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1、CRRT过程中的常见问题及处理 江苏省人民医院ICU姜亚娟邓飞李梦德胡丹孙树欣王子申周燕 CRRT机器组件 血液过滤器套件 血管输入装置 双腔导管 抗凝剂 溶液 加温器 CRRT系统 C continuous 连续的 不间断的R renal 肾脏的R replacement 替代T therapy 疗法 治疗CRRT连续肾脏替代疗法 CRRT相关知识 概念 不同治疗模式的清除原理不同 血液透析以弥散清除为主 血液滤过以对流及部分吸附清除为主 而血脂吸附 血液灌流及免疫吸附则以吸附清除为主 不同物质被清除的方式也不同 小分子物质 如BUN Scr 以弥散清除效果好 CVVHD 而中大分子物质 如
2、细胞因子等 则以对流及吸附清除效果好 CVVH CRRT相关知识 原理 CVVH CVVHD CVVHDF 6 不同的治疗方式 CRRT相关知识 模式 Fourholesforvenousreturn Art Insert Straightvenousreturnpreventstagnationandturbulences Luer Lockconnectors Katheterschaft Zwischenst ck Klemmen PatentedClamps Hub FlexibleLengthofcatheter Fiveholesforbloodsuction Catheterti
3、p 导管动静脉端反向连接时再循环率明显增加 可高达20 50 是一种非常规操作 CRRT相关知识 反接 CRRT中抗凝剂需要连续给予 抗凝技术是保证CRRT顺利进行的重要措施 1 频繁的凝血 更换管路滤器将会导致血液的损失 治疗时间缩短以及治疗成本的增加 2 1 唐万欣 付平 连续性肾脏替代治疗抗凝技术 中国实用内科杂志2009 29 3 287 289 2 AmanzadehJ ReillyRFJr Anticoagulationandcontinuousrenalreplacement SeminDial2006 19 4 311 6 CRRT相关知识 抗凝 临床常用抗凝技术的对比 9 C
4、RRT相关知识 抗凝 枸橼酸抗凝的一般路径 废液 枸橼酸主要在肝脏内代谢为HCO3 结合的Ca2 被释放出来 通过一根单独的中心静脉导管输注钙溶液以补充在超滤液内丢失的Ca2 回输的血液与体内的静脉血混合 使iCa2 恢复正常并且防止全身抗凝 CRRT相关知识 抗凝 血流 枸橼酸钠速度及补钙剂量设定 CRRT相关知识 抗凝 枸橼酸钠抗凝剂输注速度调整 CRRT相关知识 抗凝 钙输注速度调整 CRRT相关知识 抗凝 患者准备 充分评估患者目前的状态心脏 用药安排 速度肺 充分吸痰 纤支镜的使用胃肠道 饮食 排便肾脏 有无尿量皮肤 局部 全身精神状态 能否配合血透体位输血与抗生素 CRRT准备 患
5、者 物品准备 仪器 血透机液体 预充液 置换液 透析液 泵前液 抗凝剂小贴士 1 每配完一个配方请打勾 所以在配置时合理安排好 2 氯化钾 硫酸镁尽量不要先加 在正式用前再加并打钩 3 配方一定要与医生核实 明确血透的目的配套 血透管路 升温毯及加温管路 CRRT准备 物品 血透管准备 深静脉置管的选择 部位 置管的型号选择血管通路类型 永久性血管通路 动静脉瘘临时血管通路 中心静脉置管 颈 股V 导管功能的评估 1 去除浓肝素封管液 2 判断深静脉通畅情况能否满足血滤要求常见问题 贴壁 引血不畅处理 1 调整病人体位 2 调整导管位置或方向 3 适当降低血流速 4 反接 5 血栓形成 尿激酶
