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1、Slide1 儿童哮喘的诊断和治疗 PRACTALLEAACI AAAAI共识报告河北省儿童医院安淑华 PRACTALL PracticingAllergology ThePRACTALLprogramwassupportedbyanunrestrictededucationalgrantfromMerck undertheauspicesofCharit UniversityofBerlin 2020 6 8 Slide2 理论 哮喘 工业化国家最常见的慢性儿童疾病基于儿童哮喘方面的证据有限自然病史各异触发因素不一年龄特异的病理生理学 表现型近来没有针对儿童哮喘的国际指南 PRACTALLE
2、AACI AAAAI共识报告是第一份由44个国家的儿科专家为儿科临床医生制定的诊断和治疗指南 PRACTALLEAACI AAAAI共识报告 ThePRACTALLprogramwassupportedbyanunrestrictededucationalgrantfromMerck undertheauspicesofCharit UniversityofBerlin 2020 6 8 2岁儿童的哮喘表型 ThePRACTALLprogramwassupportedbyanunrestrictededucationalgrantfromMerck undertheauspicesofChar
3、it UniversityofBerlin PRACTALL共识报告哮喘表型 患儿在发作间期是否完全缓解 是 是 否 感冒是否是最常见的加重因素 否 运动是否是最常见的加重因素 否 患儿是否有临床相关的过敏性致敏 病毒诱发的哮喘 运动诱发的哮喘 过敏原诱发的哮喘 持续性哮喘 是 是 是 否 每种表型均应评价严重程度 表型之间常常有重叠 儿童很可能也存在过敏 不同的病原学 包括刺激性暴露以及尚未证实的过敏原 2020 6 8 3 一 病毒感染与哮喘 PRACTALL共识报告系列 2020 6 8 4 AdaptedfromBacharierLB etal Allergy 2008 63 1 5
4、34 PRACTALL共识报告儿童哮喘的定义 儿童哮喘指反复发作的气道阻塞 以及由触发因素引起的间歇性气道反应增高症状 触发因素包括运动 接触过敏原和病毒感染 2020 6 8 5 Jae Wonetal Allergologyinternational 2006 55 369 372 病毒感染与急性喘息性疾病和哮喘的关系 健康婴儿 喘息性疾病 缓解 哮喘儿童 哮喘加重 鼻病毒 过敏 童年早期感染 麻疹 结核 RSV 2020 6 8 6 儿童 Johnstonetal BMJ1995 成人 Corneetal Lancet2002 检测到的病毒中2 3为鼻病毒 ReviewedinConto
5、li Johnston PapietalClinExpAllergy2005 PRACTALL共识报告病毒诱发哮喘在儿童中的流行病学 其他文献显示 临床和流行病学观察资料显示 多达85 的儿童哮喘急性加重病例和60 的成人病例的哮喘急性加重与病毒感染有关 2020 6 8 7 PRACTALL共识报告病毒诱发哮喘在儿童中的流行病学 与哮喘加重有关的呼吸道病毒类型取决于儿童年龄大部分研究表明 学龄前儿童中RSV最多见副流感病毒和鼻病毒较少见在年长儿童和成人中鼻病毒占全部病毒诱发哮喘加重的比例 50 近期报告强调了儿童哮喘存在异质性 2020 6 8 8 PeterWetal JAllergyCl
