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1、 急性肺栓塞的护理 病例回顾 患者xxx 男 65岁 于2015年10月19日9时48分入院 来时T35 P105次 分 R25次 分 BP142 69mmHg 由平车推入病室 口唇发绀 全身皮肤湿冷 左下肢肿胀疼痛 活动受限 左腿伤口包扎完好 末梢皮肤冰凉 左足背动脉触不清 感觉迟钝 家属代诉于入院前约1小时患者因左髌骨骨折1月 需到医院复查拍片 遂将患者背于楼下后 突然出现呼吸困难 活动时加重 伴心慌 头晕 抽搐并短暂意识障碍 胸背部疼痛 速给予速效救心丸口服治疗 上述症状无缓解 遂向我120求救接入我院 急查血气分析 PH6 97 PCO232mmHg PO259mmHg Na 138m
2、mol L K 3 0mmol L Ca 0 99mmol L Glu16 3mmol L Lac15 0mmol L Hct51 心梗三项 KMB1 6ng ml MYO396ng ml TNI0 07ng ml D Drmer139 5ug ml 为进一步治疗 以 急性呼吸衰竭 肺栓塞 收住我科 肺栓塞 PE 是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或分支 引起肺循环障碍的临床病理生理综合征 由于肺栓塞早期缺乏特异性症状及体征 临床误诊率高 严重威胁着患者的生命 肺栓塞 PE 易误诊为冠心病 急性心肌梗塞 心绞痛 心力衰竭 胸膜炎等 呼吸困难表现为在数周内进行性加重 无其他原因解释的进行性呼吸困难
3、低氧血症 晕厥 低血压 一 诊断要点 1 较长时间的卧床 突发的呼吸困难 低氧血症 晕厥 低血压 休克 胸痛 2 急查心电图提示急性右心负荷改变 心前导联T波倒置 3 急查动脉血气提示低氧血症 4 D 二聚体增高 5 肺部螺旋CT扫描和腔静脉及下肢扫描提示血栓表现 6 肺扫描提示肺动脉栓塞区有充盈缺损 休克时应想到肺栓塞 PE 的可能 二 根据病人临床表现和病理生理基础 肺栓塞 PE 可分为三种类型 大块肺栓塞 PE 栓塞2个肺叶或以上者 临床上有休克或低血压 收缩压 90mmHg 或血压下降 40mmHg 持续15分钟以上 者 须及时抢救 次大块肺栓塞 PE 有右室功能不全 无血流动力学紊乱
4、 非大块肺栓塞 PE 无血流动力学紊乱和右心功能不全 预后较好 三 临床表现 1 呼吸困难及急促 是肺栓塞最常见的症状 约84 90 患者出现呼吸困难症状 可以有紫绀表现 紫绀与缺氧 低血压和体循环淤血有关 呼吸困难程度与栓塞的大小范围有关 其成因与V Q比值失调 气道痉挛有关 2 胸痛 胸痛是肺栓塞的常见表现 75 为胸膜样疼痛 与呼吸有关 其成因是局部胸膜水肿和炎症渗出 一般认为小栓子累积部位靠近周边 易出现胸膜受累 胸膜样疼痛的出现可能代表着肺栓塞的存在 部分患者在发病早期即出现类似心肌梗死样的疼痛 约占4 与冠状动脉痉挛 心肌缺血有关 3 咯血 当有肺栓塞或充血性肺不张时 可有咯血 发
5、生率约30 多发生于栓塞24h内 量少 约30ml左右 大咯血少见 栓塞性肺动脉高压时咯血可能与支气管动脉代偿扩张有关 4 晕厥 由于心输出量突然下降造成的一过性脑供血不足引起 神经体液因素引起的肺动脉痉挛在其发生中起重要作用 晕厥常常是慢性栓塞性肺动脉高压的唯一或首发症状 其发生率约14 虽然小栓子可引起晕厥症状 但目前仍认为晕厥的最主要原因是大块栓子栓塞 5 休克 其休克类型属心外梗阻性休克 大块栓子阻塞肺血管床 加之强烈的肺血管痉挛引起心输出量急剧下降 血压下降 患者常大汗淋漓 焦虑 严重者出现猝死 其发生率约为10 此类患者检查时常可见肘静脉压力明显升高 但无心源性休克的体征 故在临床
