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1、老年人群合理用药 1 按照世界卫生组织的定义 年龄超过65岁者即是老年人 而老年人又可以进一步划分为四个阶段 1 65 74岁 青年老年人 youngold 2 75 84岁 中年老年人 middleold 3 85 99岁 高龄老年人 oldold 4 100岁以上 高寿 长寿 老年人 oldestold 老年医学学会曾于1982年根据中国国情及传统概念 建议规定以60岁以上为老年人 2 2020 6 9 中国人口老龄化趋势 3 2010年 总人口13 7亿 60岁以上人口1 7亿 2050年 总人口15 2亿 60岁以上人口4 5亿80岁以上人口1 2亿 http www hsph har
2、vard edu pgda working htm 2020 6 9 中国人口老年化是不争的事实 4 2012年底 60岁以上老年人口约1 9亿 占总人口的14 未来20年平均每年增1000万老年人到2050年左右 老年人口的比例将达到30 以上日本现在老年人口占了23 我们国家在到2030年和现在的日本相似 2020 6 9 老年人的医疗现况及特点 5 共病现象 Comorbidity 普遍 多药共用 Polypharmacy 常见 药物不良反应 ADR 事件发生率高 因ADR导致的住院率高 花费高和死亡率高 医患双方对不合理用药及不恰当用药的认识率低 未引起足够重视 2020 6 9 美国
3、老年人医疗现况 6 超过20 的美国老年人至少患有5种慢性疾病 心脏疾病 糖尿病 关节炎 骨质疏松和痴呆 老年人消耗了全美80 的医疗费用 老年人ADRs上花费至少300亿美元 老年人住院病因分析 ADR占15 30 而成年人只占3 AGSPolicyPriorities2012 2020 6 9 中国的老年人医疗状况 7 2011年中国ADR报告数量比2010年增长23 1 45岁以上的中老年人ADR占总数的45 3 严重ADR报告中60岁以上患者发生率为58 0 因ADR入院者中老年人占15 30 死于ADR的老年人占ADR死亡总数的50 2011年国家食品药品监督管理局不良反应监测中心
4、2020 6 9 从一个病例引发对 老年人群合理用药 的思考 8 病历摘要 患者苏xx 男性 88岁 主因 咳嗽 咳痰5天 入院 入院前5天 受凉后出现咳嗽 咳痰 伴全身乏力 酸痛 头昏等不适 痰为白色粘痰 少 不易咳出 无发热 胸痛 咯血 胸闷 心累 气紧等 为求进一步治疗入院 入院后患者四肢乏力 疲软症状逐渐加重 伴胸痛 无肢体麻木 关节红肿 皮疹等 查体 下肢肌力3级 上肢肌力5级 病理征 9 共病情况 16种 肺部感染颈椎病腰椎压缩性骨折多发性腔隙性脑梗塞椎基底动脉供血不足冠心病 心绞痛病态窦房结综合征高血压病3级 极高危 2型糖尿病外周动脉粥样硬化 肾动脉狭窄下肢动脉闭塞前列腺癌开角
5、型青光眼痛风红细胞再生障碍性贫血前列腺增生 10 多药共用情况 22种 环孢素头孢他啶盐酸氨溴索前列地尔乙酰谷酰胺泮托拉唑阿卡波糖比卡鲁胺坦索罗辛氯吡格雷阿托伐他汀 氨氯地平艾司唑仑厄贝沙坦甲地孕酮胸腺五肽可待因还原型谷胱甘肽硝酸异山梨酯多烯磷脂酰胆碱复方二氯醋酸二异丙胺血栓通 11 检查结果 12 需要思考和解决的问题 患者的肌痛 乏力与CK MYO明显升高是否相关 CK与CK MB升高不成比例 原因 急性心肌梗死 脑卒中 肌病 13 多药共用情况 22种 环孢素头孢他啶盐酸氨溴索前列地尔乙酰谷酰胺泮托拉唑阿卡波糖比卡鲁胺坦索罗辛氯吡格雷阿托伐他汀 氨氯地平艾司唑仑厄贝沙坦甲地孕酮胸腺五肽可
