 用无菌剪刀剪开钻盖与三通针体连接封条最窄部分 拔出钻盖 三通针体不动 4 将钝头针芯插入三通针体内 并与三通针体一起平缓地推入至血肿边缘 5 将引流管一头与三通针体侧引流口连接 一头与注射器连接 拔出钝头针芯 将密封环放置在三通针体上端平面内 将无孔盖帽与三通针体拧紧 6 用注射
7、器抽吸液态血肿 转动三通针体 沿360度方向抽吸 寻找液态血肿 便抽吸边将三通针体缓慢推入至血肿中心 切忌抽吸过猛 过快 首次抽吸量一般不超过总血肿量的1 3 7 注射器抽取5毫升生理盐水 通过引流管进行等量置换 采用振荡手法造出针形血肿粉碎器起步工作空间 8 拧下无孔盖帽 插入针形血肿粉碎器并拧紧 利用血肿冲洗液或血肿液化剂 经针形血肿粉碎器用力推入血肿 只能推注 不能抽吸 否则会损坏粉碎器 对半固态及固态血肿进行连续冲刷和融碎 切记推注药液不得超过5毫升 等量置换 9 引流管与引流袋连接并夹闭 通过针形血肿粉碎器注入适量血肿液化剂 一般不得超过3毫升 拧下针形血肿粉碎器 换上无孔盖帽并拧紧
8、 夹闭4小时后开放引流 重复抽吸 冲洗 液化 引流 直至血肿清除 拔出三通针体 四 专用治疗室的准备 专用治疗室每天须用有效消毒剂擦拭及紫外线照射2次 定期作空气消毒和细菌培养 室内配有良好照明 备有手术床 急救药品车 血压 心电监护仪 吸氧装置 吸引器及通气导管 气管插管及呼吸气囊等设备 五 微创术方案的选择及全程治疗原则 一 微创术方案的选择应该根据不同的出血形状 出血部位 出血量 选择单点或多点穿刺 1 类圆形或椭圆形的脑内出血 出血量 50毫升 可做单针穿刺 2 丘脑出血 10ml或基底节出血 20ml 破入脑室者 只做单侧脑室引流 再根据 脑室铸型的情况 决定是否做腰穿 3 丘脑出血
9、 10ml 基底节出血 20ml 破入脑室 做血肿穿刺 同侧脑室引流 双侧脑室铸型者做血肿穿刺 双侧脑室引流 4 大量出血或不规则血肿选择双针穿刺 先做低层面的穿刺 再做高层面的穿刺 进行对口冲洗和引流 5 大量出血破入脑室 可选择双针穿刺 脑室引流 6 多发出血 根据各部位血肿量的情况 选择单刺或多针穿刺 7 小脑出血 先行侧脑室引流 再行血肿穿刺 8 硬膜外或硬膜下血肿 根据血肿量 选择单刺或多针穿刺 9 原发性脑室出血 可行单侧或双侧脑室引流 二 微创术全程治疗原则1 注意保持颅内压平稳过度 忌颅内压勿高勿低 2 调控血压应缓和适度 使血压平稳过度 影响脑血流灌注 3 维持体内环境恒定
10、忌血钾 血钠 血糖过高过低 忌过度脱水 忌血液浓缩 忌短期内输入液体过多 根据24小时尿量 颅内压情况 合理使用脱水剂和调整每日补液量 4 严格无菌原则 六 颅内血肿穿刺定位法 一 穿刺点的选择原则1 避开重要血管和功能区 2 表浅血肿穿刺点应尽量选择在靠近血肿的颅骨部位 3 硬膜外及硬膜下血肿穿刺点选择在血肿最厚处 二 血肿靶点的选择原则1 在血肿最大层面上的球形或椭圆形血肿 靶点选择在血肿中心稍偏后位置 有利于血肿引流 2 大量出血或不规则血肿或肾形血肿 含出血量大的椭圆形血肿 应选择双针穿刺 第一靶点选择靠下的位置 以便快速解除血肿对脑干的压迫 第二靶点选择靠上 血肿量较多的层面 与第一
11、穿刺针距离 2cm 3 脑叶 硬膜下或硬膜外血肿靶点应选择在靠近颅骨的血肿最大层面 4 伴有脑脊液循环梗阻者应加作侧脑室穿刺 5 小脑血肿穿刺必须避开横窦 枕窦 穿刺点根据CT确定 小脑半球血肿进针方向应与矢状面平行 小脑蚓部血肿 穿刺点应自中线旁2cm向血肿中心穿刺 三 定位方法 颅内血肿穿刺定位是微创术治疗的关键步骤 准确的定位对提高血肿穿刺成功率起着决定性的作用 本节重点介绍临床上较常用的CT片上简易三维立体定位法 一 CT引导 标志物定位法 该方法是在CT扫描的同时 按照三维立体定向的原理 对所穿刺的血肿进行准确的定位 其原理是通过CT扫描的层面图选择血肿最大切层作穿刺层面 即确立穿刺