6、上可借此与其它类型的休克相鉴别 6 发热 约43 患者出现发热 常为低热 个别患者体温可达39 以上 可持续1周左右 其原因可能与肺梗死 肺出血 血管炎 肺不张有关 四 治疗 1 急救措施 肺栓塞发病后头二天最危险 患者应收入ICU病房 连续监测血压 心率 呼吸 心电图 中心静脉压和血气等 1 一般处理 使患者安静 保暖 吸氧 为镇静 止痛 必要时可给予吗啡 哌替啶 可待因 为预防肺内感染和治疗静脉炎应用抗生素 2 缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛 静脉注射阿托品0 5 1 0mg 如不缓解可每1 4小时重复1次 也可给罂粟碱30mg皮下 肌内或静脉注射 1次 h 该药也有镇
7、静和减少血小板聚集的作用 3 抗休克 合并休克者给予多巴胺5 10 g kg min 多巴酚丁胺3 5 10 g kg min 或去甲肾上腺素0 2 2 0 g kg min 迅速纠正引起低血压的心律失常 如心房扑动 心房颤动等 维持平均动脉血压 80mmHg 心脏指数 2 5L min m2 及尿量 50ml h 同时积极进行溶栓 抗凝治疗 争取病情迅速缓解 需指出 急性肺栓塞80 死亡者 死于发病后2h以内 因此 治疗抢救须抓紧进行 4 改善呼吸 合并有支气管痉挛可应用氨茶碱 二羟丙茶碱 喘定 等支气管扩张剂和黏液溶解剂 也可用酚妥拉明10 20mg溶于5 10 葡萄糖100 200ml内
8、静脉滴注 既可解除支气管痉挛 又可扩张肺血管 呼吸衰竭严重低氧血症患者可短时应用机械通气治疗 2 溶栓治疗 溶栓疗法是药物直接或间接将血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶酶 迅速裂解纤维蛋白 溶解血块 同时通过清除和灭活凝血因子 V和 干扰血液凝血作用 增强纤维蛋白和纤维蛋白原的降解 抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变及干扰纤维蛋白的聚合 发挥抗凝效应 常用的溶栓药有 1 链激酶 SK 是从丙组 溶血性链球菌分离纯化的细菌蛋白 与纤溶酶结合形成激活型复合物 使其他纤溶酶原转变成纤溶酶 链激酶具有抗原性 至少6个月内不能再应用 作为循环抗体可灭活药物和引起严重的过敏反应 2 尿激酶 VK 是从人尿或培养的人胚肾
9、细胞分离所得 无抗原性 直接将纤溶酶原转变成纤溶酶发挥溶栓作用 3 阿替普酶 重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 是新型溶栓剂 用各种细胞系重组DNA技术生产 阿替普酶 rt PA 亦无抗原性 直接将纤溶酶原转变成纤溶酶 对纤维蛋白比SK或UK更具有特异性 较少激活全身纤溶酶原 急性肺栓塞溶栓治疗的适应证是 1 大块肺栓塞 超过两个肺叶血管 2 不管肺栓塞的解剖学血管大小 伴有血流动力学改变者 3 并发休克和体动脉低灌注 即低血压 乳酸酸中毒和 或 心排血量下降 者 4 原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者 5 有症状的肺栓塞 肺栓塞溶栓治疗的禁忌证 1 近期活动性胃肠道大出血 2 两个
10、月内的脑血管意外 颅内或脊柱创伤或外科手术 3 活动性颅内病变 动脉瘤 血管畸形 肿瘤 相对禁忌证有 1 未控制的高血压 收缩压 180mmHg 舒张压 110mmHg 2 出血性糖尿病 包括合并严重肾病和肝病者 3 近期 10天内 外科大手术 不能被挤压止血血管的穿刺 器官活检或分娩 4 近期大小创伤 包括心肺复苏 5 感染性心内膜炎 6 妊娠 7 出血性视网膜病 8 心包炎 9 动脉瘤 10 左房血栓 11 潜在的出血性疾病 溶栓疗法最重要的并发症是出血 一般小量出血者可不予处理 严重出血时即刻停药 输冷沉淀和 或 新鲜冷冻血浆及对氨基苄胺或氨基己酸等 颅内出血请神经外科医师紧急会诊 溶栓
