《肠外营养支持的并发症和处理ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肠外营养支持的并发症和处理ppt课件（77页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 肠外营养支持的并发症和处理 2020 6 8 1 肠外营养支持 通过静脉途径 外周 中心 PICC 为患者提供全面 充足的机体所需的各种营养物质 以达到预防或纠正营养不良的目的 增强患者对严重创伤的耐受力 促进康复 主要营养素 脂肪 碳水化合物 氨基酸或蛋白质 微营养素 维生素 微量元素 水和电解质 2020 6 8 2 肠外营养输注形式 单瓶输注 全合一 肠外营养混合液 医院配置 即用型 肠外营养混合液 工业化 2020 6 8 3 第一个关于现代肠外营养的动物试验 口服食物 Oralfood 静脉营养 PN Dudrick Wilmore etal SurgForum1967 2020
2、6 8 4 WilmoreDW DudrickSJ JAMA 1968 203 860 4 第一个接受肠外营养支持的患儿 Firstbaby 先天性腹壁缺损 肠狭窄 2020 6 8 5 蒋朱明教授 1999年 蒋朱明 朱预 曾宪九等 肠外和肠内要素营养联合用于肠瘘 中华外科杂志 1979 1 邹忠寿 黎介寿等 儿科静脉营养 儿外科专辑 1979 2 吴肇汉 吴肇光 静脉营养用于肠瘘 上海医学杂志 1979 2 国内现代肠外营养的实践 2020 6 8 6 图为1994年周绮思母女与英脱利匹特的发明者 三次荣获诺贝尔提名的惠特林教授合影 2020 6 8 7 NicholasE JustinA
3、 JosefE Chapter7 MetabolisminSurgicalPatients SabistonTextbookofSurgery 17th 2004Elsevier 二十世纪外科学的重要成就 营养支持 抗生素的发展 重症监护 麻醉技术的进步 器官移植 2020 6 8 8 营养支持目的变迁 过去 维持手术患者的氮平衡 保持患者的瘦肉体 现在 维护脏器 组织和免疫功能 促进脏器组织的修复 目标 改善临床结局 死亡率 并发症 住院日 2020 6 8 9 现今营养支持的目的补充性营养支持原有营养不良 或丢失量过大维护性营养支持病情危重消耗大 或不能进食时间较长 5d 治疗性营养支持药
4、理性营养素起到治疗性作用 摘自黎介寿院士在 中国临床营养高峰论坛 2009 北京 讲座 2020 6 8 10 IMS数据库资料 按全国药品PNEN用药推算的总量 6天量为一例 营养支持在中国迅速发展 2000年 临床应用量迅速增 2005年大约1600000患者接受PN PN EN10 1 160000患者接受EN 2007年大约2400000患者接受PN PN EN8 1 300000患者接受EN 2020 6 8 11 肠外营养的并发症 置管并发症 留置中心静脉导管过程中导致的各种 并发症 如气胸 血胸 动脉损伤 空气栓塞 心率不齐等 输注路径相关并发症 包括感染 血栓性静脉炎 导管断裂
5、和闭塞等 代谢性并发症 急性并发症和慢性并发症 2020 6 8 12 肠外营养置管并发症 2020 6 8 13 中心静脉导管 PICC 2020 6 8 14 中心静脉置管并发症 血胸和气胸 纵隔损伤 积液 血肿 血肿 空气栓塞 动脉和静脉损伤 位置异常 颈内 对侧 神经损伤 臂丛神经 心率失常 胸导管损伤 左侧易见 恰当处理 紧急处理 2020 6 8 15 急重症 大手术 短期留 PICC与CVC的比较 PICCCVC 外周穿刺颈内 锁骨下穿刺 穿刺危险小盲穿 穿刺成功率高穿刺并发症危险外周留置躯干部位留置感染率低 26 留置时间长 数月至1短期留置年 长期静脉输液置 2020 6 8