6、待因还原型谷胱甘肽硝酸异山梨酯多烯磷脂酰胆碱复方二氯醋酸二异丙胺血栓通 14 可疑用药史分析 纯红再障 口服环孢素10年 剂量增加至300mg d1 5年 未停药 冠心病 口服他汀类降脂药5年 最初为辛伐他汀 后改为阿托伐他汀 未停药 15 从药物相互作用角度分析CK升高原因 环孢素与阿托伐他汀联用 导致阿托伐他汀通过细胞色素P450酶代谢减少 血药浓度升高 产生其副作用 肌痛 横纹肌溶解症 有报道 环孢素亦会引起肌痛 横纹肌溶解症 但其概率远小于阿托伐他汀 该患者多药共用中 坦索罗辛 比卡鲁胺 甲地孕酮 硝酸异山梨酯均可通过细胞色素P450酶作用 增加环孢素的血药浓度 导致其副作用的出现 1
7、6 多药共用情况 22种 环孢素头孢他啶盐酸氨溴索前列地尔乙酰谷酰胺泮托拉唑阿卡波糖比卡鲁胺坦索罗辛氯吡格雷阿托伐他汀 氨氯地平艾司唑仑厄贝沙坦甲地孕酮胸腺五肽可待因还原型谷胱甘肽硝酸异山梨酯多烯磷脂酰胆碱复方二氯醋酸二异丙胺血栓通 17 治疗 停药 停用阿托伐他汀 18 MoLetal 2015 JCPT 40 2 245 8 19 多药共用情况 22种 环孢素头孢他啶盐酸氨溴索前列地尔乙酰谷酰胺泮托拉唑阿卡波糖比卡鲁胺坦索罗辛氯吡格雷阿托伐他汀 氨氯地平艾司唑仑厄贝沙坦甲地孕酮胸腺五肽可待因还原型谷胱甘肽硝酸异山梨酯多烯磷脂酰胆碱复方二氯醋酸二异丙胺血栓通 20 老年人群合理用药 E P
8、C R 21 2020 6 9 老年人易发生不良用药的原因 Thereasonofinappropriatemedicationintheelderly 22 2020 6 9 内分泌系统变化对药效学的影响 对糖皮质激素的敏感性增高 易导致骨质酥松和自然骨折 老年人对胰岛素和葡萄糖的耐受能力下降 大脑耐低血糖能力较差 使用胰岛素易发生低血糖反应或昏迷 老年人的药效学特点 23 2020 6 9 肝脏系统变化对药效学的影响 肝药酶活性随年龄增长而降低 经肝药酶灭活的药物半衰期往往延长 血药浓度升高 即使是同龄老年人 其肝脏的肝药酶活性个体差异大 不能以单一肝功能指标反应肝药酶的变化 老年人的药动
9、学特点 24 2020 6 9 老年人的药动学特点 I相酶变化 25 2020 6 9 老年人肾脏重量降低 肾小球数目减少 故肾小球表面积减少 近曲小管长度以及容量均下降 老年人的药动学特点 26 肾脏系统变化对药效学的影响 2 老年人骨骼肌萎缩 内源性肌酐生成减少 因此可能肌酐清除率已经下降但血清肌酐处于正常范围 2020 6 9 评价老年人不恰当用药标准 TheCritreriaofinappropriatemedication 27 2020 6 9 根据老年人医疗的特点 全球已经有多个国家开展了老年人用药安全性的评价 并制订了一系列标准对老年人潜在不良用药进行检测 规范当地老年人的用药
10、情况 28 2020 6 9 各标准的分布及简介我国不恰当用药的统计结果Beers标准与STOPP标准的比较 评价老年人不恰当用药标准 29 2020 6 9 老年人群用药的评估标准 30 Beers量表老年人潜在不恰当处方筛选工具 STOPP 老年人不恰当处方工具 IPET 丹尼斯 Denis 补充量表梅特 Mette 量表 2020 6 9 比尔斯标准 Beers Criteria 是老年医学中关于合理用药的一个非常著名的标准 该标准于1991年由美国加利福尼亚大学的老年医学专家MarkBeers提出 而后得到国际社会的广泛关注和引用 最初的Beers标准纳入了30种与疾病无关的应避免在老
11、年人中使用的药物 随着药品的淘汰和更新 Beers标准在1997年 2003年和2012年历经三次修订 现在最新的为2012年美国老年医学会发布的修订版 31 2020 6 9 Beers量表核心内容 诊断非依赖的药物 65岁以上老年人不应该使用34类药物避免在老年病人中使用 苯二氮卓类 老年人更为敏感性 增加谵妄和跌倒等风险诊断依赖的药物 在65岁以上的老年人 在特定的疾病下不能使用心衰 不能使用噻唑烷二酮类药物 文迪雅和艾可拓 警戒用药 没有证据表明有效 会增加副作用预防心血管事件中 阿司匹林在80岁以上的患者缺乏疗效证据 32 Beers量表 2020 6 9 33 2020 6 9 3
