《风湿病的药物治疗ppt精选课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《风湿病的药物治疗ppt精选课件（189页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 风湿病的药物治疗 天津医院 黄桂芬 风湿病的危害 残疾 Disability痛苦 Discomfort死亡 Death经济损失 Dollar药物中毒 Drugtoxicity 治疗原则 早期诊断早期治疗个体化治疗联合用药 联合用药注意 有效疗程长短副作用价格 早期诊断 联合用药 个体化治疗糖皮质激素的合理使用生物制剂的应用 靶向治疗 分类 改善病情药 DMARDs 糖皮质激素生物制剂 靶向治疗 非甾体抗炎药 NSAID 类风湿关节炎治疗药物的百年进展 针对性药物起于生物治疗 改善病情的抗风湿药 Diseasemodifyanti rheumaticdrugs DMARDs 如何认识一线药和二
2、线药 DMARDs在RA治疗中的角色 治疗类风湿关节炎 RA 的药物可分为一线和二线药物两大类一线抗风湿病药物主要指非甾体抗炎药 它的主要作用是改善临床症状 但对关节破坏的进展无影响二线抗风湿病药物指DMARDs 应用DMARDs的观念 近年来的研究发现RA滑膜炎在最初1 2年内进展很快 70 的关节软骨及骨破坏在此期发生如采用传统金字塔治疗方案 即先选用一线药 非甾体抗炎药 治疗一段时间 无效或效果不满意 加用慢作用抗风湿药 如金制剂 SASP等 又治疗一段时间 效果还不满意 再加用免疫抑制剂 如MTX 1 2年时间过去了 很多病人已经出现了关节软骨及骨的破坏 失去最佳治疗机会 应用DMAR
3、Ds的观念 在RA的治疗中早期应用DMARD属于治疗观念的改变一旦确诊RA 及时加用DMARDs必要时联合用药 以控制病情发展 使大多数患者病情完全缓解 美国类风关治疗指南 2002年修订 常用的DMARD羟氯喹 HCQ 柳氮磺吡啶 SSZ 甲氨蝶呤 MTX 来氟米特Etanercept 益赛普 infliximab 较少使用DMARD硫唑嘌呤 AZA D青霉胺金盐米诺环素环孢素 在欧美 生物制剂已经被确认是治疗风湿病的常用药物 etanercept在全球至今已有50多万例治疗经验 金字塔方案 类风湿关节炎治疗 下楼梯 桥方案 抗疟药 特点 具有较好的疗效不抑制骨髓不抑制性腺不增加条件致病菌感
4、染的机会不引起体型改变 抗疟药 适应症 红斑狼疮 类风湿关节炎 其他风湿病 抗疟药 类风湿 抗疟药 甲氨蝶呤有协同作用 且可减低后者的肝毒性 为目前国外治疗类风湿关节炎常用的联合治疗方案之一 抗疟药 其他风湿病 干燥综合征风湿性多肌痛羟氯喹能改善皮肌炎的皮肤损害对多发性肌炎无效对血清阴性型脊柱关节病无效可能使银屑病的皮疹加重 抗疟药 不良反应 一般性副反应非视网膜的眼毒性视网膜的毒性中枢神经系统反应 抗疟药 柳氮磺胺吡啶 药理作用及作用机制 抗菌作用抗炎作用免疫调节作用影响叶酸代谢 柳氮磺胺吡啶 适应症 类风湿关节炎强直性脊柱炎赖特综合征 柳氮磺胺吡啶 类风湿关节炎 SAPA MTX增加疗效
5、而不增加副作用SAPA 青霉胺或 金制剂虽可增加疗效 但因副反应而导致的撤药率也明显提高SAPA 抗疟药不优于单独用柳氮磺胺吡啶 柳氮磺胺吡啶 强直性脊柱炎 SAPA治疗AS的药效随服药时间的延长而增加 服药有效率半年为71 1年为85 2年为90 病人症状改善 实验室指标及放射线征象进步或稳定被认为是唯一有效的药物 柳氮磺胺吡啶 赖特综合征 SASP对赖特综合征有效首选药 柳氮磺胺吡啶 不良反应 胃肠道反应可逆性精子数目减少头痛转氨酶增高全身不适以及贫血等 柳氮磺胺吡啶 注意事项 磺胺类药物过敏者和对本药过敏者禁用副反应多发生在用药后的1 3个月内计划在近期内生育的男性应避免服用本药 柳氮磺