6、 16 肠外营养输注途径相关并发症 2020 6 8 17 感染 最常见的中心静脉输注路径并发症 血栓性静脉炎 最常见的周围静脉输注 导管问题 闭塞 断裂或渗漏 输注路径相关并发症 2020 6 8 18 导管感染并发症 1 3 穿刺点局部感染 细菌沿导管入血 营养液污染 细菌易位 2020 6 8 19 导管入口感染 导管入口感染在入口2cm范围内清楚可见分泌物 脓液或炎症现象 红斑 压痛和硬化 处理 局部换药 消炎液清洗 应用抗生素 导管感染并发症 2020 6 8 20 输注路径感染 导管所处静脉路径可见炎症征象 处理 局部换药 周围和中心静脉血培养 如感染范围局限 等待血培养结果再处理
7、 如为短期置管可拔除导管 改用周围 24h抗生素全身治疗后在其他部位再置管 导管感染并发症 2020 6 8 21 导管感染并发症 2020 6 8 22 电镜扫描图显示大量葡萄球菌粘附 在PUR导管 外表面 导管经过48小时 的葡萄球菌培养粘液培 育 2020 6 8 23 导管败血症 严重 威胁生命 临床表现 发热38 39 但需排除其他感染源 痰 尿或伤 口分泌液培养 白细胞计数升高 周围 中心静脉血和管尖阳性细菌培养结果一致 导管感染并发症 2020 6 8 24 感染控制后可回复PN 首选周围静脉 导管感染并发症导管败血症处理 暂时停PN拔除导管或重新置管广谱抗生素治疗定期进行血培养
8、 2020 6 8 25 CVC和PICC的感染率比较 2020 6 8 26 症状加重 拔除导管 血栓性静脉炎 PICC常见 临床表现 局部不适 压痛 红斑 线 等 处理 制动 监测臂围外用药物 喜疗妥等物理治疗非甾体消炎药 芬必得等暂时停止或缓慢输注PN 2020 6 8 27 导管扭曲 静脉腔内纤维蛋白堵塞 脂肪淤积 PN 14天 纤维蛋白堵塞 血液渗出 进入管路 PN 7 14天 不明原因地闭塞 导管闭塞 2020 6 8 28 胸部X线检查 了解导管位置 10ml注射器进行肝素盐水 10U ml 冲管 疑闭塞由脂肪淤积所致 可用70 酒精4ml冲管 疑闭塞由纤维蛋白引起 初次通管6h
9、后用尿激酶封管 成人 1ml中含5000IU 小儿 NS稀释至2 3ml 拔出导管 另置新管 导管闭塞的处理 2020 6 8 29 检查导管末端位置 2020 6 8 30 断裂原因 灌注用力过度或导管质量缺陷引起 处理 立即用钳阻断断裂的近心端以免发生空气栓塞和感染 拔出导管 介入或手术 渗漏 由于导管移位营养液渗漏血管外组织所致 处理 热敷或物理治疗 导管断裂和渗漏 2020 6 8 31 肠外营养代谢并发症 2020 6 8 32 急性并发症 水电解质紊乱 K Na 瘀胆和肝功能损害 肠屏障功能损害 肾前性氮质血症 肠外营养代谢并发症 Cl Ca P等 高血糖 低血糖 高脂血症和脂肪超
10、载综 合症 慢性并发症 机制复杂 处理困难 代谢性骨病 再喂养综合症 2020 6 8 33 低血糖 90mg dl 严重 50mg dl 血糖浓度不稳定 PN将葡萄糖直接输入循环系统 不同于胃肠道内葡萄糖那样直接刺激机体引起胰腺胰岛素的分泌 机体对PN刺激引起的胰岛素分泌具有滞后性和强度降低现象 导致血糖时高时低 难以调控其他原因突然停止PN胰岛素用量过大 PVC袋对胰岛素可能有吸附作用 2020 6 8 34 低血糖的危害 临床表现 心率过快 面色苍白 四肢湿冷 震颤 乏力 烦躁不安 甚至神志模糊 严重者呈休克症状 危害 低血糖休克有损中枢神经系统 病情进展迅速 若抢救不及时 往往会致死
11、2020 6 8 35 加强临床护理和观察 低血糖的处理控制营养液的胰岛素剂量严密监测血糖 6 1 8 4mmol L 控制输注速度 100 150ml h 12h d 胰岛素与营养液充分混匀定时轻轻振荡袋壁避免突然中断PN输注 2020 6 8 36 高血糖 150mg dl 严重 300mg dl 葡萄糖过量输入超过机体代谢能力 4 5mg kg min 内源性胰岛素分泌不足 糖尿病 外源性胰岛素补充不够机体出现胰岛素阻抗高危人群 糖尿病 胰腺炎 胰腺手术 全身 感染 肝病及使用皮质激素等 2020 6 8 37 引起血糖升高的因素 合并糖尿病 糖尿病的发生率全球约2 8 中国3 2 糖耐