6、inImmunol 2004 114 2 239 247 不同年龄喘息患者的病毒检测阳性率 RSV 流感病毒A或B 鼻病毒 其他病毒 96 88 70 68 50 病毒检测阳性的患者比例 2020 6 8 9 普通感冒最常见的呼吸道病毒感染由RV 冠状病毒 RSV 其他病毒引起由下列病毒引起的下呼吸道病毒感染流感病毒A B CPIV腺病毒麻疹病毒水痘带状疱疹病毒宿主年龄不同 报告的病毒流行病学和病毒诱发的哮喘加重谱有所不同 PRACTALL共识报告与儿童病毒诱发哮喘有关的病毒 2020 6 8 10 RakesGPetal AmJRespirCritCareMed 1999 159 785 于
7、急诊就诊的喘息儿童 比较喘息和非喘息 对照 儿童年龄 过敏情况 嗜酸性粒细胞标记物在 2岁的喘息儿童中呼吸道病毒的检出率为82 18 22 RSV最多见 占68 15 22 在 2岁的喘息儿童中呼吸道病毒的检出率为83 40 48 RV最多见 占71 34 48 RVPCR 鼻嗜酸性粒细胞或鼻ECP升高的患者比例为48 23 48 2020 6 8 11 PeterWetal JAllergyClinImmunol 2004 114 2 239 247 喘息导致的月就诊次数呈现季节性高峰 不同年龄儿童有所不同 RSV 鼻病毒 其他病毒 流感病毒A或B 100 94 78 60 60 64 病毒
8、检测阳性的患者比例 2020 6 8 12 JacksonDJ etal AmJRespirCritCareMed 2008Oct1 178 7 667 72 3岁前发生喘息合并鼻病毒 RV 呼吸道合胞病毒 RSV 或同时感染二者的儿童 在6岁时发生哮喘的危险 OR 1 0 OR 2 6 OR 9 8 OR 10 0 P 0 05vs 无 P 0 05vs 仅RSV 喘息病 6岁时的哮喘发生率 3岁前 2020 6 8 13 PRACTALL共识报告病毒感染对呼吸道的影响 NicolaMetal PediatricrespiratoryReviews 2003 184 192 2020 6 8
9、 14 PRACTALL共识报告病理生理学 免疫异常T细胞免疫 T细胞在哮喘的病理生理中起了主要而复杂的作用气道高反应性虽然正常婴儿和幼儿的气道反应性高于年长儿童和成人 但气道高反应性和支气管炎症反应仍被认为是儿童哮喘的标志气道高反应性引起支气管炎症反应 反之亦然 与气道重塑相关 并与哮喘的严重程度相关支气管炎症反应支气管炎症反应涉及上皮水平的改变 炎症细胞的募集以及多种介质的分泌在儿童哮喘中 嗜酸性粒细胞 中性粒细胞和T细胞于上皮内浸润并导致炎症反应 中性粒细胞性炎症反应与两种病毒诱发因素和疾病的加重均相关 嗜酸性粒细胞性炎症反应与哮喘和过敏反应有关 还与症状持续有关 活组织检查 支气管肺泡
10、灌洗液研究和炎症反应的间接评价 例如eNO 均表明 有呼吸道症状和哮喘的幼童存在支气管炎症反应 2020 6 8 15 PRACTALL共识报告病毒诱发哮喘的特殊病理生理学 病毒感染和其他因子的相互作用 病毒感染 过敏和过敏原RV感染在健康个体和哮喘患者中均很常见在哮喘患者中 感染引起的下呼吸道症状更加严重 病程也更长IgE水平升高的儿童哮喘加重的程度重于那些IgE水平低的儿童RSV感染儿童存在过敏的证据 那么其喘息的比率将更高 2020 6 8 16 PRACTALL共识报告内容 哮喘及病毒诱发哮喘的诊断及治疗 哮喘的诊断病毒诱发哮喘的特殊诊断不同表型的治疗方法儿童哮喘的药物治疗儿童哮喘控制
11、的标准孟鲁司特防治病毒感染后喘息的疗效 2020 6 8 17 PRACTALL共识报告不同表型的治疗 2岁的儿童 如果患者同时有鼻炎 LTRA尤其有效 核查依从性 避免过敏原 再次对诊断进行评估 核查依从性 考虑专家会诊 ICS 吸入性糖皮质激素 BDP 二丙酸倍氯米松 LTRA 白三烯受体拮抗剂 LABA 长效 2激动剂 2020 6 8 18 PRACTALL共识报告儿童哮喘的药物治疗 缓解症状药物 缓解症状药物可按需用于快速缓解急性症状控制病情药物 吸入性皮质激素持续性哮喘的一线治疗药物当哮喘未得到充分控制时 应当被作为起始维持治疗药物过敏和肺功能不佳均预测满意的治疗反应如果低剂量未能