6、胺吡啶 金诺芬 药理作用 抗炎作用免疫抑制作用抗菌作用 金诺芬 适应症 类风湿关节炎其他疾病 金诺芬 不良反应 消化道反应皮疹和口腔炎蛋白尿血小板减少或白细胞减少 金诺芬 注意事项 起效最慢持续用药3 6个月才开始起效6个月内 不能认为无效而更改 金诺芬 用法 开始2周 每次3mg 每日1次 以后增加至每日2次 金诺芬 青霉胺 适应症 类风湿关节炎系统性硬化症 硬皮病 肝豆状核变性重金属中毒胱氨酸尿及泌尿系统的胱氨酸结石 青霉胺 不良反应 皮肤粘膜表现胃肠道症状蛋白尿血小板减少 青霉胺 用法 小剂量疗法开始每日250mg 分2次口服3个月后每日加125mg再用2个月后仍无效则每日再加125mg
7、每日治疗量不超过750mg为宜疾病缓解后改为维持量每日125 375mg传统的推荐剂量为治疗量每日750 1500mg 青霉胺 甲氨蝶呤 回顾历史发展 甲氨蝶呤 methotrexate MTX 于1946年问世 作为一种叶酸拮抗剂 最初用于治疗儿童白血病1951年首次用于治疗RA60年代起小剂量甲氨蝶呤逐渐被用于治疗银屑病 1971年美国FDA正式批准甲氨蝶呤为治疗银屑病的药物 1988年美国FDA正式批准甲氨蝶呤为治疗类风湿的药物 甲氨蝶呤 特点 见效快服用方便 副作用轻无远期致癌作用价格低廉 甲氨蝶呤 作用机制 基本作用抗炎作用抗免疫作用 甲氨蝶呤 基本作用 二氢叶酸 四氢叶酸 引起细胞
8、内叶酸广泛缺乏 耗竭胸腺嘧啶和嘌呤核苷酸的合成原料 阻断DNA和RNA的合成 甲氨蝶呤 适应症 类风湿关节炎成人Still病强直性脊柱炎多发性肌炎和皮肌炎银屑病及银屑病性关节炎其他自身免疫性疾病 甲氨蝶呤 给药方法 MTX给药途径及方法 小剂量脉冲疗法口服 MTX7 5 25mg 每周1次静脉给药 MTX7 5 25mg 生理盐水中 每周1次 甲氨蝶呤 给药方法 肌内注射 MTX7 5 15mg 2 4ml注射用水肌注 每周1次关节腔局部给药 MTX10 20mg 1 普鲁卡因2 5ml中 注射在1个大关节腔中或同时分别注射在几个小关节腔中 每周1次鞘内注射 DXM5mg MTX10mg或MT
9、X10 20mg鞘内注射 每周1次 甲氨蝶呤 联合用药 MTX SASPMTX LEFMTX LEF SASP 甲氨蝶呤 MTX治疗强直性脊柱炎 一项历时三年开放研究证实 17例AS患者的脊柱与骶髂关节病变未加重另一项历时1年的开放研究显示 34名AS患者中53 对MTX有反应 外周关节炎明显改善 ESR下降 NSAIDs用量减少 但脊柱病变没有变化BiasiD etal ClinRheumatol 2000 19 114 7Sampaio BarrosP etal ScandJRheumatol 2000 29 160 2 副作用 消化道反应肝毒性骨髓抑制间质性肺炎 甲氨蝶呤 救援治疗 Ri
10、rok等人作了一项多中心随机双盲Sh对照试验 证实每周1次口服MTX10mg 24小时后口服甲酰四氢叶酸5mg 治疗一年 副作用比对照组降低了50 甲氨蝶呤 来氟米特 来氟米特的化学结构 来氟米特 作用机制 抗炎作用免疫抑制作用活性产物A771726抑制嘧啶的从头合成抑制酪酸激酶的活性抑制B细胞增殖和抗体产生抑制细胞粘附分子的表达抑制NF kB的活化 来氟米特 适应症 类风湿关节炎系统性红斑狼疮强直性脊柱炎韦格纳肉芽肿病银屑病及银屑病关节炎 来氟米特 类风湿关节炎 起效较快 一般3 6周即发挥作用 病情较重的 起效时间在RA2周左右临床疗效 LEF对类风湿关节炎的长期疗较好 其疗并不随时间延长
11、而显著降低 治疗类风湿关节炎1年 2年 3年 4年和5年的ACR20有效率分别为72 9 76 2 71 0 74 8 和69 2 来氟米特 类风湿关节炎 对骨质破坏的影响阻止骨破坏的作用可能优于甲氨蝶呤和柳氮磺吡啶 LEF治疗3个月后骨质吸收明显减低 12个月时骨质吸收指标与正常人相当 提示其可有效阻止骨质破坏对生活质量的改善联合用药LEF MTX 来氟米特 不良反应 胃肠道反应皮疹转氨酶升高和白细胞下降致畸 来氟米特 硫唑嘌呤 Azathroprine 硫唑嘌呤 适应症 系统性红斑狼疮类风湿关节炎多发性肌炎进行性系统性硬化症白塞综合征银屑病等 硫唑嘌呤 特点 治疗狼疮性肾炎 其疗效不及环磷