12、量异常者全球约7 5 中国超过4000万 老年人 60 美国20 中国6 77 2020 6 8 38 胰岛素拮抗 创伤 手术 感染 下丘脑 垂体 肾上腺皮质交感 肾上腺髓质糖皮质激素儿茶酚胺促蛋白分解促糖异生胰岛素分泌胰高血糖素生长激素葡萄糖利用糖原分解脂肪分解应激性高血糖血浆中脂肪酸应激性糖尿及酮体能量需求增加10 20 组织修复再生缓慢 机体能量消耗 营养物质消耗 营养不良 营养不足 2020 6 8 39 胰岛素敏感性 Thorelletal CurrOpinClinNutrMetabCare1999 外科术后胰岛素敏感性下降100806040200 2Op02468101214161
13、820术后天数 2020 6 8 40 CelyCM etal Chest 2004 126 879 887 无HbAlc异常创伤后患者的血糖水 平 ICU 516例 ICU患者 96 有高血糖 2020 6 8 41 有HbAlc异常创伤后患者的血糖水 平 ICU 516例 Laird etal JTrauma2004 56 5 1058 1062 2020 6 8 42 高血糖对创伤后患者临床结局的影响死亡率增加2 2倍感染率增加3倍机械通气时间延长住院时间延长住ICU时间延长 Laird etal JTrauma 2006 59 80 2020 6 8 43 高血糖的后果围手术期并发症发
14、生率增加 感染 中风急性心梗后心血管事件发生率上升加重中风患者脑损害加重颅脑损伤患者的神经功能损害Neurosurgery 2006 58 1066Stroke 2006 37 708 Stroke 2006 37 8Circulation 2006 113 e795 2020 6 8 44 VandenBerghe报告 108 0 强化胰岛素治疗 死亡风险减少32 95 可信区间 2 55 P 0 0450p 0 04研究组 目标血糖4 4 6 1mM 血糖 白细胞功能下降 感染 死亡率 spelling VandenBerghe etal N Engl J Med 2001 345 136
15、1 2020 6 8 45 高血糖的临床表现 初期为倦怠 升至22 2 33 6mmol L或更高时 可致高渗性利尿 1000ml h 脱水 电解质紊乱 中枢神经系统功能受损 高渗性非酮性高血糖性昏迷 死亡率高达40 50 2020 6 8 46 一般处理 皮下注射胰岛素或增加静脉用量 高渗性非酮性高血糖性昏迷紧急处理 停输含糖溶液 输低渗或等渗氯化钠 内加胰岛素防治急性脑水肿 高血糖的处理 2020 6 8 47 高脂血症 甘油三酯 原因 处理 脂肪乳输入过快或过多控制脂肪乳用量1 1 5g kg剂保护肝脏功能肝功能损害应用肉毒碱脂肪廓清能力受损定期监测血脂 CSPEN指南推荐 TG 3 5
16、mmol L 应减少脂肪乳用量 TG 4 5mmol L 应避免使用脂肪乳 2020 6 8 48 脂肪超载综合症 临床表现 发热 急性消化道溃疡 血小板减少 溶血 肝脾肿大等症状时 处理 立即停止输脂肪乳剂 检查血脂水平 2020 6 8 49 肾前性氮质血症原因 PN处方中非蛋白热卡供给不足氨基酸脱氨基燃烧供能 Bun 脱水状态加重恶性循环处理 PN处方合适的氮热比可有效预防监测体重 水平衡 血清尿素氮 CSPEN指南推荐 PN处方中氮热比1 100 150 2020 6 8 50 低磷血症 1mg dL 临床表现 感觉异常 肌肉无力 惊厥 昏迷等 预防 补充7 15mmol 天 2020 6 8 51 其他如血浆白蛋白低 淤胆和肝胆功能异常发生率在8 6 84 病因 长期禁食给予PN 2周 营养液成分不当感染回肠疾病早产及低出生体重 2020 6 8 52 瘀胆 临床表现 尿胆红素增高 尿色轻度加深 灰白色粪便 黄疸和皮肤瘙痒病理学特征 光镜下示胆小管阻塞 增生 胆栓形成 肝细胞内出现色素颗粒 胆管纤维化 生化检查 血清胆汁酸 BAs 胆红素 AKP GT 5 核苷酸酶及亮氨酸氨
