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1、肺炎支原体明胶颗粒凝集试验及其临床应用 成都市中西医结合医院检验科杨溪霖 直径50 300nm 无细胞壁 能通过细菌滤器肺炎支原体的一端有一种特殊的末端结构 terminalstructure 能使支原体粘附于呼吸道粘膜上皮细胞表面 与致病性有关 肺炎支原体 mycoplasmsapneamoniae MP 肺炎支原体肺炎 肺炎支原体肺炎又称原发性非典型性肺炎支原体肺炎全年均可发病 以秋冬季多见 它由急性期患者的口 鼻分泌物经空气飞沫传播 引起呼吸道感染 其发病主要与室内活动增加及密切接触有关 支原体感染也可表现为咽炎 气管支气管炎 临床表现及实验室检查 潜伏期1 3周起病形式多样 多数患者仅
2、以低热 疲乏起病部分患者可以突发高热并伴有明显的头痛 肌痛 恶心等全身中毒症状 呼吸道症状以干咳最突出 常持续4周以上 多伴有显著咽痛 偶有胸痛 痰中带血 呼吸道以外的症状中 以耳痛 麻疹样或猩红热样皮疹较多见 阳性体征以显著的咽部充血和耳鼓膜充血较多见外周血白细胞总数和中性粒细胞比例多正常 有些患者可升高 常用方法 1 冷凝集试验2 补体结合试验 CFT 3 间接血凝试验 PHA 4 明胶颗粒凝集试验 PA 5 酶联免疫吸附试验 ELISA 6 金标快速检测7 其它方法 间接免疫荧光试验 IFA 乳胶凝集试验 LA 免疫印迹测定 WB 黏附抑制试验 放射免疫沉淀试验 补体介导的杀伤试验等 常
3、用方法比较 冷凝集试验 冷凝集素是对Mp最早的体液反应 50 的病人在Mp感染第2周时的滴度可达到1 32以上 而6周内即降至感染前的水平 冷凝集试验虽然简便 快速 但它不是针对Mp的特异性试验 多种其他微生物感染 如EB病毒 巨细胞病毒 肺炎克雷伯菌 和自身免疫性疾病时冷凝集素滴度均可升高 同时 该试验的敏感性也只有50 60 对于12岁以下的儿童其敏感性则更差补体结合试验 CFT 十几年前 CFT仍是Mp血清学试验的标准方法 但越来越多的研究表明该方法的敏感性和特异性都不够高 CFT所用的抗原为Mp的氯仿 甲醇糖脂抽提物 它可与人类 细菌及植物的某些抗原表位发生交叉反应 如脑膜炎时 CFT
4、滴度可明显升高 CFT测定的主要是IgM 对IgG不很敏感 导致其整体敏感性偏低 间接血凝试验 PHA 将提纯的Mp抗原连接到红细胞 禽类或羊 上 与血清中的抗Mp抗体可发生凝集反应 该试验的敏感性和特异性均明显优于CFT PHA不能区分抗体的类型 因此单份测定出现低滴度的抗体阳性结果并不能确定是既往感染还是新近感染 最好能间隔2 3周再采取第2份血样进行测定 观察抗体滴度是否有4倍以上的增加 血清转化 单次测定出现高滴度抗体阳性 大于1 8 也有助于对Mp新近感染的判断明胶颗粒凝集试验 PA 其原理与间接血凝试验基本相同 只是用人工合成的明胶颗粒取代了红细胞作为凝集试验的载体 从而使结果判定
5、更清晰 静置稳定性更好 非特异性反应大大减少 检测的敏感性也有了进一步提高 对IgM和IgA更敏感 酶联免疫吸附试验 ELISA 是目前Mp血清学试验中常用的方法 可分开检测IgM IgG和IgA 敏感性和特异性均能达到较高的水平 虽然单次测定IgM 或IgA 阳性即可基本判定为Mp的新近感染 但阴性时却无法排除感染的可能性 IgG一般须进行间隔2周以上的双份血清测定 有4倍以上滴度上升时才能做出Mp新近感染的诊断 因此 在ELISA测定中应强调同时检测IgG和IgM 或IgA 且最好能对间隔2周以上的双份配对血清进行抗体转化情况的测定 从而做出明确的诊断金标快速检测 具有简便 快速的优点 但
