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1、2011美国INS输液治疗护理实践标准解读 2020 6 9 1 本节课的内容 2020 6 9 2 我国标准的制定 20032009 2020 6 9 3 国外标准的制定 2011年INS隆重推出了新的操作标准 2003年2006年2011年 2020 6 9 4 INS简介 美国输液护士协会INS InfusionNursesSociety 是目前已知的全球范围内组织规模及影响力最大的输液护士的非盈利性学术团体 INS使命 专门负责制定及完善输液标准 提供专业教育 倡导输液新技术并研究护理效果 2020 6 9 5 INS简介 INS发展历史 2020 6 9 6 INS简介 INS设有专
2、业网站 http www ins1 org 2020 6 9 7 INS简介 专业学术会议 2020 6 9 8 INS简介 专业学术会议 专业学术会议 2020 6 9 9 2011年INS实践标准 2011 输液治疗护理实践标准 提供一个指导临床实践的框架 不仅修订和更新了标准 还评估了证据强度等级来支持每一项标准 2020 6 9 10 2011年INS实践标准 2020 6 9 11 2011年INS实践标准 2020 6 9 12 2011年INS实践标准更新 一 增加了循证学等级二 整合的标准1 血管通路穿刺点的准备和血管通路装置的置换2 血管通路穿刺点的护理和敷料的更换3 渗出和
3、外渗 2020 6 9 13 2011年INS实践标准更新 三 输液相关并发症 新标准中增加了以下内容1 气体栓塞2 导管栓塞3 导管相关性静脉血栓形成4 中心血管通路装置异位 2020 6 9 14 2011年INS实践标准更新 四 主要更新和强调的内容1 无针输液接头2 冲封管3 血管通路的建立与维护 导管选择 穿刺部位选择 导管拔出 输液装置与敷料更换等 4 静脉输液相关并发症 2020 6 9 15 2011年INS实践标准 无针输液接头冲管和封管敷料的更换导管的选择穿刺部位的选择导管的拔除 本节课主要讲 2020 6 9 16 一 无针输液接头 安全理念 所有的附加装置应该使用螺口连
4、接 以保证安全连接 连接在导管座或者通路装置上的无针输液接头应该使用螺口连接 以保证安全连接 使用酒精 洗必泰 含酒精洗必泰或碘酊彻底消毒 但没有确定最佳消毒技术或消毒时间限制 2020 6 9 17 一 无针输液接头 护士应该知道 无针输液接头按设计 简单和复杂 和功能来区分 简单 包括内部无机械装置的分隔膜设计 一个通畅的液体通路 既可以和钝针直接连接也可以进行螺口连接 复杂 包括多种内在机械装置设计 液体通路和螺口连接 2020 6 9 18 一 无针输液接头 护士应该了解 导管座是一个已知的出现于导管相关性血流感染 CRBSI 的来源 并且无针接头被认为是产生微生物污染的部位 在CDC
5、2011年指南中特别指出机械阀无针接头会引发CRBSI的爆发 推荐使用结构简单的无针连接 2020 6 9 19 一 无针输液接头 2000 分隔膜接头 年代 1970 肝素帽 机械阀 无针正压接头 2005 1980 钝针连接分隔膜第一代 2020 6 9 20 一 无针输液接头 更换无针接头无针接头由于任何原因从原输液装置上移除时 如接头松脱 移除接头推注等 从导管里抽取血液培养样本之前无针接头中有血液或者残留物无针输液接头被污染的时候更换血管通路装置时 2020 6 9 21 二 冲管和封管 何时封管 在输液结束冲管之后 应该对血管通路装置进行封管 以减少血管通路装置阻塞发生的危险 何时
6、冲管 每一次输液之前 作为评估导管功能的一个步骤每一次输液后 以便将输入的药物从导管腔内清除 防止不相容药物之间的接触 2020 6 9 22 二 冲管和封管 首选单次使用的小剂量装 预冲式冲管注射器 最小剂量要求 管腔内容积的2倍外周留置针容积 20G 2 2 20ml 对于采血或者输血而言 可能需要更大的容量的冲洗液 2020 6 9 23 二 冲管和封管 注射器选择标准 建议使用10ml管径的注射器用于冲封管 对导管产生较小压强的型号 2020 6 9 24 二 冲管和封管 封管液对于新生儿患者 其冲洗液和 或封管液均不应含有防腐剂 苯甲醇 成人和儿童患者每次使用外周静脉短导管之后 都应