12、4 地尔硫卓 2020 6 9 虽然Beers标准为老年人用药提供了很好的参考工具 但是仍有一些缺点如 标准中的很多药物在中国 欧洲国家没有上市或已经淘汰 标准中的一些药物是否为老年人绝对避免使用尚有待商榷 如胺碘酮 阿米替林 多沙唑嗪等 未涉及药物相互作用 35 2020 6 9 老年人潜在不恰当处方筛选工具 ScreeningToolofOlderPersons Prescriptions STOPP建立时间较晚 是2008年爱尔兰Cork大学附属医院的一个专家组发表的老年人不适当用药筛选工具 在欧洲国家有广泛适用性 36 2020 6 9 Beers标准中大约有一半的药物是欧洲国家的处方
13、集中没有的 因此限制了Beers标准在欧洲的应用 STOPP标准正好弥补了这个不足 自2008年建立以来STOPP标准在欧洲国家得到广泛应用 一定程度上被认为是欧洲的Beers标准 STOPP标准包含65条不适当用药 按系统分为10大类 包括心血管系统 中枢神经系统和精神药物 消化系统 呼吸系统 肌肉骨骼系统 泌尿生殖系统 内分泌系统 增加跌倒风险的药物 治疗性重复用药和镇痛药 每一条都注明了在特定疾病状态下使用某类药物是不适当的 37 2020 6 9 STOPP标准以系统进行分类 解决了Beers标准分类不清晰缺陷 但仍然存在缺点 STOPP中虽然进行了分类 但分类系统有些混乱 不易查询
14、STOPP中某些情况也不是老年人绝对禁用或绝对不恰当用药 如对慢性阻塞性肺疾病 COPD 患者使用 阻滞剂不能一概而论认为不合理 因为COPD患者可慎用高选择性 1阻滞剂等 STOPP中多条目都只提及药物类别 并未注明具体药物名称 容易造成使用上的困难和歧义 38 2020 6 9 39 2020 6 9 40 2020 6 9 易诱发病人跌倒骨折的药物 前提条件 过去3个月发生过跌倒苯二氮卓类 影响病人的认知和平衡功能抗精神病药 共济失调 震颤 性 麻痹 第一代抗组胺类药物 中枢神经抑制 易导致体位性低血压的舒张血管药物 收缩压下降 20mmHg 长效的阿片类药物 嗜睡 体位性低血压 41
15、NSAIDs药物不应在下面的患者中使用 心衰的病人 水钠潴留 恶化心衰 慢性肾衰的病人 恶化肾功能 中高度的高血压未使用PPI的胃溃疡患者骨性关节炎病人 使用3个月以上 正在使用华法林的患者别嘌呤醇适用的痛风患者 42 两个标准的相同点适用对象均为年龄 65岁的老年患者 2 均关注到三环类抗抑郁药 镇静催眠药和非甾体抗炎药在老年患者中的普遍不适当用药 有加重意识混乱和认知损害 增加消化道出血的风险 均建议对于有跌倒或骨折史的病人避免使用苯二氮卓类 慢性便秘患者避免使用钙离子拮抗剂 痴呆患者避免使用抗胆碱药 心衰患者避免使用非甾体抗炎药 3 均未涉及中成药或中草药 43 2020 6 9 两个标
16、准的不同点1 编排上的区别Beers标准按照与疾病相关或不相关的不适当药物分类 而STOPP标准按生理系统分类 不同的分类方法各有利弊 Beers标准的每个条目都有注明相应的证据分级和推荐等级 使其更加准确可信 更加完善 44 2020 6 9 两个标准的不同点2 内容上的区别2012版Beers标准中有四分之三的条目是STOPP标准未提到的 如心血管药物多沙唑嗪 胺碘酮等 STOPP标准65条中有36条是在Beers标准之外的 因此两个标准并不重复 45 2020 6 9 两个标准的不同点3 适用性的区别2008年爱尔兰Cork大学附属医院发表的一项关于2003版Beers和STOPP比较的研究结果显示 STOPP标准比Beers标准能发现更多的PIMs 与ADR的发生有更紧密的联系 2011年一项600例患者的研究也表明 STOPP标准比Beers标准与药物不良反应之间的关系更为密切 46 2020 6 9 两个标准的不同点3 适用性的区别2011年印度的研究认为 在发现潜在性不适当用药方面 如果不考虑诊断或症状时Beers标准更适用 如果考虑诊断或症状时STOPP标准更