12、针在水平 三维中的水平面 面上的方位 穿刺平面和穿刺靶点确定后 通过移动头表标志物摆放的前后方位 来确定头表穿刺点的位置 头表穿刺点和穿刺靶点的连线即是将来穿刺针在最大血肿穿刺平面 三维中的冠状面 前后方位上位置 通过CT机直接测量头表穿刺点G到穿刺靶点H的直线距离 厘米 GH距离就是我们所要选择穿刺针的长度 也就是确立穿刺针在左右方位上深度 通过上述方法所确立的头表穿刺点G 穿刺靶点H以及这二点的连线GH就是我们平时所说的穿刺针在颅内水平面 冠状面 矢状面的具体方位 穿刺靶点H也就是上述三个面的交汇点 还是颅内血肿简易三维立体定位的基本原理 具体操作步骤如下 1 头表摆放标志物 2 确定血肿
13、穿刺层面 3 确定血肿头表穿刺点 G 4 确认血肿穿刺平面 头表穿刺点 A 确定血肿穿刺的深度B 按定位原理穿刺血肿分以下四步进行 a 穿刺部位常规消毒 铺巾 局麻 b将选取好的穿刺针在头表穿刺点G钻透头皮直达颅骨外板 c调整穿刺针尾上下方向 使穿刺针体始终保持在头表水平标记线平面上 即是让穿刺针体保持在血肿最大穿刺平面上 d在上述基础上再调整穿刺针前后方向 让针尖直指穿刺靶点H 此时把持好电钻和穿刺针穿刺方向 钻透颅骨内板和硬脑膜 穿刺血肿 二 CT片定位法 1 确定CT扫描基线 2 确定血肿穿刺平面 3 确定头表穿刺层面线 4 在CT中血肿穿刺平面切层图上确定头表穿刺点 G 首先根据CT片
14、提示的病灶侧眼 瞳孔 耳 孔 位置 确定扫描层面面种类 在患侧头皮上将基底层面线标记出来 常规横断扫描采用的基底层面线有以下几种 a 眶耳线 OM线 外眦至外耳孔的连线 b 瑞氏基底线 RB线 眶下缘与外耳孔上缘的连线 c 眉听线 EM线 眉毛上缘中点与外耳孔的连线 在血肿最大层面的CT片上 利用CT片上的标尺测量出三段距离 第一段距离 a 由颅中线 正中矢状线 测量到最外侧矢状线的距离 做为固定直角尺的依据 第二段距离 b 垂直于前冠状线 测量到靶点的距离 即为穿刺点 第三段距离 c 垂直于颅中线 测量靶点到头皮的距离 作为选择穿刺长度的依据 同时测出头皮到血肿外缘的距离 作为在血肿内操作的
15、依据 但要考虑到穿刺针侧孔的位置 侧孔距针尖0 5cm 在患者头部标出三条线 第一条线 为正中矢状线 做为参照线和参照平面 第二条线 为实际CT片的基线 第三条线 是血肿最大层面线 标出平行于基线的一条线 根据CT片上测定的距离 在血肿最大层面线上标出穿刺点 穿刺方向垂直于矢状面达到靶点 注意CT片的主要骨性结构是否对称 如果由于扫描时头位不正 造成CT层面左右不对称 穿刺时的方向 不应过分强调垂直矢状面 而应根据倾斜的情况来具体决定 a b c 5 在患者头表确定头表穿刺点按以下三步进行 a 在头表划出正中矢状线 在前额部正中矢状线与血肿穿刺层面线必有一交汇点P 此点与CT片中P点同位 b
16、用一直角尺摆放在患者头表血肿穿刺层面线上标记 要求其中直角尺一条直尺摆放在患者前冠状线方位上 另一条直尺摆放在最外侧线方位上 两直尺都要摆放在血肿穿刺层面头表标记线上 两直尺内侧沿的交点相当于CT片上O点 c 调整摆放在前冠状位直尺摆放位置 如上述举例中某患者 应使摆放在前冠状位直尺6cm处正好落在正中矢状线上 相当于CT片上P点 在摆放在最外侧矢状线方位上直尺7cm处 相当于CT片上R点 用一棉签从此点R出发 平行于前冠状位直尺 并向中线延伸 直达患者头表 用龙胆紫在头表点表记 此点即为头表穿刺点G的确切位置 6 定血肿穿刺深度 7 穿刺血肿说明 1 凡采用CT片定位者 扫描基线一定要用标准的OM线 或EM线 或RB线 否则血肿定位不准 2 CT片定位法只适用于基底节区 丘脑 颞叶及额叶血肿 3 CT片定位法必备工具有铅笔 三角板 两脚规和直角尺 三 两点定位法 两点定法适用于基底节区 丘脑 额叶 枕叶及小脑深部血肿 如能与通过此原理专门设计的两点定位血肿定向仪配套使用 血肿穿刺成功率几乎为百分之百 两点定位法的原理是两点 头表穿刺点G和穿刺描准点L 引一条直线 要求GL线直接通过穿
