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1、妇产科病史和体格检查 1 妇产科病史 一 病史采集方法 二 病史内容 2 一 病史采集方法 采集病史时 态度和蔼 语言亲切 耐心细致地询问病情 必要时加以启发 但应避免暗示和主观臆测 对危重患者应一边了解病情 一边进行急救处理 以免贻误治疗 对不能亲自口述的患者 可向最了解其病情的家属或亲友询问 注意病人隐私 3 二 病史内容 1 一般项目患者姓名 性别 年龄 籍贯 职业和工种 民族 住址 入院日期 病史记录日期 病史陈述者 可靠程度 若非患者陈述 应注明陈述者与患者的关系 4 2 主诉是指促使患者就诊的主要症状 或体征 及持续时间 力求简要 不超过20字 妇产科疾病常见症状主要为阴道出血 白
2、带增多 闭经 下腹痛 下腹部包块以及不孕等 按主要症状发生的时间次序书写 如停经 天阴道出血 天 伴下腹痛 天 孕 周 下腹痛 天 5 3 现病史 产科末次月经 停经 天尿HCG阳性 周早孕反应 孕早期有无阴道流血 发热和腹痛 月自觉胎动至今 定期产检 发现 异常 经过 处理 现在治愈 天出现下腹阵痛 持续多久 间歇多久 伴见红 有无阴道出血及流水 6 3 现病史 妇科根据主诉 以主要症状为核心 按时间先后描述其发生 发展和治疗的全部过程 询问发病诱因 起病缓急 主要症状的部位和性质 持续时间 病情的发展与演变 是持续性或间歇性 是进行性加剧或逐渐缓解 有无伴随症状 有鉴别意义的阴性症状 发病
3、后的诊断及治疗经过 治疗效果及副反应等 此外 询问并予记录患者的精神 食欲 睡眠 大小便及体重变化等情况 7 4 既往史以往健康情况 曾患何种疾病 重点询问与此次发病有关的疾病 可按全身各系统依次询问 如心脏病 肝炎 肾炎 结核等 有无手术史及手术情况 有无过敏史 并注明对何种药物过敏 8 5 月经史包括初潮年龄 月经周期及经期时间 如14岁初潮 每28 30日来一次月经 每次持续5日 可简写为145 28 30 询问末次月经 LMP 的日期 经量多少 有无经期腹痛及程度 若末次月经不同于以往正常月经时 应追问再前次月经日期 PMP 对绝经患者应询问绝经后有无异常出血 异常排液或其他不适 平常
4、白带量 色和有无异味 9 6 婚育史询问结婚年龄 是否近亲结婚 对方健康状况 有无性传播疾病 STD 史及双方同居情况等 用孕3产1或G3P1表示 询问分娩方式 有无难产 婴儿出生情况 产后有无大量出血或感染史 自然流产或人工流产情况 曾否刮宫等 采用何种避孕措施等 10 7 个人史出生地和曾居留地区 职业和工种 有无烟 酒等嗜好等 11 8 家族史了解父母 兄弟 姊妹及子女健康状况 家族成员中有无遗传性疾病 如血友病 白化病等 可能与遗传有关的疾病 如糖尿病 高血压 肿瘤 双胎等 以及传染病 如结核 肝炎等 12 体格检查 全身检查专科检查 13 全身检查 测量血压 体温 脉搏 呼吸 产科测
5、量体重和身高 检查发育状况 患者的神志 精神状态 面容 体态 第二性征 毛发分布 皮肤 淋巴结 特别是左锁骨上和腹股沟淋巴结 头部器官 甲状腺 乳房发育及有无包块或分泌物 检查心脏 肺 肝 脾 脊柱及四肢等情况 14 腹部检查 腹部视 触 扣 听 观察腹部形状 有无隆起或呈蛙状腹 腹壁有无瘢痕 静脉曲张等 扪诊腹壁柔软及紧张状态 有无压痛 反跳痛或肌紧张 能否扪到包块 有包块时应描述包块的部位 大小 形状 质地 活动度 表面是否光滑以及有无压痛等 触摸肝 脾有无增大 叩诊有无移动性浊音 肾区有无扣痛 15 专科检查 基本要求关心体贴被检查者 态度严肃 语言亲切 检查仔细 动作轻柔 检查前嘱患者