7、使用不含防腐剂的0 9 氯化钠溶液 美国药典 封管 外周导管 生理盐水PICC CVC 0 10u ml肝素盐水PORT 100u ml肝素盐水透析导管 1000u ml肝素盐水当药物与生理盐水不相容时 应该先使用5 葡萄糖注射液冲管 然后再用生理盐水 肝素盐水封管 2020 6 9 25 二 冲管和封管 在给予药物和溶液之前 护士应该抽回血 作为评估导管功能的一个组成部分 seeStandard61 ParenteralMedicationandSolutionAdministration 在给予药物和溶液之前 如果遇到阻力和 或者不能抽出回血 不能暴力冲洗导管 seeStandard56
8、CatheterClearance 对于术后患者使用肝素盐水封管液应谨慎 倘若使用 建议从术后第4天到第14天或者一直到停用肝素盐水为止 每2 3天监测一次血小板计数 以防HIT的发生 2020 6 9 26 三 敷料的更换 无菌敷料应用于所有的血管通路装置如果敷料的完整性受损或者变得潮湿 有渗出液或血液 存在穿刺部位感染的症状和体征时 应立即对穿刺部位进行护理和更换敷料 推荐使用洗必泰溶液作为首选皮肤消毒剂 也可使用碘酊 聚乙烯吡咯酮碘和70 的酒精 对于年龄小于2个月的婴儿 不建议使用洗必泰 2020 6 9 27 三 敷料的更换 外周导管的TSM应随导管的更换而更换 中心静脉导管的TSM
9、应每5 7天更换1次 纱布敷料应该每2天更换1次 若患者容易出汗 穿刺部位有渗出或渗血 使用纱布敷料优于TSM 透明敷料下放置纱布敷料应被视为纱布敷料 应该每2天更换1次 2020 6 9 28 三 敷料的更换 对于年龄在2个月以上 短期使用中心血管通路装置者 可以在中心血管通路装置外使用含洗必泰的敷料 作为预防导管相关血流感染的措施 每天应仔细观察导管与皮肤连接处或者透过完整的敷料触摸导管与皮肤连接处有无触痛 2020 6 9 29 四 导管的选择 标准 护士应该根据治疗方案 治疗的时间 留置时间 血管的完整性 患者的意愿以及护理装置的现有资源 选择适宜患者血管通路需要的导管类型 在满足治疗
10、方案的前提下 选择管径最细 长度最小的导管 应该是所需的创伤性最小的装置 钢针仅限于单次输液使用 2020 6 9 30 四 导管的选择 导管材质 在美国出售留置导管不再使用乙烯和聚氯乙烯 这些材料具有不规则的表面 有利于某些类型的病原体黏附 使用这些材料制成的导管特别容易造成细菌的定植和继发感染 选用聚亚氨酯或硅树脂材料的导管 某些材料的导管更易于血栓形成 这个特性也可促进导管上细菌的定植和导管相关性感染的发生 导管材质是静脉炎是否发生的重要因素之一 2020 6 9 31 四 导管的选择 外周短导管 护士应该根据治疗方案 治疗时间的长度 通常为少于1周的治疗 可用的外周血管通路置管的位置
11、诊断 装置的已知并发症和置管人员的经验来选择外周静脉 短导管 不适宜于使用外周静脉 短导管的治疗包括 持续发泡剂治疗 肠胃外营养 PH值小于5或者大于9的补液 渗透压超过600mOsm L的液体 2020 6 9 32 四 导管的选择 外周短导管 对预期持续1 4周的治疗 护士应该考虑选择外周静脉 中长导管 外周静脉 中长导管应该用于补水 静脉输液 疼痛药物和一些抗生素的静脉给药 不适宜应用外周静脉 中长导管的治疗包括 持续腐蚀性药物治疗 胃肠外营养 PH值小于5或者大于9的液体或药物 渗透压超过600mOsm L的药物 2020 6 9 33 四 导管的选择 中心静脉导管 使用中心血管通路装
