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1、 阑尾切除术 适应症 1 急性单纯性阑尾炎 2 急性化脓性 坏疽性阑尾炎 3 急性阑尾炎穿孔致弥漫性腹膜炎 4 小儿 老年性阑尾炎 因其病理 生理上的特点 宜早行手术治疗 5 妊娠合并阑尾炎 早期 3个月以内 早做手术 中 晚期不能用抗生素控制者 亦应手术治疗 6 慢性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作 7 阑尾周围脓肿经手术引流或非手术治疗治愈3个月以后 可以行阑尾切除术 8 其他 如阑尾寄生虫 类癌 腹腔内其他脏器疾病累及阑尾等 术前准备 1 急性阑尾炎 病人体质好者 可以不用特殊准备 2 有脱水 电解质和酸碱平衡紊乱者 术前要予以纠正 3 合并腹膜炎者 要联合 大剂量使用广谱抗菌素 以控制感染
2、4 特殊类型的阑尾炎 术前需特殊准备 5 术前不灌肠 6 会阴部及下腹部备皮 麻醉 成人用硬膜外麻醉 小儿用全麻 体位 平卧位 手术步骤 做阑尾手术必须熟知阑尾的位置变化与血供情况 阑尾根部和盲肠的位置关系是固定的 但阑尾的位置是多变的 阑尾可随盲肠高至肝下 低至盆腔 甚至可以越过中线达左侧腹部 但大多数阑尾位于右下腹 另外 阑尾本身的位置亦多变 可回肠前 回肠后位 盲肠前 盲肠后 盲肠下位以及盆位等 图1 阑尾的动脉来自回结肠动脉 为终末动脉 阑尾有恒定的系膜 多呈三角形 其根部附着于回肠系膜的下部 系膜内有阑尾的血管 神经和淋巴管等 因系膜较短 故阑尾呈卷曲状 阑尾炎时 因炎症粘连可致系膜
3、水肿 使阑尾不易提出来 阑尾的动脉来自回结肠动脉 为终末动脉 无交通支 图2 故一旦发生血运障碍 易致阑尾缺血坏死 阑尾的静脉回流入回结肠静脉 由此经肠系膜上静脉 肝门静脉流入肝脏 故阑尾炎时细菌栓子可沿此途径入肝 导致肝脓肿 1 切口 取标准的右下腹麦氏切口 图3A 如果术前诊断不甚明确 又合并腹膜炎 可选右下腹直肌切口或右下腹探查切口 图3B 如已形成脓肿 则直接在脓肿部位做切口 2 切开皮肤与皮下组织 沿腹外斜肌腱膜走行方向切开腹外斜肌腱膜 图4 拉开腹外斜肌腱膜 沿肌纤维走行方向钝性分离腹内斜肌和腹横肌 自腹直肌鞘至右侧髂嵴 深达腹横筋膜 图5 6 如果显露不好 可以横行切开腹直肌鞘前
4、层长约2cm 图7 用2把有齿镊子提起腹横筋膜和腹膜 用食 拇指探查确信未夹住腹内脏器 于两镊之间切开腹膜 图8 若腹腔内有脓液流出 应用吸引器吸净 保护好刀口 以免污染致感染 用小止血钳数把将腹部刀口两侧腹膜边缘夹住提起 与刀口周围纱布固定在一起 以起到保护刀口的作用 图9 保护刀口 进入腹腔以后 寻找盲肠 用盐水纱布扶住将其轻轻提出腹腔 如果因炎症粘连 可以先行分离以后再将阑尾拉出刀口 若有困难不可硬拉 以免损伤盲肠 图10 沿3条结肠带向盲肠的末端寻找 在3条结肠带汇集的部位可以找到阑尾 3 切除阑尾 找到阑尾以后 用中号止血钳夹住阑尾炎部的系膜 将盲肠还纳入腹腔 用盐水纱布将周围小肠隔
5、开 图11 用中号止血钳顺行分离 切断系膜 用4号线结扎 至系膜根部时 用7号线结扎并用4号线贯穿缝扎 以防系膜血管回缩出血 图12 13 处理系膜 结扎阑尾根部 用大号止血钳于阑尾根部 距根部0 3 0 5cm处 钳夹阑尾形成一压榨痕 用7号线于此压榨痕部将阑尾结扎 图14 荷包缝合 用止血钳夹住线结 将多余的线剪掉 于距根部1cm的盲肠上 用小圆针4号线行浆肌层荷包缝合 图15 先不打结 切除阑尾 用大号止血钳距阑尾根部结扎部1cm处的远端将阑尾夹住 于结扎线线结和止血钳之间将阑尾切除 图16 注意阑尾的残端不要留得太长 以免术后形成阑尾残株炎 收紧荷包缝线 移走阑尾 残端切面先用石炭酸棉
6、球处理 之后再分别用酒精 盐水棉球处理 将根部结扎线处的止血钳压向盲肠 同时助手收紧荷包缝线 移走止血钳 将阑尾残端埋入盲肠内 打结 剪线 图17 包埋以后的阑尾残端如 图18 所示 如果包埋不理想 可以用1号线于阑尾根部处的盲肠上间断缝合浆肌层几针 予以加强 逆行切除阑尾 如果阑尾和盲肠粘连较重 不能将阑尾提出切口时 需行逆行切除阑尾 图19 分离切断阑尾根部 先行分离阑尾根部将其和盲肠壁分离 并引入一根7号线 图20 将阑尾根部结扎 于结扎线的外侧用血管钳夹住阑尾 将阑尾切断 根部结扎线线结处置一把止血钳 多余的结扎线剪掉 阑尾残端用3个棉球进行处理 图21 浆肌层荷包缝合打结 用4号线距
7、根部1cm处的盲肠壁上行浆肌层荷包缝合 图22 将根部线结处的止血钳压向盲肠壁 同时助手收紧荷包缝线 将阑尾残端埋入盲肠壁内 图23 松开止血钳 打结 剪线 分离结扎系膜 切除阑尾 提起阑尾根部止血钳 显露系膜 小心分离 图24 逐段结扎 系膜根部除结扎以外还要缝扎 以防阑尾血管出血 图25 逐段分离将阑尾切除 盲肠后位阑尾 切开壁层腹膜 如果为盲肠后位阑尾 阑尾位于腹膜后 故需在盲肠外侧平行切开壁层腹膜 图26 才能看到阑尾 盲肠后解剖阑尾 小心分离腹膜 可于盲肠后将阑尾解剖出来 图27 阑尾切除的步骤如上所述 如果盲肠水肿明显 或有较多渗液 局限性腹膜炎者 应于右下腹放入引流管 4 关闭腹
8、腔 清理腹腔 再次查看阑尾系膜根部的结扎线 以防结扎线脱落导致出血 清点器械 敷料 用4号线连续或间断缝合腹膜和腹横筋膜 图28 用7号线间断缝合腹内斜肌和腹横肌 图29 腹外斜肌腱膜用4号或7号线间断缝合 图30 用1号线间断缝合皮下组织和皮肤 缝合腹膜 术后处理 1 取半坐位 可有利于引流 减少腹下脓肿等并发症的发生 2 输液纠正水 电解质紊乱 静脉补给葡萄糖溶液 生理盐水 维生素C 病情较重者可适合补给胶体液 如血浆 全血 3 全身 联合 大剂量应用抗生素 以控制感染 4 肠蠕动恢复以后 可以进流质饮食 以后渐增加 5 有腹腔引流者 术后48 72小时若无增加可以拔除引流管 6 1周后刀口若无异常 可拆线