12、酰胺治疗类风湿关节炎 其疗效不及甲氨蝶呤疗效较低作用温和副作用较少 硫唑嘌呤 临床上主要用于下列几种情况 轻 中度的自身免疫相关性风湿病少数顽固性的自身免疫相关性风湿病 单独使用环磷酰胺或甲氨蝶呤仍不能达到理想的疗效作为激素助减剂 steroid sparingagent 在强烈的细胞毒药物治疗 如环磷酰胺冲击疗法 后 病情已趋向好转 但仍需要细胞毒免疫抑制剂继续维持疗效 又需要避免强烈细胞毒药物的副作用 如性腺抑制等 硫唑嘌呤 不良反应 胃肠道反应肝毒性骨髓抑制怀孕期间慎用 硫唑嘌呤 给药方法 每日口服剂量0 8 2 5mg kg 最大剂量4 0mg kg 硫唑嘌呤 环磷酰胺 适应症 系统性
13、红斑狼疮韦格纳肉芽肿病其他类型的血管炎顽固性或重症风湿性疾病 环磷酰胺 给药方法 连续小剂量给药疗法口服 每日50 150mg 1次或分次口服儿童每日2 3mg kg体重计算静脉注射 生理盐水40ml 环磷酰胺200mg隔日1次间歇大剂量静脉注射冲击疗法环磷酰胺0 5 1 0 m2生理盐水100ml缓慢静脉滴注 间隔2 4周 连续6个月 然后视病情需要 改为每3个月1次 环磷酰胺 不良反应 感染骨髓抑制胃肠道反应膀胱毒性脱发性腺抑制远期的致癌作用 环磷酰胺 环孢霉素A 特点 较强的免疫抑制作用没有细胞毒作用不引起骨髓抑制被称为非细胞毒免疫抑制剂价格昂贵 环孢霉素A 适应症 RASLE和LN其他
14、结缔组织病 环孢霉素A MTX与环孢霉素A的联合治疗方案主要适用于较顽固的类风湿关节炎MTX或MTX SAPA无效者 才考虑使用MTX与环孢霉素A的联合治疗 环孢霉素A 适应症 给药方法 每日剂量3 5mg kg体重 分2次口服 间隔12小时用药1周后开始监测血药浓度 血药浓度控制在200 400ug L为宜 超过500ug L则会产生较大副作用无条件检测血药浓度者 双手震颤往往提示需要减量 环孢霉素A 不良反应 肾毒性肝毒性神经系统毒性高血压继发感染继发肿瘤多毛牙龈肿胀胃肠道反应高尿酸血症痛风等 环孢霉素A 沙利度胺 沙利度胺 背景介绍 1956年在德国问世 作为镇静安眠药 且对孕妇怀孕早期
15、的妊娠呕吐疗效极佳 1959年 仅在联邦德国就有近100万人服用过反应停1960年 欧洲的医生们开始发现 本地区畸形婴儿的出生率明显上升 1961年被禁用 当时全世界约有16000名婴儿已经受害 沙利度胺 背景介绍 1965年 一位以色列医生在尝试把反应停当作安眠药治疗6名患麻风性皮肤结节红斑的患者时意外地发现 反应停可以有效地减轻患者的皮肤症状1970年以后 经过大量谨慎而客观的临床实验观察发现 反应停对结核 盘型红斑狼疮 阿弗它溃疡白塞氏有效1980年 艾滋病 卡波济肉瘤 骨髓移植时发生的移植物抗宿主病以及多发性骨髓瘤等多种疾病都有一定的疗效人们对反应停的认识开始发生了变化 沙利度胺 背景
16、介绍 在1998年7月16日美国FDA 在医学界的强烈要求及大量临床实验的有力支持下 批准将反应停用于治疗麻风病的皮肤损害 麻风样结节红斑 同年美国FDA建立了S T E P S 沙利度胺教育及处方安全系统 反应停销售总量中只有约1 是被用于治疗麻风病 将近92 则是被用于治疗癌症 虽然这并未得到官方机构的认可 现在 全球已经有将近150项有关反应停的临床实验正在进行之中 我国众多皮肤科 免疫科和肿瘤科的患者也接受此药的治疗 沙利度胺 海豹儿畸形照片 沙利度胺 沙利度胺的作用机理 免疫调节抗血管新生作用中枢神经作用 沙利度胺 免疫调节作用 通过抑制TNF 的表达降低IL 1 IL 6 的水平等致炎因子 抗炎作用升高IL 4 IL 10的水平 抗炎作用对T细胞共刺激作用 增强NK细胞 LAK细胞 白介素 干扰素功能与数量 从而增强对肿瘤细胞的免疫杀伤作用抑制IL 6改变肿瘤细胞的生成环境 抑制其增殖 并促进其凋亡 阻止肿瘤转移 沙利度胺 抗血管新生作用 抑制内皮生长因子 VEGF 抑制碱性成纤维细胞因子 BFGF 通过以上两条从而降低肿瘤微血管密度 MVD 抑制肿瘤生长 转移 沙利度胺
