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1、肠外肠内营养临床研究的选题和研究设计方法 二零一二年五月二十五日 2020 6 8 1 二十世纪医学的重要成就 抗生素的发展麻醉技术进步器官移植重症监护营养支持 FromSabistonTextbookofSurgery 2001年 第16版 Dudrick Wilmore etal SurgForum1967 2 当前营养支持的功能 补充性营养支持原有营养不良 或丢失量过大维护性营养支持病情危重消耗大 或不能进食时间较长 5d 治疗性营养支持药理性营养素起到治疗性作用 黎介寿 临床营养的发展趋势 肠外肠内营养杂志 2010 17 1 2020 6 8 3 肠外肠内营养研究的分类 基础研究 揭
2、示生命现象的本质和机理 属于对新知识 新理论的探索性 创新性研究 其结果常常上升为普遍的原则 理论和定律 应用基础研究 针对某一实际问题的研究 对科学技术知识有所创新或能阐明某一现象的发生机制 形成解决这一实际问题的新技术 新方法 临床研究 运用基础研究和应用研究成果及实验的知识 为了推广新型药品而开展的研究 2020 6 8 4 医学论文的类型 2020 6 8 5 临床营养研究论文发表的基本要素 准确了解业界动态合理规划研究方向科学设计研究方法完整收集研究数据严谨运用统计软件科学分析研究结果结合文献展开讨论把握期刊方向投稿 2020 6 8 6 当前肠外肠内营养的实践 遵循 先筛查后应用
3、的原则坚持 肠内营养优先 的理念倡导 肠外联合肠内营养 的方法重视 发挥药理营养素 的作用密切监测 减少并发症 2020 6 8 7 IMS数据库资料 按全国药品PNEN用药推算的总量 6天量为一例 营养支持在中国迅速发展 万人次 万人次 2020 6 8 8 合理营养支持改善重度营养不良患者的临床结局 促进伤口愈合减少并发症不增加感染降低病死率缩短住院时间节省医疗费用 9 任意使用PN增加感染并发症1991 RCT 对象 腹部和普胸手术患者StudyGroup TPN Control 5 GNS 10 20 0 14 1 6 4 395patientsenrolledstudy relati
4、verisk 2 20 95 confidenceinterval 1 19to4 05 P 0 01 p 0 01 InfectiouscomplicationsinPNgroup Infectiouscomplicationsincontrolgroup TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperationStudyGroup Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients N Engl J Med 1991 325 525 2020 6 8 10 肠外营养相对有益 PN可
5、以减少重度营养不良患者的术后并发症 不增加感染率 PN可能增加轻度或没有营养不良患者的感染并发症发生率 可能增加医疗费用 营养药费 感染相关费用等 TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperativeStudyGroup1Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients NEnglJMed 1991 325 8 525 532 KoretzRL LipmanTO KleinS AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition Gastroentero
6、logy 2001 121 5 970 1001 KleinS KinneyJ JeejeebhoyK etal Nutritionsupportinclinicalpractice reviewofpublisheddataandrecommendationsforfutureresearchdirection JPEN 1997 21 2 133 156 对象 重度营养不良 不足 患者 2020 6 8 11 营养状态评价结果决定营养支持 MNA MNA SFNRS2002MUSTSGAPG SGA MNA 开发于1990年对65岁以上老人有效简单 可靠 快速 无害在各医疗机构中均有效有超
7、过400篇出版文章支持 MNA SF基于原始的MNA 只需填写6个项目快速 方便 有效对老年急诊病人有效 Guigozetal Nutr Rev 1996 54 S59 65VellasBetal JAmGeriatrSoc2000 48 1300 1309cRubensteinLZetal JGerontol2001 56 M366 M372 12 2020 6 8 简易营养状态评估MNA SF 过去三月内食物摄入与食欲是否减少 过去三月内体重下降情况3 活动能力4 过去三月内是否有急性疾病或重大压力 精神心理问题 痴呆或抑郁 6 体质指数 BMI kg m2 无法测得BMI时 可用小腿围替
8、 RubensteinLZetal JGerontol2001 56 M366 M372 12 14分 正常营养状况8 11分 有营养不良风险 7分 营养不良 www mna 2020 6 8 13 营养风险筛查评分系统 NRS2002 年龄因素评分 大于70岁加1分NRS评分 3 存在营养风险 有营养支持适应证 2020 6 8 14 NRS2002的核心指标来自欧洲的128RCT 当NRS 3时 应用营养支持使患者受益的比例大于无益的比例灰色 营养支持使患者受益黑色 营养支持无益结论 NRS评分 3有营养风险 有营养支持适应证 KondrupJ etal Nutritionalrisksc
