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1、连续性血液净化治疗 CRRT ICU 李澄国 2020 6 9 1 内容提要 CRRT的概念滤器的结构CRRT液体的清除CRRT溶质的清除CRRT相关的护理 2020 6 9 2 CRRT的概念 血液净化的基本概念就是把血液引出体外 通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质 然后将健康的血液返回体内 这个过程称为血液净化疗法 2020 6 9 3 血液透析 血液透析 Hemodialysis HD 通过其生物物理机制 完成对溶质及水的清除和转运 其基本原理是通过弥散 Diffusion 对流 Convection 及吸附 Absorption 清除血液中各种内源性和外源性 毒素 通过超滤
2、 Ultrafiltration 和渗透 Osmosis 清除体内潴留的水分 同时纠正电解质和酸碱失衡 使机体内环境接近正常从而达到治疗的目的 2020 6 9 4 CRRT介绍 定义 CRRT Continuous连续性 Renal肾功能 Replacement替代 Therapy治疗定义为 Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24ho
3、urs day 任何体外循环血液净化治疗 打算在一段长时间里替代损害 减弱了的肾功能 并且能够24h d持续进行 BellomoR RoncoC MehtaR NomenclatureforContinuousRenal 2020 6 9 5 2020 6 9 6 CRRT的优点 维持稳定的体重和循环血容量 从而避免发生低血压和心排血量降低代谢废物的清除量明显增加水分的清除 特别是在低血压患者中更为有效维持肾灌注量促进肾功能恢复 2020 6 9 7 CRRT的优点 稳定地纠正酸中毒可以保持细胞代谢和蛋白转换的生理调节 有利于防止脑水肿清除炎性介质 IL 1 IL 6 IL 8 TNF a P
4、AF等 营养补充 2020 6 9 8 2020 6 9 9 CRRT的适应证 急性肾衰 1 血流动力学不稳定 2 心脏外科术后 3 心肌梗塞 4 败血症 5 需要静脉营养 2020 6 9 10 CRRT的适应证 急性肾衰伴 1 MODS 2 心血管功能衰竭 3 严重容量负荷过度 4 脑水肿 5 高分解代谢 6 严重电解质紊乱和酸碱失衡 2020 6 9 11 CRRT的适应证 非肾衰病人 1 系统性炎症反应综合征 SIRS 2 多器官功能障碍综合征 MODS 3 ARDS 4 挤压综合症 5 心肺旁路 6 乳酸酸中毒 2020 6 9 12 CRRT的适应证 非肾衰病人 7 急性坏死性胰腺
5、炎 8 慢性心衰 9 暴发性肝功能衰竭 10 药物或毒物中毒 11 高热 12 严重电解质平衡紊乱 2020 6 9 13 CRRT的适应证 其他适应证 1 婴幼儿ARF 2 移植肾功能恢复延迟 3 慢性液体潴留 肝硬化腹水 肾病性水肿 2020 6 9 14 2020 6 9 15 2020 6 9 16 血液过滤器 血液过滤器是为了模拟下列肾脏功能 清除过多的水分 调节酸碱平衡 清除代谢废弃物和毒素 尿素肌酐 调节电解质水平 Basic4TheDialyzer GambroBasicManual 2020 6 9 17 2020 6 9 18 血液滤过器 2020 6 9 19 滤器的结构
6、 隔着半透膜的两个腔 2020 6 9 20 血流和置换液 膜内 中空纤维内 中空纤维 血流 2020 6 9 21 超滤液和透析液 膜外 中空纤维外 透析液 2020 6 9 22 血流 血流 透析液 透析液 2020 6 9 23 滤器相关定义 通透性 permeability 半透膜对于溶质分子的清除能力 目前以对 2微球蛋白清除率来表示 20ml min称为高通透膜通量 flux 半透膜对溶剂 水分子 清除能力 20ml h mmHg的滤器称为高通量滤器截留分子量 molecularweightcutoff 平均膜孔直径滤出的溶质分子量 2020 6 9 24 低通量 高通量膜 高通量
7、膜 低通量膜 肾小球基膜 低通量膜 高通量膜 孔径大 孔径小 低通量膜 高通量膜 2020 6 9 25 滤器在SEPSIS 败血症 治疗中发展趋势 CritCareMed 2008 36 s243 s252 2020 6 9 26 根据半透膜生物相容性分类 2020 6 9 27 根据半透膜结构分类 凝胶状 泡沫状 指状物 PS PA AN69 PMMA 2020 6 9 28 理想滤器定义 2020 6 9 29 分子的大小 2020 6 9 30 分子 溶质转运机理 扩散 弥散作用Diffusion 主要清除小分子 对流作用Convection 主要清除中大分子 吸附作用Adsorpti
8、on 主要清除大分子 液体转运机理 超滤作用Ultrafiltration 2020 6 9 31 超滤作用Ultrafiltration 因压力梯度差形成的液体移动 MovementofFluidsthroughamembranecausedbypressuregradient 作用的压力可以是正压或负压 看作用点是膜的哪一面不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压Osmoticpressurefromnon permeablesolutes 2020 6 9 32 2020 6 9 33 因压力梯度差形成的液体移动 超滤作用 不能通过膜的溶质形成胶体渗透压 正压 负压 2020 6 9 34 超滤