6、溶栓 拔管妥善固定 CRRT准备 物品 安装管路 1 打开包装后 拧紧每个关节头2 按照机器提示逐一安装 尤其是初学者 因为大部分的报警是因为没有按照标准操作而导致的 上机过程中常见问题 1 管路不配套 2 管路中某个夹子夹闭 3 管路接错 透析液的管路接到置换液中 4 称的稳定3 预充 自动预充 手动预充4 自检 常见有静脉压力壶测试5 如果检查后仍然报警通不过 只有重新安装预充自检6 遵照医嘱调节参数设置 对写出的参数一定要双人核对确认 护理人员也要了解参数设置 从而合理配置下一袋液体 CRRT上机 安装 1 其他相关的配套冲管设施 1 两袋生理盐水用三通连接在出血管路目的 预防凝血 减少
7、血泵中断的时间 扩容的液体 小贴士 关闭进气孔 液壶充满液体 2 氯化钙微量泵用三通连接在进血管路目的 防止结晶 CRRT上机 配套 连接管路与深静脉 检查所有夹子是否打开点击开始 小贴士 刚上时注意观察好液壶的液面 防止液面下降过快 空气的进入 运转过程中每小时观察液壶平面超过液体进入的面 否则易产生泡沫 原则 患者治疗的生命线严格无菌操作 保持管路通畅 CRRT上机 连接 封管液的配置 1 凝血功能正常4mlNS 1 2支肝素钠 2 凝血功能异常 遵医嘱封管的方法 1 先回抽血液 回抽血流速度6ml s 后生理盐水脉冲式冲管 2 浓肝素正压封管 量根据股静脉管上提示 动脉端1 5ml静脉端
8、1 6ml 3 如果遇到回抽不畅的导管 则建议仍是普通封管液外露导管末端用小纱布包裹 CRRT下机 封管 绿灯 机器处在正常治疗状态黄灯 机器处在建议 注意报警 安装 旁路 或结束模式红灯 机器处在最高优先级别报警 需要给予及时的关注 CRRT报警 灯 设置错误 原因 泵管未安装到合适的位置 配套支架未在正常的位置 其他原因导致 如 管路夹闭 配套运输或贮存导致管路倾斜 卸装后重新安装 打开管夹重新测试 扶着滤器安装到读出配套 释放回输管夹 重新测试 卸装 CRRT报警 安装 原因 灌洗不足空气探测器中管路位置偏移病人血液传感器失灵 处理方法 按无血液 CRRT报警 预充 ARPS BLD U
9、ABD 泵密封性 24伏回输管夹 报警灯 测试项目 CRRT报警 预充测试 处理方法 1 观察输入压力是否下降 若自动下降 按继续2 输入端连接三通开关 盐水冲洗压力下降后按继续3 注射器盐水脉冲式冲洗中心静脉导管 4 动 静脉管路与中心静脉导管反接 由于各种原因 导管贴壁 吸痰 导管扭曲 患者躁动等 导致的引血不通畅 频繁报警 必要时转换成模拟循环状态再处理导管 输入压 250to 10 300 CRRT报警 与压力相关 导管的选择置管角度维护很重要 CRRT报警 与导管相关 置管位置 处理方法 1 检查静脉管道夹子是否打开2 导管有无贴壁及凝血3 分开导管静脉端 减压4 释放回输管夹 按继
10、续 原因同输入压力 回输压 10to350 释放回输管夹 400 400 CRRT报警 与压力相关 负值 过滤器压力接头 CRRT报警 与压力相关 横膈膜复位 按STOP夹住压力传感器和取样口的两端移开压力传感器从取样口抽出1毫升的液体装上压力传感器取下夹子按Resume恢复治疗检查压力下降值是否恢复正值 严格按照步骤校正复位 CRRT报警 与压力相关 处理方法 负压越大液面提升的速度越快 2 3 1 CRRT报警 气泡 细节 拉开或放入称听到一声响 CRRT报警 称 称液袋提示 保留液袋 处理 扶稳液袋后按保留液袋 CRRT报警 称 原因 液袋晃动 管路夹闭 管路与液袋连接处漏液 管路与液袋
11、连接处针头贴壁 触碰到床栏 称偏差 尝试矫正报警次数已超过设定的3小时内10次的限制 反复报警要特别注意 CRRT报警 称 回到治疗状态的步骤 开机 自检 回输管装入回输管夹 按继续 确认配套 按注射泵向上的箭头 点击确认 若用注射泵 暂不设置处方 确认 继续 开始模拟 若报警已经消除 重新引血 设置处方 继续治疗 若报警扔存在 联系培训师或工程师 手动摇柄回血步骤 1 关机 否则泵管会烧掉 2 将回输管路自回输管夹中取出 血液会进入回输压力传感器 交叉感染 3 缓慢摇动血泵 同时目测排气室是否有空气 避免进入病人体内 空气栓塞 CRRT报警 非正常下机 参考 避免出现大量气泡 1 随时调节排