6、解净小便 若疑有尿潴留时应导尿排空膀胱 避免于经期作盆腔检查 若遇异常出血必须检查时 应消毒外阴 并使用无菌手套及器械 以防感染 常取膀胱截石位 每检查一人 应更换置于臀部下面的垫单或纸单 以防交叉感染 对未曾有过性生活者一般不作双合诊及阴道窥器检查 应行肛腹诊 男医师进行检查时 应有其他医护人员在场 以减轻患者紧张心理和避免发生不必要的误会 16 妇科检查方法及步骤 外阴部检查阴道窥器检查双合诊三合诊 17 外阴检查 外阴 发育情况 阴毛多少及分布 婚产式 未婚 已婚或经产式 皮肤及粘膜的色泽 弹性 有无疖肿湿疣或赘生物等 18 阴窥检查 19 二合诊三合诊 20 记录外阴 发育情况 阴毛多
7、少及分布 婚产式 未婚 已婚或经产式 皮肤及粘膜的色泽 弹性 有无疖肿湿疣或赘生物等 如有异常发现时应详加描述 阴道 是否通畅 粘膜有无充血 出血及赘生物 分泌物量 色 性状以及有无臭味 有无出血 阴道前后壁有无膨出等 宫颈 大小 软硬度 有无糜烂及其程度 有无裂伤 息肉 腺囊肿及肿物 有无接触性出血及举痛 子宫 位置 大小 软硬度 活动度及有无压痛等 附件 有无块物 增厚或压痛 若扪及块物 记录其位置 大小 硬度 表面光滑与否 活动度 与子宫及盆壁的关系 有无压痛等 左右两侧情况分别记录 21 妇科检查 妇检 外阴 阴道 宫颈 宫体 附件 检查结果边做边口述出来 拿窥器放入阴道口是要倾斜15
8、 为了避开前庭的尿道口 窥器的两个螺丝要知道怎样调节 放窥器时候如果要取白带检查不能用石蜡油润滑附件一般先查正常那侧 再查异常那侧 检查前后垫巾和物品的处理 22 产科检查方法及步骤 四步手法 了解胎方位 检查宫底高度 腹围及胎心 骨盆外测量 粗略了解骨盆情况 23 四步触诊法 24 宫高 腹围检查 注意都要过脐部 宫高测量要两头都贴着皮肤 25 26 骨盆测量 骨盆外测量髂棘间径髂嵴间径骶耻外径坐骨结节间径或称出口横径耻骨弓角度 27 髂棘间径Interspinaldiameter IS 孕妇取伸腿仰卧位 两髂前上棘外缘的距离 正常值为23 26cm 28 髂嵴间径Intercristald
9、iameter IC 孕妇取伸腿仰卧位 测量两髂嵴外缘最宽的距离 正常值为25 28cm 29 骶耻外径Externalconjugate EC 第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离 正常值为18 2Ocm 30 坐骨结节间径或称出口横径Transverseoutlet 两坐骨结节内侧缘的距离 正常值为8 5 9 5cm 31 耻骨弓角度Angleofpubicarch 正常值为90度 小于80度为不正常 此角度反映骨盆出口横径的宽度 32 病例分析 诊断 30分 及诊断依据 30分 鉴别诊断 20分 只需要写病名 不需要具体支持点不支持点治疗原则 20分 手术 抗炎治疗等 然后再写具体术式
10、 33 诊断 写疾病名称 分期写后面 产科一定有妊娠诊断 诊断依据 1 一般情况 女性患者 多少岁 育龄妇女 绝经2 主诉3 生命体征及大体体检情况 血压 脉搏 腹胀 下腹压痛反跳痛 包块4 专科体检情况5 辅助检查 超声 血常规等等 34 治疗原则 术前准备 择期手术 术式 术前不知道类型 送冰冻切片 病理检查 然后根据结果采取相应术式 35 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考 实际情况实际分析 36 主要经营 课件设计 文档制作 网络软件设计 图文设计制作 发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户 做到让客户满意 致力于数据挖掘 合同简历 论文写作 PPT设计 计划书 策划案 学习课件 各类模板等方方面面 打造全网一站式需求 37 感谢您的观看和下载 Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield 38
