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1、肺部感染性疾病 滨州医学院刘元发 肺部感染性疾病比邻 上呼吸道感染性疾病 下呼吸道感染性疾病 肺部感染性疾病 终末气道 肺泡和肺间质 肺部感染性疾病 由病原微生物 肺炎肺脓肿肺结核支气管扩张并感染 肺炎 感染性 理化性 免疫损伤 药物性 上呼吸道微生态系 健康人 鼻或咽喉部黏膜 葡萄球菌 奈瑟菌 棒状杆菌 鼻病毒 另外 链球菌 流感嗜血杆菌 百日咳杆菌 腺病毒 流感副黏液病毒 口腔粘膜 念珠菌 放线菌 螺旋体 支原体扁桃腺腺窝 并有各种化脓性菌相互依存 相互制约 相对稳定当 酒醉 病毒感染 使用激素 免疫抑制剂 滥用抗生素 菌群失调 机会感染 肺炎Pneumonia 滨州医学院刘元发 急性上呼
2、吸道感染 鼻或咽喉部黏膜急性炎症但无明显局部定位的呼吸道感染 病毒70 80 流感病毒副流感病毒呼吸道合胞病毒等NipahVirusHendreVirus细菌 溶血性链球菌 肺炎链球菌等非典型病原体 支原体 衣原体 军团杆菌 肺炎概述 是指包括终未气道 肺泡腔 肺实质 及肺间质在内的肺部炎症肺炎作为呼吸道感染的一部分 是常见病肺炎是老年人和免疫功能 者重要的并发症和死亡原因病死率 住院病人12 ICU病房40 耐药菌株 超级细菌感染使死亡率增加 免疫抑制者肿瘤糖尿病 尿毒症艾滋病大手术或器官移植 肺炎分类 解剖分类 大叶性 肺泡性 肺炎 概念及特点 小叶性 支气管性 肺炎间质性肺炎 病因分类
3、细菌性肺炎病毒性肺炎肺炎支原体肺炎真菌性肺炎肺炎衣原体肺炎其它 立克次体 弓形体 原虫 寄生虫等 感染性 非感染性 放射性 脂质性 药物性 化学物质性 变态反应性 分类 依据患者体质和发病环境分类 平素健康者细菌耐药性 微生物谱病死率较 慢性病者 免疫 混合感染多见细菌耐药性 微生物谱病死率较 社区获得性肺炎 CAP 医院内获得性肺炎 HAP 支原体 衣原体7 45 肺炎球菌30 70G 杆菌20 金葡菌1 5 军团菌2 6 ICU12 23 肠道G 杆菌33 ICU58 83肺炎球菌5 20 金葡菌20 绿脓杆菌16 念珠菌5 克雷白菌7 communityacquiredpneumonia
4、 hospital 肺炎的病情判断 严重程度 病史 65岁 慢性疾病 嗜酒 免疫缺陷 营养不良体征 R 30 bpm P 120 bpmBP 90 60mmHgT 40OC或 35OC实验室检查 WBC或PaO2 60mmHg 0 21 或PaO2 FiO2 300或PaCO2 50mmHg肝功能肾功能 意识障碍 少尿 肺炎的病原学判断 临床特点地区流行病学资料痰培养 药物敏感试验 抗生素评价 48 72h 体温 症状 血象 治疗72h不见效 抗菌谱不覆盖 特异性病原体 TB 真菌 病毒免疫抑制非感染性疾病 并发症 肺外 混合感染 药物热霍氏反应 细菌耐药 基因表达的改变 胁迫性 产生特异性灭
5、活酶 B 内酰胺酶 200种 改变靶位蛋白 多糖 减弱抗生素亲和力细胞膜屏障作用 形成生物被膜细胞壁的脱失 L型变异耐药性的传递 质粒 肺炎球菌肺炎 病因和发病机制及病理 肺炎双球菌 G 有荚膜 共86个血清型属于口腔及鼻咽部正常菌 免疫力 时致病致病力 由于荚膜对组织的侵袭作用 不产生内外毒素细菌培养在24 48小时形成菌落 细菌荚膜 细胞壁水肿 红 白细胞渗出 Cohn孔扩散 肺段 肺叶 胸膜 病理 充血期 红色肝变期 灰色肝变期 消散期 恢复期 3 4W 肺炎球菌肺炎 临床表现 诱因 受凉 上感起病 急骤 寒战高热 几小时达39 40 可呈稽留热症状 咳嗽 胸疼 呼吸困难 血痰或铁锈色痰
