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1、感染性休克患者麻醉处理 病例概要 患者男性 56岁 因 间断下腹部疼痛1月 停止排气 排便2天 下腹部持续剧烈绞痛并进行性加重8小时 入院 病例概要 既往 30年前肾移植手术 术后规律口服激素和免疫抑制剂 高血压5年 口服美托洛尔12 5mgBid控制 平素血压控制在110 130 60 80mmHg 查体 T37 5 P150次 分 R40次 分 BP90 40mmHg 全腹压痛 反跳痛 肌紧张 叩诊鼓音 肠鸣音弱 病例概要 腹部CT 气腹 腹腔积液 腹腔穿刺可见暗红色血性液体 上消化道造影 食管 胃未见造影剂漏出 WBC8 4 109 L NE73 3 PLT86 109 L Hb84g
2、L PT13 1s APTT37 8s PH7 29 PaCO243mmHg PaO2102mmHg Lac4 5mmol L 病例摘要 术前诊断 急性弥漫腹膜炎 下 消化道穿孔 感染性休克 肾移植术后 高血压病 拟行急诊开腹探查术 麻醉管理 术前评估还需要哪些化验和检查 还需要了解哪些病史 需要哪些术前准备 术前评估 患者因可疑下消化道穿孔8小时导致急性弥漫性腹膜炎 体温高 血压低 心率快 呼吸频率增快 考虑为重症感染导致血流动力学不稳定 感染中毒性休克 患者间断腹痛1月 营养状况差 停止排气 排便2天 存在肠梗阻 可能合并严重的容量不足和电解质紊乱 化验和检查 血型化验及备血血气分析检查患
3、者的意识状态 呼吸 外周循环情况 听诊两侧呼吸音是否对称 是否有干 湿罗音 双肺底湿罗音提示肺感染或左心衰 病史 术前询问患者病情经过及治疗过程 最后进食时间 了解患者术前尿量和神志变化情况 抗生素使用 液体复苏情况 血管活性药物的使用情况 询问患者既往有无心脏病史 了解目前心功能情况 病史 了解患者肾移植时间 肾移植术后肾功能变化及每日尿量 是否存在肾性贫血等合并症 近两日是否有少尿的情况 患者有无意识变化 术前准备 建立通畅的外周静脉通路 用于输血 输液和输注抢救用药 积极补液 进行早期液体复苏治疗 常规检测心电图 无创血压 脉搏氧饱和度 实施有创桡动脉压力监测 并准备进行中心静脉压监测
4、监测体温 血管活性药物 阿托品 麻黄碱 去氧肾上腺素 肾上腺素 多巴胺 去甲肾上腺素 麻醉管理 脓毒症所致休克的定义为组织低灌注 表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度 4mmol L 此时应按照 2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南 进行早期复苏 并应在确定存在低灌注第一时间 而不是延迟到患者入住ICU后实施 早期复苏 1 一旦临床诊断严重感染 6h内达到复苏目标 CVP8 12cmH2OMAP 65mmHg尿量 0 5ml kg hScvO2 70 SvO2 65 早期复苏 2 若复苏后CVP达8 12cmH2O 而ScvO2或SvO2仍未达到0 70 输注浓缩红细胞 使
5、HCT达到0 30以上和 或 多巴酚丁胺 最大剂量20 g kg min 早期复苏 3 在严重脓毒症和脓毒性休克早期复苏阶段的 缺乏监测中央静脉氧饱和度设施下 乳酸 组织灌注不足的一个标记 水平升高的患者 应尽快使乳酸水平降至正常 抗生素治疗 诊断严重感染后1h内 立即予静脉抗生素治疗 推荐级别 E级 广谱抗生素 且在感染组织具有良好的组织穿透力 推荐级别 D级 应用抗生素48 72h后 评估疗效 选择目标性的窄谱抗生素治疗 疗程7 10d 推荐级别 E级 若临床判断症状由非感染因素所致 应立即停用抗生素 推荐级别 E级 控制感染源 评估和控制感染灶 推荐级别 E级 选择适当的感染控制手段 推