6、也同样应强调IgG和IgM的同时检测 由于只能进行定性测定 无法观察血清转化情况 限制了其在临床诊断中的价值其它方法 间接免疫荧光试验 IFA 乳胶凝集试验 LA 免疫印迹测定 WB 黏附抑制试验 放射免疫沉淀试验 补体介导的杀伤试验等 被动凝集法 原理 是用表面吸附了MP抗原的明胶颗粒代替动物红细胞制成致敏人工明胶颗粒 再与人血清中存在的MP抗体产生凝集反应 被动凝集法 优点1 操作简单快速 设备要求低 结果判读容易 过夜后判读不发生显著变化2 消除红细胞载体引起的非特异性凝集3 特异性 灵敏度较高4 血清MP抗体滴度与MP感染者病情的严重程度呈正相关 被动凝集法 缺点1 检测总抗体2 该实
7、验用于检测MP抗体 而非直接检测MP 因而阳性结果并不能确诊是MP感染3 假阴性 SERODIA MYCOII操作步骤 被动凝集法 判定 1 颗粒状呈纽扣状聚集 呈现出外周边缘均匀且平滑的圆形 2 粒子形成小环状 呈现出外周边缘均匀且平滑的圆形 3 粒子环明显变大 其外周边缘不均匀且杂乱地凝集在周围 4 产生均一的凝集 凝集粒子在底部整体上呈膜状延展 阳性对照 MP抗体滴度为1 320 MP感染的血清学及临床诊断 MP感染判断标准 1 MP急性感染判断标准 急性期MPlgM抗体 1 40 且恢复期较急性期血清抗体效价上升4倍或4倍以上 急性期抗体阴性 lgM抗体 1 40 恢复期血清抗体 1
8、80 2 MP既往感染判断标准 双份血清抗体效价均明显增高 但恢复期较急性期血清抗体效价升高小于4倍 3 MP带菌者判断标准 双份血清抗体效价均为阴性 DNA为阳性 只作MP定性试验不作滴度检测是不可取的 其无法区分近期MP急性感染和既往感染 无法区分带菌状态和患者 容易导致过度治疗 MP的免疫性 人类对Mp无先天免疫性 尚无可实际应用的有效疫苗 感染后也不能产生完全的保护性免疫Mp特异性的IgM抗体在发病后不久即可出现升高 1 4周内达到峰值 然后在几个月内逐渐下降到没有临床意义的水平 急性感染后IgM的持续时间在不同个体中差异较大 儿童的IgM反应一般强于成人 约50 的成人患者无法在Mp
9、感染后测到IgM的升高IgG的出现时间晚于IgM 5周左右达到峰值 上升速度较慢且在体内的持续时间较长 4年左右 但在感染数月后就会下降到较低水平 有些儿童无法测得明显的IgG反应特异性IgA的免疫反应与IgM类似 但其在成年人尤其是老年人中的反应水平更高 血清学诊断 MP感染后可诱导体液免疫反应 1周后抗体产生 3 6周可达高峰 2 3个月后逐渐下降 故应在发病7d后采血检测 通常检测滴度阳性起点为1 40 但在临床诊断上因隐性感染存在 此值多无临床意义 一般认为成人1 80 1 160或以上对临床诊断有意义 儿童亦为1 160以上有意义 MP感染的临床诊断 1 MP感染 血清学检测结果阳性
10、 有发热及呼吸道感染症状 无明显脏器所累 2 MP肺炎 有发热 咳嗽 呼吸困难及肺部啰音 胸片有片状影或相应影像学改变 MP血清学检测阳性 3 MP肺炎肺外并发症 肺外脏器受累 除明确诊断为MP感染外 同时可累及心 脑 肾 淋巴 血液系统等 并出现相应受累症状与体征 如出现胸腔积液 MP脑炎 感染后肾炎 心肌炎 血小板减少性紫癜 有者呈多脏器所累 MP血清学检测阳性 4 MP血症 MP血培养费时2 3周 对实验室技术要求较高 对肺炎支原体的治疗原则 对仅有上呼吸道症状的肺炎支原体感染 不需要进行抗生素治疗支原体肺炎虽然有一定的自限性 但仍应进行抗生素治疗以缩短病程并减少其传染性在非典型性肺炎的
11、病原体未完全确定时 可以采取一些经验用药 对Mp有效的药物也能覆盖一些其他病原体 非病毒类 抗生素的使用 首选为大环内酯类 也可选用四环素类 老年人 和喹诺酮类 Mp对 内酰胺类抗生素天然耐药 磺胺类对Mp也没有作用抗生素使用一般应持续7 10天 但口服用药延长至14 21天也是合适的除使用抗生素外 还应采取一些对症治疗措施 止咳药 退烧药 止痛剂等 MP肺炎的药物治疗 MP肺炎应首选大环内酯类抗生素 轻中度MP肺炎可以口服大环内酯类抗生素 包括红霉素 罗红霉素 克拉霉素 阿奇霉素等 重度MP肺炎在疾病进展时期可以静脉用药 但应适用时转变为胃肠道用药 采用抗生素序贯疗法 阿奇霉素的特点 阿奇霉