6、及全身中毒症状 肌肉酸痛 纳差少数病人 休克型肺炎少数病人 似急腹症体征 热容 面颊绯红 鼻翼煽动 皮肤灼热 干燥 口周疱疹 重者发绀肺实变体征 不典型 典型 湿罗音 消散 肺炎球菌肺炎 临床表现 实验室检查 WBC N 核左移或中毒颗粒病原学检查X线 大片实变影 支气管气道征 少量胸液无空洞 均匀 消散期不均匀 3 4周少数 机化性肺炎 痰涂片痰培养PCR 肺炎球菌肺炎 治疗 药物 首选青霉素G240 480万u d重症或并发脑膜炎者 1000 2000万u青霉素过敏者 可选 莫西沙星 吉米沙星头孢噻肟 头孢曲松 等支持疗法 吸氧 不宜频用解热药 禁用抑制呼吸药疗程 有效者 治疗3d即可见效
7、 体温下降 再用3 5天即可 但肺部病灶完全吸收需20天 所以疗程通常约14天 或7天后改为口服 右中叶肺炎 休克型肺炎治疗要点 补充血容量 量 质 速度 观察指标血管活性药物控制感染 青霉素或头孢他啶 复达欣 糖皮质激素的应用 3 5天 纠正水电紊乱纠正心功能不全或注意保护心功能 葡萄球菌肺炎 原发感染 吸入 血源性 多发性肺脓肿 继发感染 糖尿病 血液病 COPD 免疫抑制状态病因及发病 葡萄球菌 金葡菌凝固酶 敏感菌株 未获得耐药 已获得耐药 耐甲氧西林 MRSA 表皮葡萄球菌及腐生葡萄球菌凝固酶 致病性 凝固酶 溶血毒素杀白细胞素肠毒素 病理 大叶分布坏死性炎症广泛支气管肺炎张力性肺气
8、囊肿 间质气肿 活瓣 皮肤病灶 多发性血源性肺脓肿 临床表现 症状 多急骤发病 寒战高热 胸疼大量脓痰 脓血痰 粉红色乳状痰 全身肌肉 关节酸疼 神靡 休克院内继发感染 起病隐匿 逐渐加重体征 线 肺段 叶实变 空洞 多气囊腔 易变 治疗2 4周后消散 遗留条索状影化验 WBC N 或 核左移 中毒颗粒治疗 体位引流 药物治疗 苯唑西林钠 阿米卡星头孢呋辛钠 阿米卡星氯唑西林 阿米卡星 对MRSA选万古霉素 1 2g d 替考拉宁 0 8 0 4 d 支持疗法 热量 液体 免疫辅助 疗程3 6周或X 后1周 葡萄球菌 耐甲氧西林葡萄球菌 MRSA 对甲氧西林敏感葡萄球菌 MSSA 表皮葡萄球菌
9、 金黄色葡萄球菌 所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率接近100 故不考虑使用 万古霉素 新青II头孢一代氨基糖苷类 病情相对较轻但容易耐药 肺炎支原体肺炎mycoplasmalpneu monia 概述 由肺炎支原体引起的急性炎症 呼吸道肺 为社区内感染的常见病占各种肺炎的10 占非细菌性肺炎的1 3 临床特点类似 流感 样症状起病轻 中度发热 阵发性呛咳X线表现重而体征轻散发或呈小流行传播自限性 预后良好 病因和发病机制 能独立生活的最小微生物 兼性厌氧支原体 支原菌 霉浆菌 支原体属 致病 肺炎 人型 解脲 肺炎支原体 上呼吸道感染肺炎 胸膜炎 病理 细支气管炎 细支气管内渗出 阻塞 灶性肺不
10、张支气管肺炎 沿支气管 细支气管多发性病变间质性肺炎 间质内大量细胞浸润常有一过性少量胸腔积液 临床表现 潜伏期 2 3W起病缓慢 乏力 咽痛头疼 阵发刺激性呛咳 夜间影响睡眠 胸痛 少量粘痰 病程中段发热 2 3W 多39 腹泻 肌痛 耳痛 症状 不经治疗或无效治疗 病程2 4周 有效治疗 缩短病程 体征 咽充血 颈淋巴结肿大皮疹 多形红斑 多形糜烂性红斑Stevens Johnson S 肺部 局限性哮鸣音 摩擦音 不遮盖肺纹理的淡薄片影 肺下野多见呈节段性分布或可 行走 一过性胸腔积液其它 局限肺纹理增浓肺门周围浸润 肺X 实验室 诊断 鉴别 与病毒性肺炎 军团菌肺炎鉴别 WBC正常或略
11、 N 但无核左移 起病2W后 冷凝集 1 32血清IgM抗体阳性 ELISA PCR检出肺炎支原体DNA片段 治疗 自限性疾病抗生素 减轻症状 缩短病程首选大环内酯类抗生素四环素类也有效疗程2 3W青 头孢 氨基糖甙类无效 军团菌病Legionellosis 概述和历史 由嗜肺军团杆菌引起的爆发性肺炎1976 7 8费城军团会议 221人发病34人死亡 血清学调查与 74 同处20人肺炎 68 密执安州Pontiac市卫生署144人 流感 有关 流行病学 流行性肺炎中 占1 3 不典型性肺炎的1 4院内感染性肺炎的10 院内流行性肺炎的30 男 女为3 1多见于成人 病因与发病机制 军团杆菌科