12、气室2 动脉端 PBP管路 置换液管路连接紧密3 盐水冲洗的输液管 CRRT报警 大量气泡 等待来电后恢复治疗界面 1 手动摇柄回血 3 待来电后按步骤回到治疗界面 必要时预冲后重新上机 2 保持管路的密闭性 参考 CRRT报警 停电 1 手动摇柄回血 3 无报警后继续引血治疗 2 按步骤回到治疗界面模拟循环 参考 报警无法解除 泵处于停止状态 CRRT报警 泵停转 细节 核对配套的型号核对配套的有效期检查包装的密封性 再次确认所有连接处是否拧紧 加温管不要放在被子里或与病人接触 防烫伤 不要折弯及踩压 机器日常的维护 称 第一界面 治疗方式信息 开机自检后 按住屏幕右上角日期 判断称有无偏差
13、 数值 7以内 退出 按住屏幕右上角时间 输入密码65505 按Enter 选择所要校准的称 每个称校准方法一样 两点调校 0 和 5200 克 校准后 按2次退出 重新启动 2次新预冲 继续 无偏差 按继续 有偏差 校称 机器日常的维护 低体温患者的护理 1 治疗过程中对于体温不升应采取预见性的预防措施 保持室温22 26 湿度40 60 避免患者床位处于出风口下方 调节加温器温度至43 静脉输注的血制品输液复温至室温能有效地预防低体温的发生 2 保暖 热量的丧失与躯体的暴露面积呈正相关避免频繁大面积的暴露患者躯体 尽量避免弄湿被服 保持床单位清洁干燥 3 棉被覆盖是常规使用的保温用具 同时
14、可加用升温毯 每小时监测病人体温 4 其他护理措施 大量的热量会通过呼吸道散发 对进人呼吸道的气体进行加温热化等措施均能有效预防呼吸道散热 减少深部温度继续下降增加热量摄人 5 心理护理 清醒患者要缓解患者对ICU环境和自身病情发展焦虑恐惧的情绪 可增高患者对冷刺激的阈值 CRRT常见并发症 出血监测及护理体外循环中抗凝剂的应用使出血危险明显增加观察各种引流液 气道 胃肠道 尿液 大便颜色 伤口渗血等 监测活化凝血时间 ACT APTT INR及时调整抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法 CRRT常见并发症 CRRT治疗时使用血气针在滤器上采血导致滤器里的血液凝固病例 10床 邵某某 女 54岁 2
15、018 05 15 因 皮疹3月 发热伴肌痛肌无力1月 入院 诊断 1 噬血细胞综合征2 急性肾功能不全3 myosin丢失性肌病4 肺部感染5 胆囊结石6 二度房室传导阻滞 4 21考虑 皮肌炎 予收住当地医院 5 8CT示左下肺炎 双侧胸腔积液 四肢逐渐出现浮肿 5 9中午患者解咖啡色小便 尿量较前明显减少 5 10头颅CT示脑梗塞 考虑MODS入住ICU 05 15转入我科后考虑到患者存在TTP 请血液科肾科会诊后予以联系血浆置换治疗 患者无尿 予CRRT减轻水肿改善肾功能 先后予美平 舒普深 科赛斯抗感染 阿昔洛韦抗病毒治疗 06 21肌活检中大医院病理考虑myosin丢失性肌病 考虑
16、继发引起 建议停用激素等相关药物 6 23号停用激素 改他克莫司胶囊治疗 患者6 15号至今无再发热 患时有呕吐 06 28行胃镜检查示慢性胃炎 予止吐对症治疗后好转 复查患者一般情况较前好 血压偏高 无发热 肌无力症状有所改善 于07 05出院 患者在某次CRRT过程中由于使用血气针在滤器上抽血导致空气进入滤器里的血液凝固 最终被迫下机使用新的管道重新上机 CRRT常见并发症 低血压发生原因 上机血流速度太快患者有低血压超滤量太大处理 上机时将A管连接NS且暂设置不脱水减慢血流速度减慢脱水速度外周扩容 补充血浆 活性药物应用严密监测 血压 CVP 心率 体温 四肢温度 尿量的变化 CRRT常见并发症 洪某某 女 91岁诊断 肺部感染 心功能不全 肾功能不全 膀胱造瘘术后 高血压 糖尿病因呼吸困难一天入院 予心电监护呼吸循环支持 纠正心律失常 积极抗感染 患者慢性肾功能不全 入科反复进行CRRT治疗 间断出现发热 透析期间钙的剂量搞错致外周钙达不到正常水平 如图 CRRT临床案例 谢谢聆听