11、药其他副作用还可能有发热 过敏反应 低血压 恶心 呕吐 肌痛 头痛等 过敏反应多见于用链激酶患者 3 抗凝治疗 肺栓塞抗凝治疗是有效的 重要的 抗凝治疗1 4周 肺动脉血块完全溶解者为25 4个月后为50 常用的抗凝药物有肝素和华法林 肝素是治疗急性肺栓塞的基础 治疗前应考虑出血的危险因素 如既往应用抗凝剂的出血史 最常忽视的检查是大便潜血阳性的直肠检查 为达到快速 有效和安全肝素化 应用肝素开始几天为达到充分的抗凝作用 肝素滴注常需达1500 2000U h 继之700 1000U h维持 有报道肺栓塞患者肝素半衰期缩短 约为正常人的50 治疗剂量宜适当增加 五 护理 1 立即给予高流量吸氧
12、 4 6L 分 保持呼吸道通畅 密切观察并随时记录病情变化 缺氧状态是否改善 并监测血氧饱和度 合并严重呼吸衰竭时 可采用鼻 面 罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气 应用机械通气中需注意减少正压通气时对循环的不利影响 尽量避免行气管切开 以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血 2 定时血气监测 PaO2 PaCO2是反映肺动脉栓塞程度的重要指标 PaO PaCO2有明显好转 表明治疗后肺栓塞程度减轻 3 急性期绝对卧床休息2周 血栓部位要止动 减少不必要的搬动和翻身 严禁热敷 针灸 按摩 防止栓子脱落造成新的肺栓塞 预防便秘 以免因腹腔压力突然增高使深静脉血栓脱落 必要时可给予缓泻剂 4 建立
13、2条以上静脉通道 保证抗凝药物和抗生素的按时输入 注意观察四肢皮肤温度和末梢循环改善情况 留置导尿 准确记录每小时尿量 30ml h 伴低血压 休克者用升压药时最好使用微量泵 以保证剂量的准确性 根据血压情况合理调节升压药的浓度和滴速 警惕急性肺水肿发生 5 抗凝溶栓治疗的护理 药物应现配现用 溶栓过程中 限制患者下床活动 避免碰撞或跌倒 以免栓子松动脱落 再次肺栓塞 口腔护理时 动作要轻柔 仔细观察口腔黏膜 齿龈有无出血征象 指导患者不要用力咳嗽 以免引起咯血 饮食要清淡 软质 易消化 以免粗糙食物损伤消化道黏膜 造成出血 对腹部疼痛 尤其是使用尿激酶进行溶栓治疗时 腹部绞痛患者 要观察脉搏
14、 血压变化 注意有无腹腔内出血发生 指导患者不要挖鼻 不要用坚硬的牙刷及锋利的剃须刀 以免损伤皮肤黏膜 穿刺操作时 力求一次成功 尽量避免不必要的穿刺 穿刺操作后 局部按压至少5分钟以上 减少局部出血机会 避免皮下淤血 用品配备 6 肢体肿胀的护理 70 90 急性肺栓塞的栓子来源于深静脉血栓 特别是下肢深静脉 下肢深静脉血栓 DVT 的护理 1 经双下肢彩超确定有DVT者应卧床1 2周 不宜行下肢主动 被动按摩等一切活动 以免血栓脱落引起肺梗塞 2 伴水肿的患者注意保持皮肤清洁 适当抬高患肢15 20度 可减轻肿胀 也有利于静脉回流 3 严禁冷 热敷 一方面避免烫伤加重组织缺氧 另一方面解除肢体痉挛 7 饮食护理 肺栓塞病人在病情得到一定控制时 需给予肠内营养支持 根据病情给予鼻饲或进食易消化 富含营养的流质饮食 并注意水果 蔬菜 粗纤维的合理膳食搭配 保持大便通畅 防止诱发急性肺栓塞的发生 大便干燥可给予口服通便药物 必要时给予开塞露 8 心理护理 肺栓塞发病急 来势凶猛 故护理人员需持续守护 有时出现意识改变及病情变化 应及时配合医生对症处理 耐心解释和安抚病人 谢谢大家 2015年11月10日