12、置来给予短期的或者长期 连续或者间歇的静脉输液给药 如抗肿瘤药物 持续腐蚀性药物或已知刺激性药物 胃肠外营养 各种抗生素 以及许多PH值小于5或者大于9的液体或药物 以及渗透压超600mOsm L的液体或药物 中心静脉导管的末端应该终止在中心血管系统中 如上腔静脉或下腔静脉 透析用导管的末端应该位于上腔静脉或右心房 2020 6 9 34 五 穿刺部位的选择 穿刺部位的选择应包括以下方面的评估 患者身体状况 年龄 诊断和并发症置管部位血管的条件穿刺部位周围的情况预期穿刺部位皮肤的条件静脉穿刺和置管史输液治疗的类型 持续时间患者的意愿 2020 6 9 35 五 穿刺部位的选择 外周导管 对于成
13、年患者 可用于考虑放置外周导管的血管主要分布在上肢的背侧和内侧面 要避开距离手部大约4 5英寸 10 12 5cm 的侧表面 避免产生疼痛和对桡神经的损害 对于儿童患者 首先考虑的血管位于手部 前臂 肘前 腋以下的上臂 对于幼儿和学步期小儿若无可用静脉 可以考虑头皮 足部的血管 2020 6 9 36 五 穿刺部位的选择 外周导管 穿刺部位的选择通常从上肢远端的血管开始穿刺部位的选择应通常从非惯用手臂开始刺部位应该避开肢体关节 触诊疼痛区域对于婴儿避开手部或者手指 或者被用来吮吸的拇指 手指成年人中下肢静脉不应作为选择穿刺血管的常规部位选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的 接受放射治
14、疗的 或淋巴水肿的上肢末端 或脑血管意外后的患肢 2020 6 9 37 五 穿刺部位的选择 中心静脉导管 CVC置入首选锁骨下静脉PICC置入的穿刺部位选择 可选静脉有 贵要静脉 肘正中静脉 头静脉和肱静脉对于新生儿和儿童患者 其它可选择的部位还包括 颞静脉 头部的耳后静脉 下肢大隐静脉 穿刺部位的选择应该避开触诊疼痛区域 避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的 接受放射治疗的 或淋巴水肿的上肢末端 或脑血管意外后的患肢 2020 6 9 38 六 导管的拔除 外周导管 当任何一个患者主诉有与外周静脉短导管相关的不适或者疼痛时 应该拔除该导管 如果怀疑存在导管相关性血流感染 应在拔除导管之后考虑对
15、导管进行培养 如果发泡剂药物已经渗出 在导管拔除之前 应明确治疗措施 同时护士应该从导管中抽出残留的药物 护士不应该常规更换儿童患者的外周静脉短导管 2020 6 9 39 六 导管的拔除 中等长度导管 对于中长导管的保留时间尚无充足的偱证数据表明 建议不超过4周 但是需要评估个体情况作出相应判断 护士应该根据以下因素来判断是否需要延长留置时间 包括 但不仅限于 治疗持续的时间和类型 外周血管状况 导管所处静脉的条件 皮肤的完整性以及患者的状况 如果超出了中长导管的适应症 应及时拔除 换用适当的输液工具 不可强行使用以免造成不可逆转的并发症 2020 6 9 40 六 导管的拔除 中等长度导管
16、 如果怀疑存在与导管相关的并发症 应在对患者进行评估 在护理团队协作处理不成功时 应拔除导管 当任何一个患者主诉有与导管相关的不适或者疼痛时 应该对患者和导管进行评估 并实施恰当的护理干预 如果干预措施不成功 应该拔除导管 2020 6 9 41 六 导管的拔除 中心静脉导管 每日对中心静脉导管进行评估 当不再需要立即拔除 这是已知的能降低中心静脉导管感染危险的重要措施 如果怀疑存在与导管相关的并发症 应在对患者进行评估 在护理团队协作处理不成功时 应拔除中心静脉导管 当任何一个患者主诉有与导管相关的不适或者疼痛时 应该对患者和导管进行评估 并实施恰当的护理干预 如果干预措施不成功 应该拔除导管 2020 6 9 42 六 导管的拔除 中心静脉导管 当无中心静脉治疗的适应症时 应该考虑更换成外周静脉短导管 中心静脉通路的并发症通常比较严重 且发生频率高 PICC CVC疑有污染 出现不能解决的并发症治疗结束时应立即拔出 2020 6 9 43 六 导管的拔除 中心静脉导管 拔管前严格消毒 拔出的导管不得再次送入血管 轻轻地 缓慢地顺势将导管拔出 拔管时不要用力 拔管时注意预防空气栓塞