12、 属 G 不分解糖 专性需氧 无荚膜 已鉴定41种 64血清型 约半数致病 条件 温水 含铁 低水平其他寄生菌 空调系统 加湿器 淋浴装置 雾化器 热水供应系统 广泛存在自然界 5um气溶胶 肺泡 多在下呼吸道 吞噬细胞内增殖 沿支气管 血 淋巴扩散人 人 临床表现 急性起病 前驱症状 24h 头痛 肌痛 乏力24h后寒战 发热 50 在40oC 干咳 1 2逐渐稀痰或少许脓性痰 1 3有咳血 胸痛 呼吸困难 恶心 呕吐 腹痛 腹泻或有中毒性脑病中毒性面容 相对缓脉 肺部罗音及实变体征 临床表现 X 多发 多样 多变性 发展快 消散慢的特点 X改变迟于临床 有一个肺叶斑片状或圆形浸润影 迅速发
13、展成大片状 肿块状阴影 50 有两肺浸润 20 50 有少量胸膜渗出 可有叶段性肺不张 空洞形成或肺脓肿 也可呈游走性肺浸润WBC 核左移 血尿 蛋白尿 肝功异常 低Na血症 PontiacFever 2 3天头痛 肌痛 畏寒 发热 咽痛 咳嗽 鼻炎耳鸣 恶心 腹泻2 5天后自愈 病原学检查 细菌抗原测定 痰 胸液 尿 血清抗体测定 DNA探针 治疗 首选红霉素 2 4天内症状改善 疗程2 3周 应用免疫抑制剂患者首选阿奇霉素 可配用利福平喹诺酮 四环素类也有效青霉素类 头孢类 氨基糖甙类无效 肺炎衣原体感染 新发现的衣原体 1965年自台湾一儿童眼部分离出TW 183株1983年自Seatt
14、le一大学生咽部分离出AR 39株1989年Grayston据DNA分析确定 人群普遍易感属严格的人群病原体无动物中间宿主 人 人传播 飞沫或污染物 通过血清IgG抗体调查 国外感染率53 国内70 93 ChlamydiaPneumonia 在肺泡巨噬细胞内增殖 其菌体 类内毒素成分使细胞破坏并进入血循环 持续感染导致LPS CIC沉着血管壁 激活内皮细胞 产生PAF 参与动脉粥样硬化形成 发病机制 临床上 肺炎衣原体肺炎50 急性支气管炎25 鼻窦炎 咽炎 中耳炎5 部分哮喘反复发作 重度发作原因结节病 某些血管炎与此有关部分心肌炎 心内膜炎 心包炎与此有关 某些年轻人心肌梗死可能与此有关
15、 急性感染 慢性感染 肺炎衣原体感染 肺炎衣原体肺炎 常见的社区获得性肺炎 可在聚集场所和家庭流行 3岁以下少见 临床表现 起病多隐袭 少数无症状 早期上呼吸道感染症状 头痛 发热 寒战 肌痛 干咳 胸痛 咽炎 喉炎 对症处理好转 1 3周后又发生支气管炎或肺炎 咳嗽加重 治疗 红霉素或多西环素 疗程2 3周 X 线 单下叶渗出性炎症 可有少量胸腔积液 表现为肺泡性肺炎 原发感染 和间质性肺炎合并存在 再感染 持续几周 实验室 原发感染者IgM升高 1 16 或者IgM IgG动态升高4倍以上 或PCR对DNA扩增诊断 临床表现 病毒性肺炎 病毒侵入细支气管上皮 细支气管炎气道上皮广泛受损 黏
16、膜溃疡 覆盖纤维蛋白被膜肺泡水肿 透明膜形成 换气 单纯性病毒感染多为间质性肺炎 肺泡细胞 巨噬细胞内见病毒包涵体 临床表现 症状与支原体肺炎相似小儿 老年人可发生重症肺炎 病毒性肺炎 发病2天内应用 利巴韦林 呼吸道合胞病毒 腺病毒 流感病毒 副流感病毒阿昔洛韦 疱疹病毒 水痘病毒更昔洛韦 巨细胞病毒奥斯他韦 禽流感 H5N1 病毒阿糖腺苷 免疫缺陷者的疱疹 水痘病毒 肺真菌病 由于 广谱抗生素的使用糖皮质激素使用细胞毒类药物使用免疫抑制药使用器官移植的开展免疫缺陷病的增多 外源性 内源性 寄生菌的量位置比例肺外病灶的血 淋巴扩散 肺真菌病 病理 过敏反应化脓性炎症反应慢性肉芽肿X 无特征性支气管肺炎大叶性肺炎单发或多发结节肺块影 或伴空洞 相应的临床表现 肺念珠菌病 占真菌感染的80 念珠菌支气管炎 咳多量白色粘液痰 偶带血丝或由念珠菌丝及细胞碎片组成的胶样块状物 泡沫塑料状物咳嗽 胸闷 乏力 多不发热X 两肺中下野纹理增多肺炎 畏寒 发热 气急 脓痰 有时咳血X 小 大片阴影 或絮状 块状 或多处融合病变 肺念珠菌病 慢性病例常表现为弥漫性纤维化及肺气肿实验室 血1 3 D 葡聚
