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1、 护理查房 病史概述 患者 雷良润 男性 84岁 退休 因 咳嗽 咳痰 40余年 再发3天入院 入院体查 T36 6 P83次 分 R20次 分Bp140 70mmHg 神志清楚 全身皮肤 巩膜无黄染 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 桶状胸 双肺呼吸音低 可闻及少许湿罗音 心界无扩大 心律整齐 未闻及心脏杂音 腹部软 无压痛反跳痛 肝肾区无叩击痛 腹部移动性浊音阴性 双下肢无浮肿 四肢肌力 肌张力正常 病理征阴性 辅助资料 我院胸部CT示 考虑1 慢性支气管炎 肺气肿 双上肢继发性肺结核 继发少许支扩 双肺少许感染 2 心脏体积增大 主动脉及冠状动脉硬化 入院床旁心电图式 窦性心律 完全性右束
2、支传导阻带 入院诊断 1肺部感染2高血压病 3级 极高危组3脑梗塞4前列腺增生5骨质疏松 诊疗计划 1完善三大常规 肝肾功能 血气 痰培养 药敏等相关检查 2应用头孢美唑抗感染 予以氨茶碱 地塞米松解痉平喘 盐酸溴已新化痰 沐舒坦雾化吸入化痰 雷米替丁护胃于补液等对症处理 3嘱其多吸氧 给予多拍背 促痰液排出 护理诊断 1清理呼吸道无效 与患者意识障碍导致咳嗽无效 不能咳嗽有关2体温升高 与感染有关3潜在并发症 感染性休克 清理呼吸道无效相关因素 与患者意识障碍导致咳嗽无效 不能咳嗽有关 预期目标 患者意识改变 能咳出痰液1 环境 维持合适的室温 18 20 和湿度 50 60 以充分发挥呼吸
3、道的自然防御功能 注意通风 2 饮食的护理 给予高蛋白 高维生素 足够热量的饮食 每天饮水1500ml以上 足够的水分可以保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复 利于痰液的稀释和排出 3 雾化吸入和胸部叩击4 机械吸痰 每次吸引的时间少于15s两次抽吸的时间大于3min吸痰动作要迅速 轻柔 在吸痰前 中 后适当提高吸入氧的浓度 避免吸痰引起的低氧血症 严格无菌操作 避免呼吸道交叉感染5 用药的护理 遵医嘱给予抗生素 化痰的药物 静滴口服 雾化吸入 掌握疗效和不良反应 评价 患者神志清楚 能回答问题 但吐词不清 无明显气喘 咳嗽 咳痰 体温升高相关因素 与感染有关 预期目标 患者的体温维持在正常范
4、围1 降温 可采用物理降温或药物降温的方法 2 休息 休息可减少能量的消耗 有利于机体的康复 需室温适宜 环境安静 空气流通等 3 饮食 给予高热量 高蛋白 高维生素 易消化的流质或半流质食物 提高机体的抵抗力 给病人多喂水 每日2500 3000ml 以补充高热消耗的大量水分 并促进毒素和代谢产物的排出 4 保持清洁与舒适 加强口腔护理 应保持口腔清洁 加强皮肤护理 退热期往往大量出汗 应随时擦干汗液 更换衣服和床单 防止受凉 保持皮肤的清洁干燥 对于长期持续高热卧床者 要注意防止压疮的发生 7 加强病情观察 观察体温 并观察其热型及临床过程 伴随症状 治疗效果等8 用药的护理 遵医嘱使用抗
5、生素 观察疗效和不良反应 评价 6月22日T37 3 未出现高热现象 潜在并发症相关因素 感染性休克 预期目标 患者感染得到有效控制 未出现休克1 病情监测 a生命体征 有无心率加快 脉搏细数 血压下降 脉压变小 体温不升或高热 呼吸困难等 B体位 病人取中凹位 抬高头胸部20 抬高下肢约30 有利于呼吸和静脉血回流 2 吸氧 给予高流量吸氧维持PO2 60mmhg 改善缺氧状况3 补充血容量 建立两条静脉通道 给予右旋糖酐或平衡液以维持有效血容量 降低血液粘滞度 防止弥漫性血管内凝血 4 用药的护理 给予多巴胺 可拉明等血管活性药物5 控制感染6 纠正水 电解质 酸碱平衡紊乱 评价 7月2号
6、呼吸尚平稳 双下肺呼吸音稍粗 未闻及明显干湿性啰音 护理诊断 清理呼吸道无效 与痰液积聚有关气体交换受损 与气道内痰液积聚 肺部感染有关活动无耐力 与氧的供需失调有关焦虑 与担心疾病预后有关自理生活缺陷 与疾病限制绝对卧床 乏力有关 清理呼吸道无效相关因素 与痰液积聚有关 护理目标 患者痰鸣音减少 1 营造良好的治疗环境 温度保持在18 22度 湿度在50 60 2 给予营养丰富 易消化的食物 3 注意休息 生理和心理 4 加强心理方面的护理或支持 5 观察病情变化 6 多饮水 气体交换受损相关因素 与气道内痰液积聚 肺部感染有关 预期目标 患者呼吸平稳护理措施1 保持室内空气新鲜2 给患者取
7、有利于呼吸的体位 如半坐卧位或高枕卧位 因合适的体位有利于呼吸和咳痰 从而减轻呼吸困难 持续高流量吸氧 面罩 鼻塞 3 鼓励病人咳嗽 排痰 深呼吸 促进痰液的排出4 予以心理护理 以免焦虑和恐惧而过度通气5 按医嘱给予雾化及化痰药 活动无耐力相关因素 与氧的供需失调有关 预期目标 能在床上进行翻身护理措施 1 绝对卧床2 做好生活护理3 制定活动计划 指导患者进行能够耐受的活动 焦虑相关因素 与担心疾病预后有关 预期目标 患者焦虑情绪减轻护理措施 1 评估患者焦虑的原因 程度2 向患者做好疾病相关知识宣教 配合治疗及护理的必要性3 多与患者沟通 做好心理护理 鼓励家属多与患者沟通 建立信心减轻焦虑情绪4 必要时使用镇静剂 自理生活缺陷相关因素 与疾病限制绝对卧床 乏力有关 预期目标 基本满足生活所需护理措施 1 加强基础护理和生活护理2 将呼叫器放在患者伸手可及之处3 经常巡视病人 以满足患者所需 谢谢