12、充分控制病情 确定其原因如果有适应征 应考虑上调ICS剂量或加用LTRA或LABA对于年长儿童 中断治疗后疗效迅速消失对于学龄前儿童 新证据不支持中断治疗后仍有缓解病情的作用 2020 6 8 19 PRACTALL共识报告儿童哮喘的药物治疗 控制病情药物 白三烯受体拮抗剂 LTRA 持续性哮喘的可选一线治疗药物在过敏性哮喘儿童中 证据支持LTRA作为轻度哮喘的起始控制药物低龄 10岁 和尿白三烯水平高均预测满意的治疗反应不能或不愿使用ICS的患者的治疗药物还可作为ICS的添加治疗 不同的 互补的作用机制建议LTRA用于治疗2 5岁儿童病毒诱发哮喘以及降低发作频率年龄低至6个月的儿童亦可获益如
13、果患者同时伴有鼻炎 则尤其有效 2020 6 8 20 PRACTALL共识报告儿童哮喘的药物治疗 控制病情药物 长效 激动剂 LABA 部分控制 未控制哮喘的ICS添加治疗在儿童中的疗效未得到证实在有适应证的情况下 仅限于作为ICS的添加治疗LABA ICS联合治疗可能获准用于4岁或5岁以上儿童 但是LABA或含LABA的联合治疗方案在4岁或5岁以下儿童人群中尚未得到充分研究 2020 6 8 21 PRACTALL共识报告儿童哮喘控制的标准 日间症状 2次 周 1次 日 未发生哮喘引起的活动受限夜间症状为0 1次 月 如 12岁则为0 2次 月 缓解症状 急救药物的使用频率 2次 周肺功能
14、正常 如可测量 过去1年中发作0 1次 摘自Bacharieretal 哮喘控制不佳的相关因素 暴露于吸烟环境 父母对哮喘的社会心理认知不足 如满足下列条件 可认为哮喘得到良好的控制 2020 6 8 22 PRACTALL共识报告孟鲁司特防治病毒感染后喘息 PREVIA研究对象 549例患轻度间歇性哮喘的学龄前儿童 2 5岁 治疗 孟鲁司特或安慰剂治疗1年哮喘发作发生率 Bisgaardetal AJRCCM2005 171 315 2020 6 8 23 PRACTALL共识报告孟鲁司特防治病毒感染后喘息 时间分布 Bisgaardetal AJRCCM2005 171 315 2020
15、6 8 24 PRACTALL PRACTicingALLergology PRACTALL共识报告系列 二 运动诱发儿童哮喘的管理 2020 6 8 25 PRACTALL共识报告内容 运动诱发儿童哮喘的定义和流行病学运动诱发儿童哮喘的决定因素和危险因素儿童喘息模式 哮喘表型哮喘病理生理学 运动诱发儿童哮喘的特殊病理生理学哮喘的诊断 运动诱发儿童哮喘的特殊诊断方法儿童哮喘的药物治疗运动诱发儿童哮喘的特殊管理 2020 6 8 26 PRACTALL共识报告运动诱发哮喘的定义 AretaeustheCappadocian首次记载了运动可以诱发哮喘 如果因为运动 体育活动或者其他工作 呼吸变得困
16、难 则被称为哮喘 儿童较成人更容易恢复 症状表现为胸闷 懒于进行日常工作 跑步或走上坡路时呼吸困难 声音嘶哑 咳嗽 在缓解时 虽然患者可以行走如常 但是仍然有疾病的痕迹 AretaeustheCappadocian 80 138AD 2020 6 8 27 PRACTALL共识报告运动诱发哮喘的定义 常用的名词运动诱发哮喘 EIA 运动诱发支气管痉挛运动诱发支气管收缩 EIB 肺功能定义运动诱发支气管痉挛的阳性反应定义为 第1秒钟用力呼吸容积 FEV1 降低10 15 2020 6 8 28 运动诱发哮喘的症状 2020 6 8 29 PRACTALL共识报告运动诱发儿童哮喘的发生率和流行率 普通人群 运动诱发哮喘 EIA 的发生率是6 13 青少年运动员 EIA发生率估计为12 哮喘人群 EIA占90 过敏性鼻炎患者 EIA占40 儿童的总体EIA发生率 30 90 儿童的EIA发生率高于成人因为儿童较成人进行的体育活动更多 2020 6 8 30 PRACTALL共识报告哮喘表型 运动诱发哮喘 运动诱发哮喘是3 5岁儿童的独特哮喘表型运动诱发哮喘可以是轻度间歇性患者的主要临床表现