9、 2020 6 9 35 透析器内的脱水情况 白色箭头表示血液区域内的压力 正压 及透析液区域内的压力 负压 制造出来的压力梯度 即跨膜压 TMP 促使血液中的液体进入透析液 这幅图省略了胶体渗透压 超滤脱水 跨膜压 透析液区域压力 血液区域压力 血液区域 透析液区域 由于透析液区域的压力是负压 跨膜压可以下列方式表示 2020 6 9 36 2020 6 9 37 脱水速率 跨膜压 液体清除率 超滤率 与跨膜压成正比例 注意曲线并没经过跨膜压轴线上的零点 这是胶体渗透压所造成的结果 超滤率 高通量膜材 低通量膜材 2020 6 9 38 治疗选项 缓慢连续超滤 血液流入 血液回輸 废液 20
10、20 6 9 39 影响超滤的因素 1 总压力梯度差2 透析器特性 例如超滤系数 2020 6 9 40 缓慢持续超滤 SCUF 特点 溶质清除最少超滤率 量低 无需置换液可为动静脉 也可为静静脉 2020 6 9 41 扩散 弥散作用Diffusion 溶质移动 从较高浓度区域扩散 移动到较低浓度区域 MovementofSolutesfromanareaofhigherconcentrationtoanareaoflowerconcentration 透析 利用半透膜去选择性地扩散的 Dialysisusesasemipermeablemembraneforselecteddiffusio
11、n 2020 6 9 42 分子 溶质转运机理 扩散 弥散作用Diffusion 主要清除小分子 对流作用Convection 主要清除中大分子 吸附作用Adsorption 主要清除大分子 液体转运机理 超滤作用Ultrafiltration 2020 6 9 43 溶质移动 从较高浓度区域扩散 移动到较低浓度区域 扩散 弥散作用 2020 6 9 44 扩散作用清除溶质 血流速 QB 和透析液流速 QD 不断地维持溶质进入和离开透析器这置换过程 这样制做出一个持续的浓度梯度差 可让溶质随着扩散作用有效地进行置换 血流速 透析液流速 2020 6 9 45 当增加血流速或透析液流速时 细小的
12、溶质 低分子量 的扩散置换能力便会增强 但对较大的溶质 较高分子量 来说 提高流速却没有太大帮助 大型溶质的置换主要取决于薄膜的特性 扩散溶质清除与分子大小 增加溶质大小 血流速或透析液流速 溶质清除 2020 6 9 46 影响弥散作用的因素 1 血流速QB2 透析液流速QD3 血液与透析液之间的浓度梯度4 透析器特性 2020 6 9 47 血液透析Hemodialysis HD 透过滤器液腔中流动的透析液 利用弥散作用清除小份子 Removalofsmallmoleculesbydiffusionthroughtheadditionofdialysatetothefluidsideoft
13、hefilter 2020 6 9 48 UreaKCrH2OPO4MEDIATORS介质 BLOOD血 Dialysate透析液 血液透析弥散清除Haemodialysis diffusiveclearance 晶体渗透压改变 2020 6 9 49 CVVHDContinuousVeno VenousHemodialysis 连续静脉 静脉血液透析 血液回输 透析液 废液 血液流入 TherapyOptions 治疗选项 2020 6 9 50 连续静静脉血液透析 CVVHD 特点 溶质清除多超滤量大主要清除小分子物质 2020 6 9 51 对流作用Convection 溶质随水流移动
14、溶剂拖移 MovementofSoluteswithawaterflow solventdrag 2020 6 9 52 溶质随水流动 溶剂拖移 对流作用清除溶质 2020 6 9 53 对流作用清除溶质 通过对流作用置换所清除的溶质量取决于超滤出来的容量 超滤容量 2020 6 9 54 影响对流作用的因素 增加某种溶质的对流清除率有两种方法 1 选择一块更易于溶质通过的簿膜 2 增加超滤出来的容量 2020 6 9 55 CVVH连续性静脉静脉血液滤过 血液滤过 指血液通过滤过器时 大部分体内水分 电解质 中小分子物质通过膜被除去 然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分 称置换液 从而达到
15、排出体内废物和过多水分的目的 2020 6 9 56 血液滤过Hemofiltration HF CVVH 利用超滤清除比较大量的液体 结果 对流作用产生并同时清除溶质 以中大份子清除较明显 Removalofrelativelylargevolumesoffluidbymeansofultrafiltrationand asaresult removalofsolutesthroughconvection 2020 6 9 57 CVVHContinuousVeno VenousHemofiltration TherapyOptions 治疗选项 连续静脉 静脉血液滤过 血液流入 血液回输
16、置换液 废液 2020 6 9 58 CVVH模式图 2020 6 9 59 UreaKCrH2OPO4MEDIATORS介质 UreaH2OKH2OCr H2OPO4H2O Ultrafiltrate超滤液 BLOOD血 Replace ment补充液 Replace ment补充液 血液滤过对流清除Haemofiltration convectiveclearance 晶体渗透压不受影响 2020 6 9 60 置换液输注位置 滤器前稀释pre dilution减低血液浓度 减少出现凝血 延长治疗时间无抗凝血治疗首选可用较高的超滤率 增加置换量 滤出液化学检测数据不能正确代表真正血浆里离子成份清除效率比后稀治疗低15 左右 2020 6 9 61 置换液输注位置 滤器后稀释post dilution滤器内血液浓缩 增加出现凝血 治疗时间短只可用较低的超滤率 置换量较少 需要抗凝血 使用抗凝血剂如肝素 滤出液化学检测数据反影真正血浆里离子成份清除效率比前稀治疗高15 左右 2020 6 9 62 连续静静脉血液滤过 CVVH 特点 血流量控制精确而平稳溶质清除更多超滤量多 需要置换液