9、reening NRS2002 anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrialsClinicalNutrition 2003 22 3 321 336 2020 6 8 15 NRS2002是唯一与临床结局相关的筛查工具 营养受损评分有明确量化指标 疾病严重程度结合到近期接受治疗的创伤程度 简单 易行 准确 方便尤其适合临床医师使用 CSPEN推荐对住院患者进行NRS 2020 6 8 16 国家基本医疗保险目录 2009年版 29 2020 6 8 17 坚持 肠内营养优先 的理念 2020 6 8 18 肠内营养的临床优势 降低肝功
10、能损害 预防胆汁淤积 符合消化生理 有利于内脏蛋白质合成和代谢调节 对循环干扰较少改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性 防止肠道细菌易位的发生操作方便 临床管理便利 同时费用也较低 2020 6 8 19 EN与PN的比较研究 Moore等的研究结果 EN能够增加肝脏蛋白 降低感染率 17 和37 Lewis等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率 缩短住院时间 Bozzetti发现肠内营养能够降低并发症的发生率 缩短并发症发生时间 感染和非感染并发症危险性分别降低40 8 和26 6 蒋朱明等120例的RCT结果EN在肝功能 肠粘膜通透性 血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于PN我们
11、在老年腹部手术后患者的研究 EN优化肠粘膜通透性和氮平衡 节省费用和缩短住院时间 蒋朱明 曹金铎 蔡东联等 肠内或肠外营养对术后患者肝功能 肠通透性 血谷氨酰胺的影响及费用比较 中国临床营养杂志 2002 10 1 朱明炜 韦军民 蒋朱明等 肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响 中华老年医学杂志 2002 21 1 34 36LewisSJ EggerM SylvesterPA etal Earlyenteralfeedingversus nilbymouth aftergastrointestinalsurgery systemicreviewandmeta analysis
12、ofcontrolledtrials J BMJ 2001 323 1 BozzettiF BragaM GianottiL etal Postoperativeenteralversusparenteralnutritioninmalnourishedpatientswithgastrointestinalcancer arandomisedmulticentretrial J Lancet 2001 358 1487 2020 6 8 20 外科危重症患者从早期EN获益 荟萃分析Marik等 早期EN组感染的发生明显低于延迟EN组 平均ICU住院时间缩短2 2dHeyland等 早期EN组
13、感染性并发症发生率及病死率均显著下降 ICU住院时间与总住院时间差异无统计学意义 VasKen等 机械通气 多中心大样本 4049例 RCT 早期EN组ICU病死率还是住院病死率方面均明显低于延迟EN组 1811 vs2114 P 0101 2817 vs3315 P 01001 28d病死率 APACHE 25EN组优势更为明显 MarikPE Earlyenteralnutritioninacutelyillpatients asystematicreview CritCareMed 2001 29 12 HeylandDK etal Canadianclinicalpracticegui
14、delinesfornutritionsupportinmechanicallyventilated criticallyilladultpatients JPEN 2003 27 5 VasKenEffectsofearlyenteralfeedingontheoutcomeofcriticallyillmechanicallyventilatedmedicalpatients Chest 2006 2020 6 8 21 80 20 20 80 70年代 美国EN与PN的应用比例的变迁 90年代 10 90 2000年 2020 6 8 22 倡导联合营养支持的方法 2020 6 8 23
15、 完全EN临床上存在的现实问题 EN实施中遇到的问题 口服全量困难 需要管饲 很多患者不愿接受置管 胃肠道不适症状 如较为严重腹胀发生率超过50 危重症应激状态下代谢紊乱和胃肠道功能异常没有PN依从性好文献 30 的能量需求由EN提供 可满足对维护肠屏障功能的要求 指南 EN 60 的热量需要时 联合PN 2020 6 8 24 危重症患者的肠内营养应用 2007年全球208个ICU2946例 机械通气 周华等 我国危重症病人营养支持现状调查分析 肠外与肠内营养 2009 16 5 259 2008年国内15个省市 26个ICU443例 2020 6 8 25 联合营养支持有益于危重症患者 P
16、N EN增加了感染风险 OR1 66 95 CI1 09 2 51 P 0 02 病死率下降 OR0 51 95 CI0 27 0 97 P 0 04 结论 PN EN互补作用 维持黏膜屏障功能 弥补能量供给不足 避免长期喂养不足带来的营养不良及感染的风险 SimpsonF ParenteralVS enteralnutritioninthecriticallyillpatient ameta analysisoftrialsusingtheintentiontotreatprinciple IntensiveCareMed 2005 31 1 12 23 黎介寿院士 应用全营养支持 首选肠内营养 必要时肠内与肠外营养联合应用 2020 6 8 26 联合营养支持优化结直肠癌手术患者临床结局 优化营养支持 住院后先进行营养风险筛查 评分 3分制定营养支持计划 术前3d完全口服肠内营养素作进行肠道准备术后肠外联合肠内营养支持 唐大年 朱明炜等 有营养风险患者术后肠内 肠外营养支持模式与不经筛查术后全部应用肠外营养对结直肠癌患者结局的影响 中华临床营养杂志 2011 19 6 355 35