12、素是一种半合成的氮杂15元大环内酯类抗生素 其具有独特的药代动力学特征 即呈现多房室模型 有良好的组织渗透性 组织浓度高 在细胞和组织内的浓度可超过血液浓度的10 100倍 炎症部位较非炎症部位浓度高6倍 这种优化的体内分布十分有利于致病菌的抑制和清除作用 它还能对MP发挥其一致蛋白合成的独特作用 阿奇霉素胃肠都反应轻微 大量以原型由粪便排出 清除缓慢而部明显损害肝脏功能 阿奇霉素半衰期长 具有显著的抗生素后效应 由于组织对阿奇霉素的摄取快而释放慢 故其血浆半衰期接近70小时 临床上使用阿奇霉素3天即可停药 但在细胞内和被释放出的阿奇霉素浓度于5 7天内仍超出常见敏感细菌的最小抑菌浓度 而继续
13、保持抗菌活性 阿奇霉素具有口服剂量小 口服次数少及疗程相对短的优点 治疗方法 轻症患儿一般口服为主 可选择阿奇霉素 罗红霉素或红霉素 阿奇霉素10mg kg d 每日1次 服3d停4d 中至重度支原体肺炎 静脉给药 选择阿奇霉素 10mg kg d 每日1次 用5d停3d 或用3d停4d 为一个疗程 总计2 3个疗程或更长 支原体血症主要表现为持续高热或驰张高热 肺部可见大片状阴影 血支原体抗体阳性 选择红霉素静滴 剂量同前 应用3 7d 若支原体血症已控制 即体温下降 可改为阿奇霉素静滴或口服 总疗程4 6周 应用阿奇霉素的过程中 要取得家长的知情同意 混合感染 二重感染 已诊断为MP感染或
14、先后混合其他病原 合并细菌或病毒感染 MP感染易引起EB病毒感染 传染性单核细胞增多 或二者混合感染 二者不仅临床症状相似 且都可疑引起血清嗜异凝集试验阳性反应 除给予大环内酯类药物外 应同时给予抗炎 抗病毒治疗 总结 SERODIA MYCOII凝集试验定量检测的是肺炎支原体特异性抗体含量 包括IgG和IgM抗体 在诊断方面 由于有部分患者 特别是约50 的成人患者无法在Mp感染后测到IgM的升高 而MpIgG抗体在感染数月后仍会下降到较低水平 IgG和IgM抗体滴度达到一定高度时 表现出较好的临床诊断价值 在具有发热 咳嗽等症状的上感及非典型肺炎患者中 Mp具有较高的感染率 Mp感染的实验
15、室诊断在临床具有广泛的应用价值 SERODIA MYCOII检测阳性结果对临床Mp感染的诊断与治疗具有令人满意的指导意义 病例分析 患儿 女 8岁 主因咳嗽伴发热4天 加重1天于6 4入院 4天前患儿无明显诱因出现发热 体温最高达39 5 伴咳嗽 表现为阵发性咳嗽 干咳 晚上重 院外予口服 阿莫西林 头孢克肟 肺力咳 2天 静点 头孢呋辛 炎琥宁 用量不详 1天治疗 效果不明显 咳嗽加重入院 6 4门诊胸片示 右上肺炎 右肺上肺不张 既往体健 无过敏史 无传染病接触史 预防接种按序 入院查体 体温39 神清 精神尚好 热性病容 口周无发绀 呼吸促 咽充血 双侧扁桃体 度肿大 充血 呼吸35次
16、分 右肺上呼吸音减低 心腹未见异常 初步诊断 支原体肺炎 治疗 6 4红霉素20mg kg 日ivqd 1d6 5阿奇霉素10mg kg 日ivqd 7d 辅助检查 6 5血系列WBC 18 02 10 9 L N 76 6 L 22 9 CRP54mg L6 7胸部CT示 右肺上叶不张6 7肺炎支原体抗体 阴性 6 9血培养 屎肠球菌6 9万古霉素20mg kg 次ivq12h 10d6 9甲强龙1mg kg 次ivqd 5d6 10胸片及透视示 肺炎较前有部分吸收 6 12电子支气管镜灌洗6 16阿奇霉素10mg kg 日ivqd 3d6 17复查胸片示 肺炎较前好转6 18复查支原体抗体1 640 6 19患儿出院6 23阿奇霉素10mg kg 日poqd 3d停4d再poqd 3d7 5复查胸片示 右上肺炎病灶吸收 总结 谢谢