6、荐级别 E级 若感染灶明确 尽可能控制感染源 推荐级别 E级 若血管内有创装置被认为是感染源时 在建立其他血管通路后 应立即去除 推荐级别 E级 液体治疗 推荐使用晶体液 强烈推荐 1A级 还建议使用白蛋白 弱度推荐 2B级 不建议使用羟乙基淀粉等分子量大于200D或取代度超过0 4 强烈推荐 1B级 不推荐使用低分子羟乙基淀粉 也不推荐使用明胶 液体治疗 推荐液体复苏的初始治疗目标是是CVP至少达到8mmHg 机械通气患者需达到12mmHg 之后通常还需要进一步的液体治疗 1C 液体治疗 推荐采用液体冲击疗法 持续补液直到血流动力学 例如动脉压 心率 尿量 得到改善 1D 液体治疗 对疑有血
7、容量不足的患者进行液体冲击时 在开始4 6小时内至少要用1000ml晶体液 对脓毒症导致器官灌注不足的患者 须给予更快速度更大剂量的液体治疗 至少达30ml kg 液体冲击疗法 可根据动态 例如脉搏 或静态 例如动脉压 的变化 推荐采用增量补液直到血流动力学得到改善 强烈推荐 1C级 升压药的应用 推荐将MAP保持在 65mmHg 推荐去甲肾上腺素作为首选血管加压类药物 强烈推荐 如果去甲肾上腺素效果不明显 可联合或首选肾上腺素 强烈推荐 多巴胺作为血管加压药 对患者具有严格的选择 只用于心律失常发生率低 低心输出量和 或 慢性心率的患者 弱推荐 升压药的应用 推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保
8、护药物 推荐在条件允许情况下 尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路 强心药物的应用 存在心肌功能障碍 充盈压升高及心输出量降低 或持续灌注不足的患者 推荐静脉滴注多巴酚丁胺或联合血管加压素 即使血容量足够及平均动脉压 65mmHg 强烈推荐 1C等 反对提高心排指数以达到目标性的高氧输送 糖皮质激素的应用 经足够液体复苏仍需升压药来维持血压者 氢化可的松200 300mg d 分3 4次或持续给药 持续7d 推荐级别 C级 氢化可的松剂量 300mg 日 推荐级别 A级 无休克的全身性感染患者 不推荐应用糖皮质激素 长期服用激素或有内分泌疾病者 可继续应用维持量或给予冲击量 推荐级别 E级
9、 血液制品的应用 组织低灌注纠正 同时无严重冠心病 急性出血或乳酸酸中毒等 若HGB 70g L时 应输注红细胞悬液 使HGB达到70 90g L 推荐级别 B级 严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素 但适用于肾功能衰竭者 推荐级别 B级 没有明显出血和有创操作时 不必常规输注冰冻新鲜血浆 FFP 以纠正凝血异常 推荐级别 E级 血液制品的应用 不推荐应用抗凝血酶 推荐级别 B级 血小板计数50 109 L 推荐级别 E级 ALI ARDS的机械通气 早期应采用较低的潮气量 如在理想体重下6ml kg 使吸气末平台压不超过30cmH2O 推荐级别 B级 采用小潮气量通气和限制气道平台压力时 允许性高碳酸血症 推荐级别 C级 采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低PEEP 推荐级别 E级 ALI ARDS的机械通气 应用高吸氧浓度 FiO2 或高气道平台压通气的ARDS患者 若无明显禁忌证 可采用俯卧位通气 推荐级别 E级 机械通气的患者应采用45 角半卧位 推荐级别 C级 控制血糖 建议使用有效方案调整胰岛素剂量 使血糖控制在 8 3mmol L 150mg dl 以下 碳酸氢盐治疗 pH 7 15时不推荐应用碳酸氢盐治疗 推荐级别 C级 应激性溃疡预防 所有严重感染患者都需预防应激性溃疡预防应激性溃疡 建议使用质子泵抑制剂而不用H2受体拮抗剂 Thanks
